新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南

新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南【概述】新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌(cryptococcusneofor感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊。疫缺陷综合征(AI、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。【临床表现】本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占1％，进展缓慢。3～6岁多见，男性较多，鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍，免疫功能低下或缺陷患者多见，％～1％的AI者可发生隐球菌性脑膜炎。几乎所有的患者均有肺部感染轻微易被忽略。本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征如颈强直及Ker可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进行性加重，大多数患者可出现颅内压增高、视乳头水肿和小脑和畏光等。约1％的患者无脑膜炎症状、体征。新型隐球菌感染也可引起遍及全脑的隐球菌结节，可大至肉眼见到，小至显微镜下方可查见，炎性反应较轻。隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩，较大的隐球菌结节可出现颅内占位病变症状，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。本病通常呈进行性加重，平均病程为个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。本病预后不良，无合并症的新型隐球菌性脑膜炎病死率为4％未经抗真菌治疗的患者病死率高达8％，但极个别患者也可自愈。【诊断要点】一诊断识障碍、痫性发作、颅神经损害和局灶性神经体征等；CSF脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。(二辅助检查1．脑脊液检查脑脊液压力增高(>200mr胞增高(10×106～500×106／L，蛋白增高和糖含量降低。．脑脊液隐球菌检查脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀’后沉渣涂片作印度墨汁染色，隐球菌检出率可达3％～50％。Sabo基培养或动物接种发现隐球菌也具有确诊价值。．影像学检查头颅C或M查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较特征的是见到扩张的VirhRo凝胶状假性囊肿和脉络丛肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球菌性肉芽肿的表现。2％～5096的隐球菌性脑膜炎患者头颅C可无任何变化。【治疗方案及原则】(一抗真菌治疗1．单独两性霉素B(amphotn性霉素目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。两性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药、或经Onl作侧脑室或鞘内注射使病情恶化成人开始用药一般每天静脉给～75mg／k，逐渐增加至每日．～．5k，按患者寒战、发时，因其半衰期较长该药可改为隔日次。其间应按临床反肌酐升高至2μmL5d应减量或停药，直至肝功能改善。治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量大小重要，前者是治疗成败的决定因素。治疗中枢神经系统感染，成人用药总剂量至少～3。两性霉素的毒副作用较多。该药不良反应多且严重，最常见的是肾脏毒性、低血钾和血栓形成性静脉炎头痛、呕吐、血压下降、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、血尿素氮水平增高、白细胞或血小板减少等。阿司匹林、抗组胺药物，输血和暂减低给药剂量，是控制副作用的有效手段。．合并用药两性霉素B3(kg开始，逐渐增量，总剂量～3口服－氟胞嘧啶[100／(kg)]察要依赖C改变，合并治疗～周，当C转变为正常后，可改为氟康唑(fluco治疗，ole4800mg／d[1／(kg，口)或静滴，疗程为～个月。若同时服用苯妥英钠，应检测肝功。二手术治疗脑和脊髓肉芽肿压迫脑室系统导致梗阻性脑积水和颅内压增高，药物治疗常难奏效，可行骨片减压术，脑积水者可行侧脑室穿刺引流术或侧脑室分流减压术。三对症及全身支持疗法颅内压增高者可用脱水