不孕症诊治的临床路径课件

205-4不孕症诊治的

临床路径林芸主任医师、博士专家简介：历任三届中华医学会广东省妇产科分会妇科内分泌学组委员，主持并完成广东省科技厅等省局级课题四项，擅长治疗不孕症、多囊卵巢综合症、子宫内膜异位症、流产、月经病、围绝经期综合症和性发育异常等妇科内分泌疾病。广东省人民医院生殖中心2015-4林芸翔实的病史合适的检查正确的诊断恰当的治疗规范的诊疗2015-4林芸不孕症(infertility)未避孕、性生活正常（每周2次、阴道内射精）

一年未受孕者一年为87.7%（初孕率）两年为94.6%(1989)2015-4林芸不孕症的定义不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施正常频率性生活超过12个月而不能获得临床妊娠者的生殖系统疾病女性不孕症

男性不育症人工辅助生殖技术国际监督委员会（ICMART）与世界卫生组织（WHO）修正ART术语词汇表20082015-4林芸不孕的分类原发性不孕继发性不孕绝对不孕相对不孕2015-4林芸发病率

广东人口10430万人（育龄人口三分之一）不孕率7.0%～24.1%（平均14.7%）约240万对不孕夫妇

世界卫生组织预测:不孕症是本世纪仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病

2015-4林芸不孕与年龄

年龄不孕率（%）

20-247.025-298.930-3414.635-3928.740-4433.0

＞4587

年龄与不孕

不孕的发生率随年龄增长而明显上升

2015-4林芸不孕女性年龄分布

2015-4林芸不孕症的概况女方因素约占40%男方因素约占30-40%男女双方因素约占20%不明原因约占5-10%2015-4林芸不孕症的病因男性因素排卵障碍盆腔因素免疫因素1234不明原因不孕

52015-4林芸排卵障碍先天性性腺发育不良卵巢早衰多囊卵巢综合征黄体功能不足1234黄素化卵泡不破裂综合征52015-4林芸盆腔因素生殖道畸型慢性炎症所致的输卵管不通畅子宫内膜异位症生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变12342015-4林芸免疫因素

精浆抗精子抗体（MAR)阳性(>50%)

混合抗球蛋白反应

宫颈粘液、精子接触试验阳性2015-4林芸不明原因不孕

当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常：排卵正常、腹腔镜诊断排除盆腔不孕、丈夫精液正常而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症。

目前还没有一个真正足够确定诊断的标准。2015-4林芸男性因素详细的病史123完整的体检精液分析2015-4林芸不孕症筛查临床路径（一）男方精液检查精液分析精子形态分析

2015-4林芸精液检查的注意事项禁欲2～7天隔7天以上做第二次检查用广口、干净、消毒容器手淫取精，不宜用避孕套和中断性交写好标记全份精液送检在1小时内送检（20～40℃环境）2015-4林芸WHO精液参考值变化情况pH体积(ml)浓度(106/ml)活动率(%)存活率(%)正常形态(%)第四版（1999）>7.2>2>20a>25a+b>50>50>15第五版（2010）>7.2>1.5>15(总数>39)PR>32PR+NP>40>58>42015-4林芸精浆生化项目临床意义应用无精、少精、弱精、精液量少、前列腺炎前列腺生化指标锌>20

、柠檬酸、酸性磷酸酶附睾生化指标中性α-葡萄糖苷酶>20

、肉毒碱精囊腺生化指标：果糖>132015-4林芸男性免疫因素

精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体，称抗精子抗体。使精子发生自身凝集。精浆抗精子抗体（MAR)：

混合抗球蛋白反应2015-4林芸WHO2010年的手册精液检查的九种分类1、包被抗体的精子2、正常精液3、正常精子参数，但有凝集、精浆异常、WBC增加4、畸形精子症5、弱精子症6、少精子症7、隐匿性精子症8、无精子症9、无精液症2015-4林芸精液分析异常精子密度<15million/mL（少精症）前向运动率（a+b)<32%（弱精症）正常形态<4%normal（畸精症）DatafromWHO,2010

2015-4林芸男性精液评估初步评估方法：

精液量×精子密度×前向运动率/2>5

million/mLIUI<5million/MlIVF

<2million/MlICSI准确评估方法：精液预处理

2015-4林芸男性不育诊疗流程

了解生育有关的病史，尽可能找出病因了解男性生殖系统解剖（是否有先天性异常）了解性功能（排除性功能障碍）检查精液质量（精子总数、活动率、存活率、形态学、精浆生化）检测精子功能（特殊检查）生殖内分泌（FSH、LH、PRL、T、E2包括甲状腺、肾上腺等）其他（遗传、生殖道感染等）

2015-4林芸女性不孕的检查步骤与诊断辅助检查病史收集体格检查诊断12342015-4林芸不孕症筛查临床路径（二）询问病史：与不孕有关的病史、月经史、孕产史、既往史。妇科检查：检查第二性征及内外生殖器子宫大小、位置、质地和活动度子宫骶骨韧带触痛和结节附件增厚和牵拉痛2015-4林芸病史收集3婚姻史1生育史2月经史3过去史4个人史5家族史6精神因素72015-4林芸结婚年龄健康状况两地分居否性生活异常器质性病变婚姻史2015-4林芸妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史避孕措施及使用时间宫腔操作史及盆腔炎史要着重了解宫腔和输卵管情况生育史

2015-4林芸初潮年龄月经周期月经量痛经月经史2015-4林芸月经出血模式周期规律性：不规则月经：近一年周期之间≥7天闭经：≥6个月无月经月经周期频度：频发（<21天）；稀发（>35天但<6个月）

经期：延长（>7天）；缩短（<3天）经量：过多（>80ml）；过少（<5ml）2015-4林芸多有排卵障碍排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症，需要超声检查或腹腔镜确诊月经不规律者月经量多者有痛经史月经异常2015-4林芸性传播疾病史、生殖器炎症和结核病肝脏和肾脏疾病其他内分泌或代谢性疾病精神刺激、体重改变精神、免疫抑制和抗肿瘤药过去史盆腔、生殖器手术史2015-4林芸职业不良环境接触史冶游史烟酒嗜好吸毒史个人史2015-4林芸家族遗传性疾病肿瘤病史相似的病史家族史2015-4林芸体格检查全身检查123妇科检查排除全身性疾病2015-4林芸第二性征的发育情况毛发分布体重体态特征有无异常全身检查2015-4林芸发育、畸形炎症包块妇科检查2015-4林芸盆腔的双合诊和三合诊检查强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查。重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触痛结节。对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。2015-4林芸结核病甲状腺功能亢进或低下垂体病变肾上腺疾病排除全身性疾病2015-4林芸不孕症筛查临床路径（三）排卵监测2015-4林芸1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数LHFSH排卵前峰值的正常值E2PFSHLHPRLT均值34.570.217.512.6816.250.21标准差20.090.152.111.618.480.12E2P均值150.619.5标准差45.13.8黄体期峰值E2PFSHLHPRLT均值347.640.2815.1039.1320.580.32标准差40.870.195.3723.569.210.15早卵泡期的正常值2015-4林芸基础体温测定宫颈粘液评分B超监测卵泡发育及排卵诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查血清E2、P、LH峰或尿LH峰监测卵巢功能检查阴道细胞学检查排卵监测2015-4林芸基础体温测定

有排卵或体内有孕酮产生黄体功能不足无排卵双相体温高温相<11天单相体温2015-4林芸双相基础体温

2015-4林芸无排卵2015-4林芸经阴道超声动态排卵监测精确、方便、无创伤且价廉周期规则者一般于周期的第11～12天开始，大约进行3～4次的动态监测，直到排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为18～25mm排卵异常者，连续监测2～3个周期排卵监测2015-4林芸B超监测-卵泡2015-4林芸B超监测-内膜2015-4林芸尿LH监测2015-4林芸B超监测-卵泡2015-4林芸B超监测-内膜2015-4林芸B超监测-内膜2015-4林芸B超监测-卵泡2015-4林芸

血清雌二醇、孕酮、

黄体生成素（LH）峰或尿LH峰监测

P值：LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升LH峰下降较缓慢，约20小时高峰平台期约16小时LH峰上升期约16~20小时E2峰LH峰出现至消退持续时间约54小时2015-4林芸垂体性激素卵泡刺激素（FSH）：4～10U/L黄体生成素（LH）：3～10U/L垂体泌乳素（PRL)：<25ng/ml

2015-4林芸卵巢性激素雌二醇（E）：<60pg/ml睾酮（T）：<0.75ng/ml孕酮（P）：>5ng/ml(有排卵）2015-4林芸FSH值介于10～20U/Ｌ，卵巢的反应较差FSH值＞20U/Ｌ，提示卵巢功能衰退促卵泡素（FSH）测定FSH值＜10U/Ｌ＞5U/Ｌ，提示卵巢的反应良好2015-4林芸LH/FSH值＞2，是多囊卵巢综合征的生化特征之一隐匿性的LH峰，提示卵母细胞提早黄素化促黄体生成素（LH）测定排卵在LH峰值出现后36～40小时发生2015-4林芸溴隐亭2.5mg/d，睡前服，4-7天后增加剂量至5mg/d，连续治疗Addyourtextinhere泌乳素（PRL）测定正常值为5～25ng/ml，反复＞35ng/ml者需要治疗2015-4林芸P＜3ng/ml可以明确未排卵P＞15ng/ml，预示有排卵且黄体功能正常孕酮（Ｐ）测定排卵后的7～8天的Ｐ值可以最准确判断黄体功能2015-4林芸AddyourtextinhereE2过低提示卵巢反应低下，卵母细胞质量欠佳雌二醇（E2）测定第3天E2＞80pg/ml，提示前一周期黄体功能不足和卵巢功能不良E2过高提示卵巢过度刺激综合征（OHSS）可能2015-4林芸

T值反映总睾酮值，正常值为0.7-0.8nmol/L但不能反应具有生物活性的游离T值游离睾酮（FT）或游离睾酮指数（FTI），可以真正反映体内雄激素的活性睾酮（Ｔ）测定过高的雄激素是持续性不排卵重要原因DHEA-S特异性地代表肾上腺来源的雄激素2015-4林芸皮质醇、促肾上腺激素、性激素结合球蛋白垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验、ACTH刺激试验其它激素的测定胰岛素和糖耐量试验、促甲状腺激素、17羟孕酮2015-4林芸卵巢功能子宫内膜结核子宫内膜息肉子宫内膜活组织检查2015-4林芸月经周期检查项目月经[早卵泡期]月经2-5天：FSH、LH、PRL、E2、T[卵泡期]B超监测卵泡[排卵期]B超监测卵泡宫颈粘液[黄体期]孕酮子宫内膜活检(月经来潮6h内）2015-4林芸不孕症筛查临床路径（四）输卵管通畅性检查2015-4林芸输卵管通畅性检查﹡(B超介导）输卵管通液术

﹡子宫输卵管造影术

﹡子宫输卵管三维超声造影★腹腔镜检查★宫腔镜检查

(输卵管口插管通液）2015-4林芸输卵管通畅性检查-HSG2015-4林芸

输卵管炎并积水

2015-4林芸腹腔镜检查可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变和粘连，可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电凝或活检。2015-4林芸宫腔镜检查宫腔粘连粘膜下肌瘤、息肉子宫畸形1232015-4林芸不孕症筛查临床路径（五）宫颈因素不孕——性交后试验

前一晚同房一次，于同房后9～12小时分别用1ml注射器在女方宫颈和阴道穹窿抽取分泌物送显微镜检查2015-4林芸不孕症筛查临床路径（六）免疫指标2015-4林芸

精浆抗精子抗体（MAR)阳性(>50%)

混合抗球蛋白反应

宫颈粘液、精子接触试验阳性2015-4林芸宫颈粘液、精液相合试验取一滴排卵期宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距2-3mm，轻晃玻片使两滴液体相互接近光镜下观察精子的穿透能力。若能子能穿过粘液并继续向前运行，表明宫颈粘液中无抗精子抗体。2015-4林芸男女双方免疫学检查性交后试验宫颈粘液、精液相合试验抗精子抗体的检测1232015-4林芸检查与诊断

初步评估病史体检月经不规则无排卵

HSG宫腔镜子宫内病变腹腔镜评估正常HSG输卵管阻塞

精液分析异常排卵障碍

输卵管因素不明原因子宫因素男性因素进一步检查和治疗

2015-4林芸不孕症的治疗

Causes

Treatment

诱导排卵；输卵管手术,

宫腔镜手术；免疫抑制药物或手术

不排卵输卵管因素子宫因素免疫因素无精子症遗传因素手术治疗后AssistedReproductiveTechnologies(ART)辅助生育技术不明原因2015-4林芸药物治疗辅助生殖技术心理期待不孕症治疗方法手术治疗2015-4林芸药物治疗4诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物1235诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案的特点及选择促排卵的HCG使用时机诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测2015-4林芸诱发排卵的药物4促性腺激素（ganodotropin，Gn）1235促性腺激素释放激素类似物（GnRHagonist，GnRH-a）类雌激素药物：氯米酚（clomophene，CC）芳香化酶抑制剂：来曲唑多巴胺受体激动剂、生长激素、雄激素、胰岛素增敏剂6甾体类激素药物2015-4林芸诱发排卵的方案Gn/GnRH-ant/HCG：固定或灵活给药方案来曲唑/Gn/HCGGn/HCGCC/Gn/HCG氯米酚：PCOS一线治疗药物GnRH-a/Gn/HCG：有长方案、短方案、超长方案、超短方案2015-4林芸PCOS治疗流程一线治疗二线治疗三线治疗生活方式：运动、饮食、心理抗雄激素、治疗胰岛素抵抗诱导排卵：CC，来曲唑，Gn…腹腔镜打孔、超声微创IVF-ET、IVM-ET2015-4林芸促排卵的HCG使用时机HCG使用时机很重要参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的数量如以诱发排卵为目的，则在LH峰出现后注射如以取卵为目的，则主导卵泡中有1个达18mm或3个达17mm，或外周血E2水平达每个主导卵泡1110pmol/L。2015-4林芸手术治疗开腹手术腹腔镜手术宫腔镜手术1232015-4林芸手术治疗常采用的微创手术PCOS卵巢楔切卵巢打孔慢性盆腔炎盆腔粘连松解输卵管手术内