医疗文件的书写与保管课件

病案管理与护理文件的书写●医疗文件的重要性及书写和保管要求医疗文件的书写第一节医疗文件的重要性及书写和保管要求●重要性反映了患病和治疗的全过程,为医疗护理、教学、科研提供了重要资料,为病人再次入院的诊断、治疗提供依据●为疾病的调查、传染病的管理、流行病的研究提供原始资料●反映了医院的医疗、护理质量,是法律上的证明文件,医疗纠纷的判断依据第一节医疗文件的重要性及书写和保管要求●书写要求●及时、准确、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切字体清楚、端正,不得涂改和剪贴眉栏、页码填写完整,记录者签全名实习及进修人员书写的各项记录,上级医护人员应即使审查修改并签全名●仅使用红、兰钢笔第一节医疗文件的重要性及书写和保管要求●保管要求准住院期间放于病案柜中,病人和家属未经护士同意不得翻阅,病案也不得擅自携出病区●必须保持清洁、完整,防止污染、破损、拆散和丢失●出院或死亡后●整理后交病案室,并按卫生行政部门规定的保存期限保管(不少于15年。原则上永久保存)第二节医疗文件的书写●体温单●医嘱单●特别护理记录单●病室报告观测单1-29在院37214翻体温单的书写:眉栏日期40~42℃之间T、P、R、BP的绘制物理降温0503脉搏短绌35℃以下体重24h出入液量统计药物过敏实验结果青素(●医嘱的种类:医嘱:医生根据病人的需要,拟定的书面●长期医嘱嘱咐,由医护人●临时医嘱同执行备用医嘱(长期~、●长期备用医嘱:有临时~)效时间24h以上,必长期医嘱:有效时间要时用,医生注明24h以上,医生注明停止后失效停止后失效●临时备用医嘱:有●临时医嘱:有效时间效时间12h以内,必24h以内,或立即执要时用,过期未用行,仅执行一次,包自动失效括出院、死亡、转出、手术医嘱一开始日期执行停止时间执行签开日期日|时间长期医嘱时间临时医啊时间期「签名签名签名签名985pm5pm内科常规护265pm查血钾,钠、5126夏文陈群夏文氯陈群二级护理动脉血气分|5pm低盐饮食定10mgim9pm陈群维生素c8am杜冷丁100mg200mgpotid赵敏李萍msos(未用10%GS2-98am8am500mlivgttqd赵敏李萍2710pmX胸片李萍289am9m安定5mgp赵敏李萍orn医嘱单(长期医嘱)(临时医嘱)(备用医嘱)(停止医嘱)开始日期|执行停止时间执行签开日期日|时间长期医嘱卩时间临时医期「签名「签名日|签名签名98|5pml内科常规护理|26|5m查血钾钠、|5pm26夏文夏文陈群Ⅱ级护理动脉血气分5pm安定10mgimtid10%GS500ml279pmX胸片赵敏陈群98|9am9am安定5mgpo2-8赵敏陈群98定5m2-9李萍医嘱单的处理(备用医嘱开始日期执行日|时间长期医§卿停止时间」执行[签开日期卩时间临时医期「签名签名签名签名985pm|5m内种常观护8am8am265m查血26夏文陈群29赵敏陈群夏文陈群Ⅱ级护理8am8am动脉血气|5pm29赵敏陈群析陈群低盐饮食维生素c8am8am安定10mg9pm200mgpotid2:9赵敏|陈群ImSoS10%Gs500mlivgtt