个体化血浆净化疗法的临床应用课件

中国医科大学附属第一医院肾内科严海东个体化血浆净化疗法的临床应用

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血浆净化疗法是血液净化领域中非常重要的组成部分。它是借助体外循环以及相关的血浆分离、血浆吸附技术祛除患者血浆内致病物质，达到净化血液目的的一系列技术。近年来该技术治疗的疾病谱被日益扩展，正受到医学界的广泛关注。

血浆置换(Plasma-ExchangePE、Plasmapheresis

PP)

血浆吸附（Plasma-AdsorptionPA)血浆净化疗法.

血浆分离方式:

离心式分离:间断性、持续性（CentrifugalPlasmaSeparation）

膜式血浆分离（血浆滤过）:高分子聚合物,孔径0.2-0.6m（MembranousPlasmaSeparation）血浆清除方式:

单纯清除双级膜滤过法沉淀滤过法:冷却、加温、肝素-LDL沉淀法（HELP）

吸附法

血浆置换.单级膜滤过血浆置换（PE）的原理Plasmaflo动脉静脉废弃血浆置换液.双级膜滤过血浆置换（DFPP）的主要原理Plasmaflo动脉静脉Cascadeflo废弃血浆置换液.(Plasma-AdsorptionPA)1979年，美国学者Terman第一次将免疫吸附法用于临床，它是将滤过的血浆进一步通过一吸附装置，选择性或特异性地吸附清除其中相应的病理性致病物质，然后将血浆重输回体内的方法。血浆吸附法的关键是吸附装置。

吸附装置：广谱吸附剂活性碳特异性吸附血浆吸附法.血浆吸附模式图Plasmaflo动脉静脉AdsorptionColumn.免疫吸附概念将具有高度特异性的抗原、抗体或特定物理化学亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附柱，使其可以选择性或特异性地吸附体内相应的致病因子，以达到治疗疾病的目的。.生物亲和理化亲和抗原、抗体结合补体结合Fc结合疏水结合静电结合色氨酸（TR-350）苯丙氨酸（PH-350）免疫复合物，抗DNA抗体类风湿因子，抗磷脂抗体LDLT4噬菌体DNADNA多聚阴离子聚赖氨酸甲基化白蛋白抗原抗体DNA、胰岛素、凝血因子VIII抗HBs抗体、抗LDL抗体抗DNA抗体，抗胰岛素抗体，抗因子VIII体HBsLDLC1q+Fc蛋白A免疫复合物免疫复合物及IgG的Fc段吸附原理吸附方式固定的物质吸附对象.

自身抗体：如IgG、IgM（分子量15-97万D）排除引起组织损伤的循环免疫复合物（CIC）

清除过多血浆成分（LDL、冷球蛋白、M蛋白）

排除内源性和外源性毒素

血浆置换或免疫吸附能清除的因子.血浆净化疗法可治疗的疾病肾脏疾病：

抗基底膜病（Goodpasture’ssyndrome、RPGN)、

IgAN、MPGN、LN、肾移植等风湿免疫性疾病*及皮肤病消化系统疾病暴发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸等神经系统疾病

Guillain-BarreSyndrome,重症肌无力、慢性感染性脱髓鞘多发神经病变等血液系统疾病冷球蛋白血症，巨球蛋白血症（高粘滞综合症）、自身免疫性血友病、自身免疫性溶贫、MM、HUS，TTP等内分泌代谢疾病

家族性高脂血症，甲亢危象，肥胖症，I型糖尿病等.血浆置换在风湿免疫性疾病中的应用系统性红斑狼疮类风湿性关节炎恶性风湿性关节炎系统性硬化症多发性肌炎皮肌炎闭塞性动脉硬化症Wegener’s肉芽肿抗磷脂抗体综合症.目前PE及IA治疗对几类主要疾病的

疗效评估

系统性红斑狼疮（SLE）Lewis在1992年的多中心研究中发现，CTX加DFPP在治疗LN的疗效略优于单独CTX冲击治疗，尤其在SLE导致的TTP时疗效显著。SUZUKIK和LiangMH的观察证实，无论应用DS或PH-350吸附柱都可以使大部分LN患者肾功得到不同程度的改善，淋巴细胞数目恢复，CIC下降，并能保持6个月以上。

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尚无统一的适应症，Cole和Pusy等（1992-1998）的研究均显示：肾功正常时,PE可以减少CTX的疗程和剂量；即使Cr>800，PE依然可取得一定疗效。Helmke在1993年的观察表明：PH-350和蛋白-A都可以清除ANCA，在RPGN的非活动期也有效。

急进性肾小球肾炎（RPGN）.由于Lockwood（1976）首次应用PE成功治疗抗-GBM综合征后，人们常把抗-GBM综合征作为PE适应症，但始终没有大规模相关临床研究，仅部分患者治疗后有效。近期Hammer-smith的数据统计，PE对Cr>600的抗-GBM综合征患者无效。Esnault（1998)应用蛋白A治疗时发现，患者的循环IgA减少而抗-GBM抗体却没有变化，因此IA对抗-GBM抗体综合征的疗效不十分确切。抗-GBM抗体综合征.不同血浆净化方式的个体化选择

白细胞---红细胞---血小板---LDL（不良胆固醇）胆固醇------IDL---HDL（良性胆固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）---IgA白蛋白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血球血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液吸附法单级血浆置换双级血浆置换血浆吸附血液.血浆中致病物质的分子量

疾病主要致病物质分子量（kD)SLE抗DNA抗体150家族性高胆固醇血症-脂蛋白2400RPGN抗GBM抗体150类风湿性关节炎CIC150原发性巨球蛋白血症IgM970多发性骨髓瘤轻链50IgG150重症肌无力抗乙酰胆碱受体抗体150Rh血型不合抗D抗体150自身免疫性溶贫抗红细胞抗体150

疾病主要致病物质分子量（kD)SLE抗DNA抗体150家族性高脂血症RPGN抗GBM抗体150类风湿性关节炎CIC150原发性巨球蛋白血症IgM970多发性骨髓瘤轻链50IgG150重症肌无力抗乙酰胆碱受体抗体150Rh血型不合抗D抗体150自身免疫性溶贫抗红细胞抗体150

.血浆分离器是OP系列，形式为中空纤维膜式，材质为聚乙烯

血浆成份分离器为AC和EC系列，材质分别为双醋酸（AC）和乙烯·乙烯醇复合体（EC），根据膜孔径不同分为不同型号，分离透过性能也不同。吸附柱以PH-350为例，是以聚乙烯乙醇琼脂为载体，苯丙氨酸为配体的疏水结合吸附柱。

血浆置换器和血浆吸附柱的选择.不同型号血浆成份分离器的孔径和分离透过性能AC-1730/EC-02AC-1740/EC-03AC-1760/EC-04AC-1770/EC-05平均孔径um0.013/0.0100.018/0.0200.025/0.0300.037/0.035分离透过性能%总蛋白50/2259/3567/6176/77白蛋白51/3268/5172/7288/87IgG35/1338/3358/5675/79IgM2/16/2.29/2.333/6.5总胆固醇6/7.510/7.519/38

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.疾病首选及理由次选及理由重症肝炎单级PE补充白蛋白和凝血因子，去除多种致病因子PA（胆红素吸附器）BR-350

适用于胆红素异常升高者多发骨髓瘤DFPPAC-1760

去除血浆中M蛋白。单级PE，不使用新鲜冰冻血浆，而用白蛋白系统红斑狼疮PAPH-350选择吸附抗DNA抗体和免疫复合DFPP用AC-1760去除血浆中抗体和免疫复合物类风湿关节炎PAPH-350选择吸附类风湿因子和免疫复合物DFPP用AC-1760去除类风湿因子和免疫复合物家族性高脂血症PA，LDL吸附器特异性吸附血浆中LDLDFPPAC-1770去除血浆中LDL血栓性血小板减少紫癜单级PE使用新鲜冰冻血浆（FFP），补充凝血因子DFPP用AC-1730、AC-1740去除抗血小板抗体，补充液使用FFP天疱疮/类天疱疮DFPP

用AC-1760、AC-1730清除抗表皮细胞膜抗体、抗基底膜抗体、IgG等单级PE，补充液使用FFP和白蛋白重症肌无力PA用TR-350选择性吸附血中的抗乙酰胆碱受体抗体DFPP用AC-1730、AC-1740去除血中的抗乙酰胆碱受体抗体格-林巴利综合症PAPH-350,TR-350特异性吸附血浆中脱髓鞘因子和抗体DFPP用AC-1760、AC-1730清除脱髓鞘因子和抗体同种肾移植DFPP用AC-1730清除抗ABO抗体、抗淋巴细胞抗体

不同病种对血浆置换器和免疫吸附柱的选择.血浆容量的估算（1-红细胞比容）（常数b+常数c体重）血浆容量（方法-1）常数b：男性=1530女性=864常数c：男性=41女性：47.2体重：公斤（kg）.血浆容量（方法-2）0.065（1-红细胞比容）体重(kg）血浆容量（方法-3）红细胞比容正常：血浆容量=35ml/kg红细胞比容低于正常：血浆容量=40ml/kg.置换血浆量与血管内物质清除率的关系置换血浆置换量置换后物质清除率容量数（ml）（%）0.51400391.02800631.54200782.05600862.57000923.0840095.置换液选择的原则

等量置换且出入速度相等

保持血浆渗透压相等

维持水、电质平衡

适当补充凝血因子和免疫球蛋白

减少传染性疾病无毒性，在体内不蓄积

.几种常用置换液人体白蛋白目前在DFPP中最常用，稀释成4%-7%，新鲜冰冻血浆血浆代用品706代血浆生理盐水或林格氏液稀.抗凝剂的使用抗凝剂原理方法监测注意普通肝素分子量15000–18000，半衰期60分钟，提高ATIII的反应速度。首剂：2000-3000IU追加：20-40IU/kg/h活化凝血时间(ACT)：180-220s；CT（试管法）：24-36min引起血小板机能障碍,不适于有出血倾向者；容易为胆红素吸附器吸附，须加大剂量（首剂5000-7000IU，追加20-40IU/kg/h低分子肝素分子量4000–6000，半衰期120分钟，抗a活性首剂：1000-3000IU追加：10-15IU/kg/hCT（试管法）：24-36min部分为胆红素吸附器吸附，使用时慎重.个体化血浆净化疗法的临床体会.自1999年4月至今，我院进行了189例患者，共392例次血浆净化治疗。其中：系统性红斑狼疮85例混合性结缔组织病29例天疱疮/类天疱疮21例格林巴利综合症12例重症肌无力5例肾移植前后10例高脂血症5例肝功衰竭4例其他18例

DFPP：154例次，占总治疗的70.6%PA：53例次，占24.3%PE：11例次,占5%

.研究对象*32例女性患者，年令21-54岁。*平均病程4.9±3.6年。*LACC积分均大于2分以上（5-7分）*均存在肾功能不全：Scr在193-443mol/L*患者分别合并狼疮性脑病、心、肺功能不全、脏器出血等。狼疮活动度判定根据Urowitz标准LN诊断标准为1982年美国风湿病学会标准DFPP治疗重症活动性狼疮肾炎的临床观察.治疗方法DFPP置换血浆：50-60ml/kg，共2.5-3L/次。废弃血浆：450-500ml。置换液：5.7-6.4%人白蛋白为主；或新鲜冷冻血浆，疗程：平均每周进行1-2次置换，连续4-6次为一疗程。.服用1mg/kg/d强地松4周以上，病情持续加重无缓解征象。

（n=32）继续口服强地松DFPP组加用DFPP治疗一疗程（n=16）CTX组伍用环磷酰胺冲击治疗（n=16）.观察指标临床症状24小时尿蛋白血沉抗核抗体抗ds-DNA抗体补体C3-球蛋白循环免疫复合物尿素氮血清肌酐实验室指标.两组治疗前后LACC变化的比较

治疗前

治疗后DFPP组5.810.832.311.01**CTX组5.061.233.741.91***：同治疗前相比P<0.01；*：同治疗前相比P<0.05。结果.尿蛋白、肾功能改善情况比较DFPP组CTX组前后前后

尿蛋白定量(g/24h)2.10.91.00.5#2.00.72.00.8*BUN(mmol/L)23.06.913.74.0#26.36.617.911.2#*SCr(mol/L)291.974.1108.069.1#278.690.3157.477.5#**同DFPP组治疗后相比P<0.05；#同本组治疗前比较P<0.05.

两组治疗前后主要免疫指标的变化DFPP组CTX组前后前后ESR(mmH2O)97.911.435.910.3#94.617.13719.3#抗ds-DNA(IU/L)238.565.2139.331.7#241.964.7179.855.9#*C3(g/L)0.410.220.870.36#0.440.290.790.26#-G(%)36.27.623.610.2#33.49.331.89.2**同DFPP组治疗后相比P<0.05；#同本组治疗前比较P<0.05.体会（1）DFPP疗法对伴有心、脑、肾等严重并发症,同时对免疫抑制剂效果不满意的LN患者具有较明确的近期临床效果在一定程度上可以替代细胞毒药物，从而避免或减少其严重副作用.体会（2）DFPP不是病因治疗，必须联用糖皮质激素和/或细胞毒药物由于DFPP是根据分子量的划分来分离血浆蛋白，可能除去部分有用的蛋白静止期血中致病因子水平明显不高，治疗清除率低，置换液可能引起过敏，加重病情。治疗费用较昂贵因此，DFPP不失为重症活动LN的一种过度性、快速的有效治疗方式，但有其局限性。.DFPP和IA对重症活动性狼疮的疗的临床观察所有患者服用1mg/kg/d强地松4周以上和CTX6克治疗，病情无缓解或持续加重。

（n=28）继续口服强地松DFPP组（n=16）IA组（n=12）.治疗方法置换血浆量：50-60ml/kg，共2.5-3L/次。疗程：平均每周进行1-2次置换，连续4-6次为一疗程。DFPP：废弃血浆：450-500ml。置换液：5.7-6.4%人白蛋白为主；或新鲜冷冻血浆，IA：无置换液和废弃血浆.IL-10

-球蛋白

LACC积分观察指标临床症状.表1两组治疗前后LACC变化的比较

治疗前治疗后DFPP组5.640.832.751.01*IA组5.561.232.401.78**：同治疗前相比P<0.05。结果两组治疗改善率无显著差异.表2、两组患者治疗前后主要免疫指标的变化DFPP组IA组

前后前后

IL-10277.5±8.3174.1±59.4*260.6±82.4139.4±74.4*（ng/l）-G(%)36.27.623.610.2*39.49.321.89.2**两组治疗后相比，P<0.05；两组治疗改善率无显著差异.体会DFPP和IA均对伴有严重并发症同时对免疫抑制效果不满意的患者的确具有临床效果。是综合治疗重症活动性狼疮的一部分。与DFPP相比，IA清除体内致病因子的选择性、特异性明显优于前者，而且不浪费血浆，没有传染性疾病及过敏反应等缺点。但IA清除种类局限，而DFPP

的清除谱则较广。由于病例数较少，治疗剂量不足而未能看到两者之间的显著差异。.血浆净化疗法治疗SLE/LN的机理可有效清除疾病相关因子，如抗体，CIC，改变抗原抗体之间的比例可降低血浆中的炎症介质，如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状可增加机体网状内皮系统功能，如加脾脏对热变性的自身红细胞的清除率，调整T、B细胞的功能可以从置换液中补充机体所需要的物质.DFPP治疗天疱疮及大疱性类天疱疮临床体会患者自然条件：天疱疮及大疱性类天疱疮患者21例，均根据临床表现和组织病理确诊。治疗方法：常规强地松1mg/kg及CTX治疗效果不好，或出现严重的激素副作用而无法增加激素用量（出现难以控制的高血压，消化道出血，股骨头坏死等），加用DFPP（AC-1740）治疗2-6次。.结果

DFPP治疗2-6天后，大部分患者(18/21,

86%)皮损开始出现不同程度减轻13名患者(62%)的治疗6-12天后皮损完全得到控制而4名患者（14%）患者效果不明显。.体会激素与免疫抑制剂仍是治疗天疱疮的首选药物。在常规使用药物治疗无效或副作用严重时，

DFPP可迅速降低血内致病因子，缓解临床症状。我们的结果提示：采用DFPP治疗可以减少激素用量、减轻副作用。.肾移植前后血浆置换的临床观察对8例移植前抗淋巴细胞抗体滴度明显升高患者，移植前采用DFPP治疗2-6次，结果，肾移植后的半年存活率达100%。对2例超急性血管型排斥反应患者采用DFPP治疗，获得治疗成功。我们的结果提示：一旦发生排斥反应时，在应用有效药物治疗的同时，应积极进行血浆净化治疗。由于移植排斥反应所涉及的致病因子较多，因此在选择具体血浆净化治疗方式时，建议首选DFPP。.格林巴利综合症、重症肌无力

血浆置换的临床观察12例格林巴利综合症及5例重症肌无力患者接受了血浆置换治疗。其中3例为单纯PE,其余为DFPP。开始每天一次，连续三天,，以后根据病情不同，每周1-2次，疗程2-8次。