创伤性凝血病课件

创伤性凝血病1整理课件创伤性凝血病

(CoagulopthyofTrauma)亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症是一种多元性的凝血障碍性疾病

2整理课件约30%的严重创伤者于创伤后数小时至48小时内死于失血性休克约50%的严重创伤病人在现场或转运途中如颅脑损伤或大血管挫伤约20%的严重创伤者于创伤后死于严重感染及并发症严重创伤病人死亡的三个阶段3整理课件

死亡三角

低体温酸中毒凝血功能紊乱死亡严重创伤的致死“三联症”4整理课件酸中毒血小板凝血因子缺失创伤性凝血病已知的发病机制

创伤性出血

大量输液

低体温稀释性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病持续处于凝血状态活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纤溶抑制血小板和凝血因子严重消耗低凝状态

获得性凝血病5整理课件发病机制休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应组织损伤血小板、凝血因子功能提高酶活性降低功能性凝血病创伤性凝血功能障碍的发病机制6整理课件

T<33℃

抑制活化凝血因子的酶活性，表现为凝血因子明显缺乏状态的凝血病T<35℃T=37℃

测定的PT和APTT不能反应低体温时生理凝血时间延长，处理时以复温为主低体温下应用凝血因子是无效的低体温亦会影响血小板功能，血小板活化受抑制

是创伤后凝血功能异常及术中不可控制出血的关键因素有关低温型凝血病7整理课件获得性凝血病创伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病8整理课件9Text-MakingPoints特点表现自发性多发性皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血出血倾向创伤性凝血病的临床表现9整理课件有关酸中毒性凝血病

创伤大出血持续性低灌注细胞能量代谢降低有氧无氧代谢代谢性酸中毒大量输液红细胞代谢产物酸中毒性凝血病血小板

、凝血因子功能受损，酶活性↓酸碱缓冲系统失衡乳酸负荷加重乳酸堆积10整理课件大量输血（massivetransfusion）与凝血病

MT的定义：指24H内输注浓缩红细胞（PRBC）≧10U或输血超过病人的总血容量

血液丢失超过全血的1/2或3/4

仍旧是失血性休克病人在尚未明确止血前的主要救治手段大量输血（massivetransfusion）与凝血病11整理课件大量输血（massivetransfusion）与凝血病

快速输注RBC和晶体液以维持机体有效循环血容量和组织供氧，但没有补充凝血因子，可由于血液稀释和凝血因子消耗导致稀释性凝血病的发生，导致出血加重

过去对MT的要求大量输血（massivetransfusion）与凝血病12整理课件严重创伤动性出活血酸中毒进一步导致“出血的恶性循环”医源性因素休克低体温凝血系统激活凝血因子缺乏凝血病组织损伤大量输血原有疾病13整理课件凝血酶原时间（prothrombintime，PT）创伤性凝血病的临床监测1、正常参考值：12-16S2、临床应用：检查外源性凝血因子的一种过筛试验1、正常参考值：0.8-1.5

2、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还要报告正常对照组和国际性标准值即INRINR14整理课件活化部分凝血活酶时间(APTT）创伤性凝血病的临床监测1、正常参考值：24-36S

2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过筛试验3、监测普通肝素首选指标1、正常值：：2-4g/L2、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质纤维蛋白原（FIB）15整理课件凝血酶时间测定（thrombintime，TT）创伤性凝血病的临床监测1、主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性2、直接反应病人血中有肝素或类肝素抗凝物质水平1、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的阶段

2、交联纤维蛋白的降解产物3、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的理想指标D-2聚体16整理课件

床边即时检验（POCTpoint-of–caretesting）

POCT具有快速、准确、便捷、易操作等特点。能在10分钟左右完成检测出报告。可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价。临床上运用于创伤性凝血病常用的检验项目包括：创伤性凝血病的临床监测检验项目凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间(APTT）D-2聚体床旁快速凝血酶原时间17整理课件临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难INR与APTT以及FIB传统的监测指标只是对凝血联反应中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理生理过程故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和APTT来指导止血治疗(1C级)创伤性凝血病的临床监测18整理课件六大关键启动因素출처:정보통신부자료血液稀释低体温酸中毒炎性反应组织损伤休克创伤性凝血病临床诊断19整理课件创面浆膜表面皮肤切缘血管穿刺处

初步诊断——广泛渗血创伤性凝血病临床诊断20整理课件当ISS≥25+收缩压<70mmHg+T<35℃+pH<7.1，上述皆有共风险示达98%，仅有单一危险因素的病人危险为10-40%发生凝血病的高危因素严重创伤本身所致引发创伤后即刻发生，在输液复苏之前约25%病人入院当即已发生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1H内即将发生创伤性凝血病高位病人的早期甄别创伤性凝血病临床诊断21整理课件快速可靠止血技术损伤控制性手术进行完全复苏后续处理遗留问题创伤性凝血病的治疗条件：小容量复苏允许低血压可靠止血后危重患者原则：22整理课件

是创伤性凝血病的主要救治策略

是一种延迟、低压、限制性复苏

主要理念：简化治疗

目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能损伤控制复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）创伤性凝血病的治疗23整理课件损伤控制性复苏文字内容创伤性凝血病的治疗2止血复苏1允许性低血压复苏3损伤控制手术24整理课件PUZZLES–YourTextHere焦点目

标致命性“三联征”和创伤性凝血病的早期存在

控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量、多用血制品、纠正酸中毒、防止低体温

损伤控制性复苏(DCR)25整理课件

控制和减少出血是关键损伤控制性复苏具体措施输注液体或血液制品加温注意体温监测26整理课件

宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液

避免使用高氯性的生理盐水，防止氯性酸中毒损伤控制性复苏具体措施选择液体复苏27整理课件

碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩处理酸中毒输入碳酸氢钠后可以生产出Co2，增加呼吸负荷损伤控制性复苏具体措施28整理课件早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg

是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保

证终末器官灌注对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏允许性低血压复苏损伤控制性复苏具体措施29整理课件

早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1提高血小板与红细胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗补充凝血因子损伤控制性复苏具体措施30整理课件

2004年，来自于全欧洲的外科、麻醉科、急诊科、重症监护及血液科，通过对一系列发表的文献进行严格的筛选和系统的分析，于2006年提出了严重创伤后出血的管理指南《2006年严重创伤后管理指南》

创伤后出血的管理指南31整理课件《2006年管理指南》

2010年进行了更新，推荐意见级别由强到弱为：

1A，1B，1C；2A，2B，2C《2010年严重创伤后管理指南》

创伤后出血的管理指南32整理课件推荐：目标血红蛋白（Hb）为7～9g/dl（1C）推荐：1、对大量出血或大量出血合并凝血功能障

碍的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP）

治疗（1B）

2、FFP初始剂量10～15ml/kg，临床上往往

需要追加使用（1C）

1、血红蛋白2010年指南33整理课件2、血小板推荐：1、输注血小板，使其计数＞50×109/L（1C）

2、对于多发创伤患者，若出现大量出血或创

伤性脑损伤，应保持血小板＞100×109/L（2C）推荐：初始剂量为4～8单位血小板浓缩物或一个单位

单采血小板（2C）2010年指南34整理课件3、纤维蛋白原推荐：若大量出血且血栓弹力图表现为功能性Fb缺乏

或Fb低于1.5～2.0，推荐采用纤维蛋白原浓缩

剂或冷沉淀进行治疗推荐：初始剂量纤维蛋白原浓缩剂3～4g或冷沉淀50

mg/kg（对于体重为70kg的成人来说，相当于

15～20U）。之后根据纤维蛋白原水平决定是

否重复应用（2C）2010年指南35整理课件4、止血药物应用推荐：建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶

制剂。对明显存在纤溶亢进应给抗纤溶制剂

（1B）推荐：采用氨甲环酸10～15mg/kg，之后1～5mg·kg-

1·h-1维持。一旦出血得到控制即停止应用

（2C）2010年指南36整理课件5、凝血因子应用推荐：对于钝器伤患者，如果已经采用标准控制出血

的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血，

推荐采用重组活化凝血因子VII（rFVIIa)（2C）

应严格掌握适应症与应用时机：

T>36.5°C

PLT>5万

PH>7.20

Fg>0.5～1.0g/L

Hct>24%20