缺血性脑卒中静脉溶栓进展

急性缺血性脑卒中静

脉溶栓进展及经验(jīngyàn)分享包头医学院第一(dìyī)附属医院神经内科吴丽娥教授第一页，共三十六页。内容静脉(jìngmài)溶栓理论依据国内外静脉(jìngmài)溶栓最新指南溶栓的安全性评价(píngjià)我院静脉溶栓经验第二页，共三十六页。整理课件我国脑卒中超越(chāoyuè)恶性肿瘤跃居死因顺位首位陈竺.中华人民共和国卫生部.全国(quánɡuó)第三次死因回顾抽样调查报告.2006.09脑血管病恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)呼吸系统疾病心血管病损伤和中毒单位：1/10万第三页，共三十六页。整理课件早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治(jiùzhì)的关键缺血半暗带(可逆性脑损伤)

1.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.2.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治疗(zhìliáo)的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗(zhìliáo)，有利于挽救可逆性脑损伤缺血中心区(不可逆性脑损伤)第四页，共三十六页。整理课件如何(rúhé)尽早实现缺血性卒中再灌注？缺血再灌注(guànzhù)静脉溶栓血管内治疗动脉溶栓第五页，共三十六页。整理课件新英格兰医学杂志同期(tóngqī)发表IMS-IIIIVr-tPA联合血管内治疗VSIVr-tPASYNTHESISEXPANSION

血管内治疗VSIVr-tPAMRRESCUE

多模式(móshì)影像筛选下血管内治疗VSIVr-tPANEnglJMed.2013Jun20;368(25):2430-35

第六页，共三十六页。整理课件急性缺血性卒中治疗(zhìliáo)建议流程第七页，共三十六页。整理课件r-tPA:国内外指南一致推荐(tuījiàn)的特异性溶栓药物1.AdamsHPJr,etal.Circulation.2007May22;115(20):e478-534.2.DelZoppoGJ,etal.Stroke.2009Aug;40:2945–2948.3.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性(jíxìng)缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.4.EuropeanStrokeOrganization(ESO).ESOGCStatementonrevisedguidelinesforintravenousthrombolysis./pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者(huànzhě)，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)第八页，共三十六页。整理课件NINDS(美国(měiɡuó)）19952008ECASS(欧洲(ōuzhōu))ECASSII(欧洲(ōuzhōu)/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美国FDA批准加拿大批准德国批准全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHET

SITS-ISTRr-tPA审批使用历史IST-3第九页，共三十六页。整理课件Globaloutcome(mRS0–1,BarthelIndex95–100,NIHSS0–1)day90,adjustedoddsratiowith95%confidenceinterval,n=2775Hackeetal.Lancet.2004;363(9411):768–774.2004年CombinedAnalysis:NINDS,ECASSI+II,ATLANTISTimeInterval(OTT)[min]Adjustedoddsratio1.5hOR2.8**3hOR1.5*4.5hOR1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360第十页，共三十六页。整理课件2012年荟萃分析证实：

卒中发病(fābìng)3h内接受r-tPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者，结果证实(zhèngshí)：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓WardlawJM,etal.Lancet.2012Jun23;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例数/总人数(n)OR(95%CI)p值rt-PA组对照组<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于(lìyú)rt-PA更利于对照组第十一页，共三十六页。整理课件r-tPA溶栓治疗(zhìliáo)缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡(sǐwáng)无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者(huànzhě)，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.第十二页，共三十六页。整理课件尽早溶栓，抓住卒中诊治(zhěnzhì)“黄金一小时”入院(rùyuàn)到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟到达急诊(jízhěn)的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予爱通立®（阿替普酶，rt-PA）MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.第十三页，共三十六页。整理课件2012国内静脉溶栓最新专家(zhuānjiā)共识(一)鼓励溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、荟萃分析）溶栓适应症放宽（头颅CT显影、80岁以上、房颤、轻症、基底动脉）明确(míngquè)了很多不确定的问题（时间、剂量、年龄、轻重、抗栓药物）中华(Zhōnghuá)内科杂志，2012,51(12):1006-1009第十四页，共三十六页。整理课件2012年国内静脉溶栓最新专家(zhuānjiā)共识(二)特殊情况的溶栓治疗溶栓时间≤4.5h。>4.5h，危害>获益（FDA批准3h）。年龄：>80岁，溶栓获益差于<80岁，但较不溶栓效果好；获益主要来自3h内溶栓患者。（IST-3）合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除(páichú)标准，房颤不是颅内出血的独立危险因素。IST-3房颤占30%，溶栓后获益不差于无房颤者。抗凝/抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝剂，INR<1.7患者，3h内溶栓不增加出血风险（过去认为发病48h内使用抗凝剂，APTT延长为排除标准）中华内科(nèikē)杂志，2012,51(12):1006-1009JAMA.2012,307(24):2600-08第十五页，共三十六页。整理课件2012年国内静脉(jìngmài)溶栓最新专家共识(三)特殊情况的溶栓治疗轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓1/3将出现加重。研究认为，NIHSS<5分溶栓后出血、预后不良风险很低。严重卒中：NIHSS>20分，溶栓依然获益，不差于<20分者，NIHSS不是脑实质出血的独立危险因素。但对于CT显示(xiǎnshì)大面积脑梗死征像（MCA高密度、脑室受压、脑沟变浅，累及1/3MCA支配区），出血风险高。基底动脉闭塞：溶栓时间窗可延长，静脉溶栓不差于动脉溶栓。功能性磁共振指导下的溶栓，目前结果尚无定论PWI/DWI中华(Zhōnghuá)内科杂志，2012,51(12):1006-09/neurology.2010,9第十六页，共三十六页。整理课件2013年美国(měiɡuó)溶栓指南更新-IVthrombolysisr-tPA(0.9mg/kg)isrecommendedforselectedpatientswithin3hoursofischemicstrokeonset(Class1,EvidenceA)Between3and4.5hoursalsorecommendednowbasedonthenewtrial(Class1,EvidenceB,NotFDArecommended)Streptokinaseisnotrecommmende(ClassIII,EvidenceA)Otheragents,includingancrod,tenecteplase,urokinase,reteplase,desmoteplasearenotrecommended(ClassIII,EvidenceC)第十七页，共三十六页。整理课件2013美国静脉溶栓指南(zhǐnán)更新-IVthrombolysisTheindicationandcontraindicationsarethesamefor3hourand3-4.5hourwindowexcept:Age>80.SeverestrokeNIHSS>25.TakingoralanticoagulantregardlessINR.HistoryofDMandpriorstroke.第十八页，共三十六页。整理课件IAThrombolysis(I)ClassIrecommendationIntra-arterialthrombolysisisanoptionforpatientswhohavemajorstroke<6hoursdurationsduetotheocclusionofMCA,otherwisenotcandidateforIVrtPA(ClassI,LevelofEvidenceB).Treatmentrequiresthepatientstobeatanexperiencedstrokecenterwithimmediateaccesstocerebralangiographyandqualifiedinterventionalists.ThedosageisnotestablishedandtheprocedurehasnotbeenapprovedbyFDA(Revised-NEW).第十九页，共三十六页。整理课件IAThrombolysis(II)ClassIIrecommendation:IAthrombolysisisreasonableinpatientswhohavecontraindicationforIVthrombolysis,suchasrecentsurgery(ClassIIa,LevelofEvidenceC)ClassIIIrecommendation:TheavailabilityofIAthrombolysisshouldnotgenerallyprecludetheIVrtPAinotherwiseeligiblepatients(ClassIII,EvidenceC)第二十页，共三十六页。整理课件EndovascularInterventionsThereare4FDAapproveddevices:MerciRetrievalSystem(2004),PenumbraSystem(2007),SolitaireFlowRestorationDevice(2012),andTrevoRetriever(2012).Regardingtheeffectiveness:SolitaireFRdeviceandTrevoRetrieverarebettertheMerciSystem(ClassI,EvidenceA,NEW)第二十一页，共三十六页。整理课件静脉(jìngmài)溶栓的安全性评价溶栓的绝对禁忌症溶栓前评价影响溶栓后病情进展的因素溶栓后可能(kěnéng)发生出血的临床及影像评价溶栓后出血的治疗第二十二页，共三十六页。整理课件溶栓的绝对(juéduì)禁忌症不是卒中（低血糖、肿瘤）CT显示出血大面积脑梗死（ASPECT<7分；DWI>70ml）活动性大出血近期不能压迫(yāpò)部位的外科手术抗凝达标（INR=2-3）第二十三页，共三十六页。整理课件急性(jíxìng)缺血性脑卒中溶栓前评价时间窗是否溶栓绝对禁忌症脑缺血的靶血管情况（MRA）核心坏死区范围大小（DWI）濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）侧枝循环情况是否存在影响血管开通后的全身或局部(júbù)风险患者及家属的价值取向第二十四页，共三十六页。整理课件影响溶栓后症状(zhèngzhuàng)波动或加重的因素第二十五页，共三十六页。整理课件溶栓后出血的定义(dìngyì)及分类溶栓后出血分类：无症状性，症状性症状性出血的定义：

--NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化≥1

--ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7天内的最低值恶化≥4，或导致(dǎozhì)死亡。

--SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化≥4或死亡。第二十六页，共三十六页。整理课件急性缺血性卒中溶栓后出血转化(zhuǎnhuà)的危险因素临床因素生化标记物影像学改变溶栓剂(剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂)血糖升高（>200mg/dl,出血达25%）CT上早期缺血改变卒中严重度（NIHSS每提高1分，出血危险增加1.38倍）红细胞增多基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应年龄基质金属蛋白酶升高（破坏BBB）腔梗的存在糖尿病史钙结合蛋白升高PWI上血流灌注少血压高（>185/110mmHg）早期纤维蛋白原降解凝血病血脑屏障破坏心衰史MRI上有微出血或白质疏松第二十七页，共三十六页。整理课件预测溶栓后出血(chūxiě)的方法一、出血发生率：平均7.3%NINDS：6.4%vs0.6%ECASSIII：2.4%vs0.2%（排除NIHSS>25分，正使用抗凝剂，年龄>80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）二、预测出血的临床方法采用各种评分(píngfēn)方法：HAT，SEDAN，SITS…..三、预测出血的影像方法

DWI，ASPECT….第二十八页，共三十六页。整理课件预测溶栓后出血评分方法(fāngfǎ)的比较特征分值糖尿病史或入院基础血糖>200mg/dl—否0—是1治疗前NIHSS分值—<150

—15-201

—≥202首次头颅CT提示存在相应的低密度灶

—否0

—<1/3大脑中动脉支配区1

—≥1/3大脑中动脉支配区2HATScoreLouM，etal.Neurology.2008Oct28;71(18):1417-23

HATScore<3分，溶栓后出血(chūxiě)风险小第二十九页，共三十六页。整理课件第三十页，共三十六页。整理课件DWI：预测症状(zhèngzhuàng)性出血<10ml10-100ml>100mlN21837156SICHnumber(%)6(2.8%)29(7.8%)9(16.1%)Singer,etal.AnnNeurol2008DWI>70ml是发生症状(zhèngzhuàng)性颅内出血的界值。第三十一页，共三十六页。整理课件ASPECTS评分预测症状(zhèngzhuàng)性颅内出血ASPCTS0-5ASPCTS6-7