缺血再灌注损伤

缺血-再灌注(guànzhù)损伤

Ischemia-reperfusioninjury

I/RI第一页，共四十九页。整理课件目录一、概论*二、缺血-再灌注损伤的机制(jīzhì)**自由基（freeradical）钙超载（calciumoverload）白细胞（leukocyte）

无复流现象（no-reflowphenomenon）三、心脏I/RI（MIRI）的主要表现四、缺血-再灌注损伤防治的病理生理学基础第二页，共四十九页。整理课件缺血-再灌注(guànzhù)损伤(Ischemia-reperfusioninjury,I/RI):

给缺血组织恢复(huīfù)血液灌流，部分动物或患者缺血区的细胞功能代谢障碍及结构破坏反而比永久性缺血区更为严重的反常现象。其反常现象(fǎnchánɡxiànxiànɡ)包括：氧反常、钙反常、pH反常等。缺血性损伤（ischemicinjury）

组织供血量性减少细胞损伤一、概论第三页，共四十九页。整理课件氧反常(fǎncháng)：钙反常：PH反常：

缺血-再灌注损伤，两者是独立而又相互联系的病理过程，再灌注损伤实质上是将在缺血损伤期处于可逆损伤的细胞(xìbāo)经恢复血流转化为不可逆损伤。第四页，共四十九页。整理课件血管(xuèguǎn)坏死(huàisǐ)组织濒危(bīnwēi)组织正常组织缺血-再灌注损伤示意图第五页，共四十九页。整理课件缺血再灌注损伤的普遍性：不同种属、各种组织器官都可发生(fāshēng)再灌注损伤。1960年，Jenning提出心脏I/RI(MIRI)1968至今：相继提出脑、肾、肺、肠、皮肤I/RI临床现象:bypasssurgery(搭桥手术)shocktreatment（休克治疗）organtransplantation(器官移植)thrombolysis（溶栓疗法）

第六页，共四十九页。整理课件I/RI的原因(yuányīn)和条件缺血时间：缺血20－40min再灌注为可逆性损伤期；缺血40－60min后再灌注为不可逆损伤期。侧支循环：缺血后不易形成(xíngchéng)侧支循环的组织再灌注条件:Ca2+、Na+浓度高需氧程度：对氧需求高的组织原因:①循环障碍后恢复血流---休克(xiūkè)

②组织器官缺血恢复血流---冠脉痉挛缓解、断肢再植、器官移植、心脏体外循环后恢复血流③血管再通---溶栓疗法、动脉搭桥术影响因素:以下条件更易发生I/RI

第七页，共四十九页。整理课件二、缺血-再灌注(guànzhù)损伤的机制自由基（freeradical）

钙超载（calciumoverload）白细胞（leukocyte）第八页，共四十九页。整理课件（一）自由基的作用(zuòyòng)1.自由基的概念和代谢2.再灌注时氧自由基生成增多的机制(jīzhì)

3.自由基介导缺血再灌注损伤机制第九页，共四十九页。整理课件1）自由基（freeradical)的概念(gàiniàn)和类型H••O••••••HH++OH••••••••–H•+OH•••••••自由基：外层(wàicénɡ)电子轨道有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。又称游离基。1.自由基的概念(gàiniàn)和代谢第十页，共四十九页。整理课件活性氧（reactiveoxygenspeciesROS）：

由氧自由基（O2•OH•）、H2O2和´O2

组成(zǔchénɡ)

-脂性自由基：是氧自由基与多聚不饱和脂肪酸作用后生成的中间代谢(dàixiè)产物，氧自由基：由氧诱发(yòufā)的自由基，属非脂性自由基。

超氧阴离子自由基

O2•，羟自由基OH•

-一氧化氮（NO）：弱氧化剂，是一种气体自由基。第十一页，共四十九页。整理课件

自由基和离子不同，前者是具有(jùyǒu)共价键的化合物发生均裂的产物，后者则是异裂的产物。自由基在体内存在的时间短（平均寿命仅1ms），化学性质极其活泼，易和其他物质反应(fǎnyìng)形成新的自由基，呈现自由基的连锁反应；易于失去电子和夺取电子，特别是氧化作用很强，具有强烈的引发脂质过氧化作用。第十二页，共四十九页。整理课件生理情况下，约有2％-4％的自由基产生。它们可经细胞内超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、过氧化氢(ɡuòyǎnɡhuàqīnɡ)酶(CAT)等抗氧化酶及时清除，对机体并无有害影响。病理情况下，活性氧可引发氧化应激，导致细胞损伤甚至死亡。第十三页，共四十九页。整理课件2）自由基的代谢(dàixiè)

O2O2–H2O2

OH2H2O

e-e-+2H+e-+H+e-+H+O2–的产生途径(tújìng)：生理调节下，约1％-2％的氧接受一个电子生成O2–。

Hb、肌红蛋白、儿茶酚胺、酶等氧化;毒物作用于细胞，电离辐射等。第十四页，共四十九页。整理课件

H2O2的生成途径(tújìng)：

O2–歧化反应：

SOD

O2–＋O2–＋2H

+

H2O2＋

O2

第十五页，共四十九页。整理课件O2–＋H2O2Fe3+Cu2+O2＋OH－＋OH

Fenton反应(fǎnyìng)

OH

的生成途径(tújìng)：

OH

是最活跃最强力的自由基。

第十六页，共四十九页。整理课件2.再灌注时氧自由基生成增多(zēnɡduō)的机制⑴黄嘌呤氧化酶形成增多：血管(xuèguǎn)内皮细胞源性

黄嘌呤脱氢酶（XD）－氧化酶（XO）系统第十七页，共四十九页。整理课件⑵中性粒细胞----呼吸(hūxī)爆发：白细胞源性再灌注时中性粒细胞被激活，耗氧量增加，产生呼吸爆发，所摄氧绝大部分（70％-90%）经磷酸(línsuān)戊糖旁路产生氧自由基。O2

O·2

一般认为，XO源性自由基生成增加(zēngjiā)是原发性的，而中性粒细胞源性自由基增加(zēngjiā)则是继发性的。－e-第十八页，共四十九页。整理课件⑶线粒体----单电子还原(huányuán)增多：ATP、Ca2+超载(chāozài)、细胞色素氧化酶功能障碍O2O2•e--⑷儿茶酚胺自氧化(yǎnghuà)增强：

单胺氧化酶肾上腺素肾上腺素红＋O·2

第十九页，共四十九页。整理课件3.自由基介导缺血-再灌注(guànzhù)损伤1）生物膜脂质过氧化

再灌注(guànzhù)时形成大量自由基，尤其OH•，可引发生物膜多价不饱和脂肪酸均裂，形成脂性自由基，产生脂质过氧化→生物膜多价不饱和脂肪酸/蛋白质↓，使膜脂质微环境改变，导致：

①膜结构破坏②膜蛋白功能抑制③线粒体膜脂质过氧化④其它生物活性物质的形成第二十页，共四十九页。整理课件

诱导炎症介质产生(chǎnshēng)

ROS激活PLA2

促进自由基产生和脂质过氧化

产生PGs、TXA2、LT等高度生物活性物质

促进血栓形成，加重再灌注(guànzhù)损伤！ROS激活转录因子(yīnzǐ)NF-kB

白细胞-内皮细胞粘附第二十一页，共四十九页。整理课件2）蛋白质变性和酶活性降低

自由基细胞结构蛋白和酶的活性中心的巯基氧化，形成二硫键，引起蛋白质分子变性、聚合、降解甚至肽链断裂。丙二醛（重要的交联因子）胞浆蛋白和膜蛋白及某些酶交联成二聚体，导致蛋白质（酶）变性和功能(gōngnéng)丧失。大分子物质交联后沉积在细胞内，呈褐色，与老年斑有关。第二十二页，共四十九页。整理课件第二十三页，共四十九页。整理课件3）DNA断裂和染色体畸变

自由基对细胞的毒性作用和损伤细胞基质，主要表现为染色体畸变、核酸碱基改变或DNA断裂。80％为OH•所致。

使核酸分子的完整性破坏，导致染色体畸变，发生遗传(yíchuán)突变或细胞死亡。线粒体DNA损伤：诱导细胞凋亡。第二十四页，共四十九页。整理课件（二）细胞(xìbāo)内钙超载

（Calciumoverload）

有人认为I/RI的可逆期损伤主要与氧自由基损伤有关，而不可逆损伤则与钙超载有关。

钙反常、PH反常、氧反常…细胞内Ca2+浓度均有增加(zēngjiā)。

钙超载：各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。

机制第二十五页，共四十九页。整理课件1.细胞内钙稳态调节2.再灌注时细胞内钙超载的机制3.钙超载引起(yǐnqǐ)再灌注损伤的机制

第二十六页，共四十九页。整理课件1.细胞(xìbāo)内钙稳态调节Ca2+进入胞液的途径：是顺浓度梯度的被动过程细胞膜钙通道细胞(xìbāo)内钙库释放通道Ca2+离开胞质的途径：是逆浓度梯度、耗能的主动过程钙泵：存在于质膜、内质网膜和线粒体膜上Na+/

Ca2+交换：第二十七页，共四十九页。整理课件⑴Na+-Ca2+交换异常：

①细胞内高Na+对Na+／Ca2+交换蛋白的直接激活

②细胞内高H+对Na+／Ca2+交换蛋白的间接激活

缺血时：细胞内Na+↑，细胞内酸中毒H+↑再灌注时：能量和PH恢复，细胞内外PH梯度(tīdù)差激活H+-Na+交换，细胞内Na+↑↑→激活Na+-Ca2+交换蛋白→细胞外Ca2+大量内流。

2.再灌注(guànzhù)时细胞内钙超载的机制

第二十八页，共四十九页。整理课件H+3Na+ischemiareperfusionNa+Ca2+IncreasedNa+-Ca2+exchange第二十九页，共四十九页。整理课件缺血、再灌注(guànzhù)时，内源性儿茶酚胺释放增多：α-受体：激活G蛋白-磷脂酶C（PLC）介导的细胞转导通路，促进磷脂酰肌醇（PIP2)分解，

→IP3→肌浆网释放Ca2+↑→甘油二酯→蛋白激酶C（PKC）刺激H+-Na+交换，进而Na+-Ca2+交换，导致细胞内钙超载

β-受体：通过激活腺苷酸环化酶，使受体操纵性钙通道和膜电压依赖性L-型钙通道开放，引起(yǐnqǐ)Ca2+内流增加。③蛋白激酶C活化对Na+／Ca2+交换蛋白的间接(jiànjiē)激活第三十页，共四十九页。整理课件第三十一页，共四十九页。整理课件⑵生物膜损伤：

细胞膜损伤：缺血或无钙液灌流时细胞外板与糖被表面分离；再灌注时磷脂酶激活→降解(jiànɡjiě)膜磷脂再灌注时氧自由基→细胞膜脂质过氧化↑。

线粒体及肌浆网损伤→钙泵功能↓线粒体膜损伤→氧化磷酸化障碍(zhàngài)→ATP生成↓→钙泵功能↓→线粒体及肌浆网摄取钙降低→胞浆内游离钙增多。第三十二页，共四十九页。整理课件3.钙超载引起再灌注(guànzhù)损伤的机制第三十三页，共四十九页。整理课件Na+-Ca2+交换Ca2+超载的主要后果

Ca2+超载线粒体沉积激活磷脂酶ATP水解酶核酸内切酶激活各种Ca2+依赖通路线粒体功能障碍产能↓耗能↑肌原纤维过度收缩激活蛋白水解酶自由基↑膜磷脂降解PGs、TXA2↑细胞变性坏死再灌注性心律失常XD→XO一过性内向离子流肌肉挛缩、断裂，细胞骨架破坏血栓形成生物膜损伤加重酸中毒细胞凋亡第三十四页，共四十九页。整理课件（三）白细胞的作用(zuòyòng)（leukocyte）

1.再灌注时白细胞聚集、激活机理：

⑴趋化因子生成增多：细胞膜磷脂(línzhī)降解→白三烯、PAF、补体、激肽。⑵白细胞本身释放炎症介质：IL-8等。⑶粘附分子增加：

第三十五页，共四十九页。整理课件微血管损伤：无复流现象

微血管内血液流变学改变:滚动现象微血管口径狭窄:缩血管物质(wùzhì)的释放(ET、TXA2),内皮细胞肿胀微血管通透性增高2.白细胞聚集(jùjí)在再灌注损伤中的作用

细胞损伤:激活的白细胞与血管内皮细胞都可释放生物(shēngwù)活性物使自身及周围组织细胞受到损伤。第三十六页，共四十九页。整理课件概念：缺血后重新恢复血流，缺血区并不能得到充分灌注现象，这是缺血的延续和叠加，使缺血区损伤(sǔnshāng)加重。机制：中性粒细胞引起的毛细血管栓塞可能是主要因素。

毛细血管内塞外压无复流现象

无复流现象(xiànxiàng)（no-reflowphenomenon）第三十七页，共四十九页。整理课件

综上，目前认为氧自由基和细胞内钙超载是缺血-再灌注损伤的基本(jīběn)机制，细胞内钙超载是细胞不可逆损伤的共同通路。第三十八页，共四十九页。整理课件

缺血

再灌注(guànzhù)

中性(zhōngxìng)粒细胞

致炎因子(yīnzǐ)↑

氧自由基↑无复流细胞损伤

缺血-再灌注损伤的主要发病机制

钙超载

细胞坏死

缺血损伤恢复

O2

Ca2+

总结第三十九页，共四十九页。整理课件三、心脏I/RI的主要(zhǔyào)表现

（一）心功能变化：

1.心肌舒缩功能降低：静止张力↑发展(fāzhǎn)张力↓2.再灌注性心律失常

3.再灌注性心肌顿抑（二）心肌能量代谢改变：（三）心肌超微结构改变:第四十页，共四十九页。整理课件

心肌(xīnjī)舒缩功能降低

表现(biǎoxiàn)为心输出量减少，心室内压最大变化速率降低(±dp/dtmax)，左室舒张末期压力（LVEDP）升高，出现心肌顿抑。第四十一页，共四十九页。整理课件心律失常

（室速、室颤）

机制：⑴钙超载-持续性内向电流→延迟后除极→传导缓慢→心律失常⑵再灌注心肌(xīnjī)动作电位时程的不均一性→多个兴奋折返环路形成。第四十二页，共四十九页。整理课件心肌(xīnjī)顿抑（myocardialstunning）

概念：心肌缺血后-再灌注，血流已恢复或基本恢复正常后，一定时间内心肌出现可逆性收缩功能降低的现象。机制(jīzhì)：自由基生成↑、钙超载第四十三页，共四十九页。整理课件脑I/RI的主要(zhǔyào)表现

1.能量代谢障碍：ATP、CP、G明显下降，乳酸(rǔsuān)明显增高2.病理性脑电慢波、脑水肿、脑细胞坏死。其它(qítā)：肝I/RI肾I/RI胃肠道I/RI肺I/RI

I/RI严重时可→SIRS和MODS！第四十四页，共四十九页。整理课件四、缺血-再灌注损伤(sǔnshāng)防治的病理生理学基础控制灌流条件

降低缺血损伤、缩短组织缺血时间，尽快恢复血液(xuèyè)灌流；多次短暂缺血预处理可增强细胞对缺血的耐受性。

低压、低流、低温、低pH、低钠、低钙

改善细胞能量代谢：

清除自由基：VitE、半胱氨酸、SOD等

抑制炎症反应：抗炎、糖皮质激素、羟基脲等减轻钙超载：钙拮抗剂（维拉帕米）第四十五页，共四十九页。整理课件清除(qīngchú)自由基低分子清除剂：VitE、VitA、VitC：O2–