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文档简介

疾病救助申请书申请人信息姓名：[填写姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]手机号码：[填写手机号码]身份证号码：[填写身份证号码]疾病信息疾病名称：[填写疾病名称]确诊时间：[填写确诊时间]医院名称：[填写就诊医院名称]医生姓名：[填写主治医生姓名]病情描述：[填写病情描述]家庭经济情况家庭人口：[填写家庭人口]家庭收入：[填写家庭收入情况，包括每月收入和来源]家庭负担：[填写家庭现有负担，如其他疾病治疗、房贷、子女教育等情况]申请救助原因[此处自由发挥，建议包括以下内容]为什么需要救助资金？申请救助资金的具体用途是什么？为什么家庭无法吸收这部分支出？是否已经通过其他渠道寻求过帮助？相关材料清单[建议列出以下材料]身份证复印件疾病诊断证明书住院治疗收据家庭收入证明其他证明材料申请人声明本人郑重声明申请所提交的资料真实、完整和准确无误。如申请资料存在较大差错或隐瞒情况，本人将承担相应的责任。家庭成员声明为本人申请救助资金提供必要支持和认可，如申请资料存在较大差错或隐瞒情况，本人及家庭成员将承担相应的责任。联系方式联系人姓名：[填写联系人姓名]联系人手机号码：[填写联系人手机号码]通讯地址：[填写联系地址]提醒[请在此处加入

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