急性肾小球肾炎诊疗常规

急性肾小球肾炎诊疗常规诊断：病史：同原发性肾病综合征，特别注意发病前2-3周有无咽痛、发热、脓皮病等链球菌感染病史，有无少尿、肉眼血尿和水肿及其持续时间。体检：注意水肿、血压情况，有无心脏扩大与奔马律，有无鼻窦炎、扁桃体炎、齿龈炎、脓皮病等活动性病灶。检验：入院后连续行尿常规检查3次，以后每周2-3次。咽拭子培养连送3次，如为阳性，以后每周复查一次，直至阴性，常规检查肾功能及内生肌酐清除率。血清抗“O”实验、血补体C3、C4、C50、抗透明质酸酶以及脱氧核糖核酸酶B测定可每2-3周1次。其他检验可参考“原发性肾病综合征”。其他检查：眼底、心电图、胸片及双肾B超检查，必要时作腹部平片及肾穿刺活体组织检查。诊断标准：①起病急、部分病例在感染1-4周后发病，预后良好，病程在1年以内。②血尿（肉眼或镜下）、管型尿、蛋白尿，可有高血压、短期氮质血症，少数患者兼有肾病综合征表现，且伴有血尿和（或）高血压，和（或）肾功能衰竭。③发病早期大部分患者有低补体血症及血清抗“O”增高；④B超检查双肾无缩小。中医分型：①风寒型：发病急，初有恶寒、发热、咳嗽、全身水肿，以头面颈部为甚；舌苔薄白，脉浮紧或沉细；尿少，血压偏高，蛋白尿较重，尿中细胞成分较少。②风热型：发热无恶寒，常有咽喉肿痛，头面、眼睑轻度浮肿，全身水肿较少见，舌苔薄黄，舌质红，脉滑数或细数；尿少赤涩，可有肉眼血尿。③湿热（毒）型：可有发热，咽干口苦，舌苔薄黄或黄腻，脉滑数；尿少、色红，头面眼睑或全身水肿，多见于皮肤湿疹、创疡所致或外感表证已解，湿郁化热者。护理：按肾脏病常规护理。注意尿量、呼吸、脉搏、血压。如发现尿量<500ml/d，有呼吸困难、脉速、血压>180/120mmHg，或有急性心衰征象、剧烈头痛、呕吐甚至抽搐时应立即报告医师，并予吸氧，调整体位，限制活动和绝对安静。卧床休息至水肿、肉眼血尿消退、血压及肾功能基本恢复正常后，才可起床逐步活动。如并发心衰、高血压脑病及急性肾衰竭者应按有关常规护理。治疗：低盐（2-4g/d）或无盐、低蛋白（20-40g/d）、高热能>146kJ/kg*d饮食，好转后酌情增加蛋白质及盐量。每日尿量<500ml者，应限制高钾食物。有链球菌感染或其他感染者，应使用青霉素或其他敏感抗菌药物治疗，禁用肾毒性抗生素。尿少、浮肿明显者可选用利尿剂，但忌用保钾利尿剂。有高血压者使用降压药，尽可能选用增加肾血流量、改善肾微循环的降压药，如甲基多巴、肼苯达嗪等（见慢性肾炎）。并发急性心衰、高血压脑病或急性肾衰时，按有关常规处理。但急性心衰的治疗以利尿、降压及扩张血管疗法为主，慎用洋地黄类药物。如有微循环系统重度充血表现，应加强利尿治疗，并严格限制水、盐摄入。中医、中药治疗：（1）急性期按中医辨证分型施治：①风寒型用宣肺利水法。②风热型用疏风清热、凉血解毒法。③湿热（毒）型用清热解毒和凉血活血法。（2）恢复期继续治以清热化湿，适当佐以健脾养阴。感染病灶行手术根治，如扁桃体切除术，可在急性肾炎相对稳定，尿蛋白<+、尿沉渣红细胞<10个/HP及扁桃体无急性炎症时进行。手术前后用青霉素不少于2周。但单纯脓腔引流术应及时进行。治愈标准、出院标准及随访：水肿消失、血压、血沉正常及尿常规检查正常者，认为治愈。水肿消失、血压、血沉正常而尿常规检查仍出现微量蛋白或少量红细胞，经3个月观察仍保持原状者，认为基本治愈。达到上述标准者，可逐渐增加活动，2周后无任何变化者可出院；活动中一旦恶化仍需卧床休息。每3-4周门诊复查1次，经半年仍属正常者，复查时间可以延长。第四章急骤进行型肾小球肾炎（急进型肾炎）诊疗常规诊断：病史：注意发病前有无链球菌、结核杆菌、流感病毒等感染史，有无各种羟化物接触史及服用肼苯达嗪等药物史，有无过敏性紫癜或系统性红斑狼疮等系统性疾病的临床表现，少尿、无尿出现的时间、尿量，及有无肉眼血尿、头痛、恶心、呕吐、心悸、气急、咯血及其他出血倾向。体检：同急性肾炎，但尚应注意意识、贫血、血压和某些原发病体征。检验：胸片检查，血清抗基底膜抗体（ANCA）、抗双链DNA抗体及抗核抗体测定，血找狼疮细胞及皮肤活检，以确定有无肺出血-肾炎综合征或结缔组织疾病。常规行双肾B超检查，必要时行肾穿刺活检。其他检验同原发性肾病综合征及急性肾炎。临床分型：①抗肾小球基底膜（抗GBM）抗体型（I型）：约占10-30%，血清中可测到抗GBM抗体，循环免疫复合物阴性，补体水平正常。免疫荧光显示，IgG及C3沿GBM呈线状沉积，肾小球内炎症反应轻微，临床贫血表现较突出。②免疫复合物介导型（II型）：约占30%，血清中免疫复合物阳性，抗冷球蛋白血症及低补体血症，抗GBM抗体阴性，免疫荧光显示，IgG，IgM及C3在系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积，临床上多表现为肾病综合征。③微量免疫球蛋白血型（III型）：约占50%，血清中抗GBM抗体及免疫复合物均阴性，血补体水平正常，部分患者ANCA抗体阳性，免疫荧光及电镜检查均未发现或仅有微量免疫球蛋白沉积，临床上中老年人多见，以乏力、体重下降、发热、肌痛等为主要表现。诊断标准：①起病急骤、病情重，肾功能急剧损害以至尿毒症；②除蛋白尿、血尿、管型尿以外，少尿(<400ml/24h)或无尿突出；③可有水肿、高血压及迅速发展的贫血、低蛋白血症；④肾组织检查50%以上肾小球内有新月体形成；⑤如无有效治疗，多于半年或1年内死亡。护理：有急性肾衰竭者按急性肾衰竭治疗常规处理，积极行透析治疗。循环中存在抗GBM抗体的患者可行血浆置换治疗，直至该抗体在循环中不再检出为止，对准备肾移植的患者尤为重要。加强对症处理。伴有高血压者，应予降压，必要时静脉注射快速降压药物；明显贫血者应予输血或用促红细胞生成素治疗；并发感染者应控制感染。糖皮质激素、其他免疫抑制剂、肝素、潘生丁联合治疗。①泼尼松龙开始剂量60-100mg/d，（40mg/m2*d），1-3月内逐渐减量到10-20mg/d。②环磷酰胺3mg/kg*d，或硫唑嘌呤2mg/kg*d(当白细胞<4.0*109/L，应减量或停药)。③剂量以血凝时间（试管法）延长至正常值的2-2.5倍为指标，成人用药约6个月，以后改口服双香豆素，其剂量以使凝血酶原时间延长一倍为度。④潘生丁：成人600mg/d，儿童10mg/kg*d。一般约治疗1年后逐渐停用各种药物。已出现少尿、无尿者无效。大剂量糖皮质激素短程疗法。甲基泼尼松龙15-30mg/kg*d，每日最大剂量1g，溶于5%葡萄糖溶液250ml中，于1h内静滴完毕。连用三日为一疗程，最多可用三个疗程。每个疗程间隔一周，间歇期可用泼尼松30-40mg/d，口服。双冲击治疗。环磷酰胺静脉注射0.5-1g/m2，每月一次，共6个月，伴甲基泼尼松龙500-1000mg/d，共3d，其后口服泼尼松60-100mg/d，3个月后逐渐减量为30mg/d，再逐渐停药。纤溶疗法，尿激酶1