内囊预警综合征进展为脑梗死患者的危险因素分析

PAGEPAGE1内囊预警综合征进展为脑梗死患者的危险因素分析付胜奇作者单位：450003郑州人民医院神经内科E-mail:shengqifu@126.com作者单位：450003郑州人民医院神经内科E-mail:shengqifu@126.comTel要目的内囊预警综合征进展为脑梗死临床较为少见,探讨内囊预警综合征进展为脑梗死住院患者的危险因素，本文旨在提高临床医师对这一症候的认识。方法总结我院内囊预警综合征进展为脑梗死患者5例,记录与内囊预警综合征进展为脑梗死可能相关的危险因素,结合相关文献进行分析和探讨。结果5例患者均以内囊预警综合征为临床表现，头部核磁共振显示均存在内囊区梗死。5例患者入院时均有糖尿病史、入院体温增高、高血压病史。结论有糖尿病史、入院体温增高、高血压可能是内囊预警综合征进展为脑梗死的主要危险因素。内囊预警综合征患者进展为脑梗死是多种因素、多种机制共同作用的结果。关键词内囊预警综合征；危险因素；进展性Analysisofacuteprogressiveischemicstroke-relatedriskfactorsincapsularwarningsyndromeFUShengqi,ZhangShuling,ZhangHongtao,ZhangDaopei,GiPeng(Departmentofneurology,thepeople’sHospitalofZhengzhou450003,China)AbstractObjectItisrarethatcapsularwarningsyndromedevelopedtocerebralinfarction.Toinvestigatetheacuteprogressiveischemicstroke-relatedriskfactorsincapsularwarningsyndromeandimproveunderstandingofitsmachanism.MethodsWeenrolled5patientswithcerebralinfarctionwhichisdevelopedfromcapsularwarningsyndrome,andrecordedtheriskfactorswhenithappening.Analysisanddiscussionweremadebycombiningreferences.ResultsAll5patients’clinicalmanifestationwascapsularwarningsyndrome,brainMRIshowedinfarctionofinternalcapsula.All5patientswerecharacterizedofelevatedbodytemperatureonadmission,diabeteshistoryandhypertensionhistory.ConclusionElevatedbodytemperatureonadmission,diabeteshistoryandhypertensionhistoryarethemajorriskfactorsforacuteprogressiveischemicstrokeincapsularwarningsyndrome.Itistheresultoftheinteractionsofmultiplefactorsandmechanisms.Keywordscapsularwarningsyndrome；Riskfactors；Progression内囊预警综合征（CapsularWarningSyndrome，CWS）是Donnan等[1-2]首先提出的术语，临床表现为反复出现的发作性感觉和（或）运动障碍，无皮层受累表现。CWS被认为是一种小血管穿支病变，其可能的发病机制包括局部动脉-动脉栓塞、血流动力学因素和血管痉挛[3]。对传统的溶栓、抗凝、降纤、抗血小板聚集等治疗措施多无反应。CWS进展为脑梗死的风险较高，文献报道CWS发作后3周内进展为梗死的风险达42%[1、4]。但目前内囊预警综合征进展为脑梗死患者的危险因素尚不明确,国内外亦未见相关文献报道。报道我院内囊预警综合征进展为脑梗死5例患者,旨在总结其危险因素，提高临床医师对这一症候的认识。1资料与方法1.1病例选择自2009年7月～2012年11月郑州人民医院神经内科住院的CWS进展为脑梗死的患者5例。其中男3例,女2例,平均年龄68.2岁(62岁～76岁),5例均存在动脉粥样硬化的高危因素。其中有单纯2型糖尿病病史1例，有2型糖尿病、高血压病史1例，有糖尿病并入院时体温升高1例，有高血压病并入院时体温升高1例，有单纯高血压史1例。1.2研究方法收集患者的年龄、性别、个人史、家族史等一般资料；5例患者均符合Donnan等[1、2]提出的诊断标准即：①24h内3次及以上TIA发作，累及面部，上肢或者下肢中的两个或以上部位，表现为单纯感觉和/或运动障碍；②患者行颅脑磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）+增强磁共振血管成像（CEMRA）检查排除大血管病变；③以CWS起病，最后一次发作进展为脑梗死，颅脑MRI+DWI影像学证实梗死灶位于内囊、脑干或苍白球[4-5]。1.3观察项目所有患者在入院后检测随机血糖及糖化血红蛋白、体温、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、红细胞聚集指数、红细胞比容、凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APPT)、纤维蛋白原、白细胞及中性粒细胞、抗磷脂抗体（anti-phospholipidantibody；APLA）、血清基质金属蛋白酶-9(matrixmetalloproteinase-9,MMP-9)。2结果2.1临床表现5例患者均以内囊预警综合征为临床表现，其中2例患者为左侧肢体无力，2例为右侧肢体无力，1例为左侧面部及肢体感觉异常，发作频率为每天3~10次；持续时间为5到30分钟不等；5例患者48小时后均进展为持续性症状，所有患者发作时均无意识障碍、无言语障碍、智能障碍，无大小便失禁、四肢抽搐。有糖尿病史、入院体温增高、高血压病是其进展的主要危险因素（表1）。2.2辅助检查5例患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、红细胞聚集指数、红细胞比容、PT、APPT、纤维蛋白原、APLA、MMP-9均基本正常。有单纯2型糖尿病病史1例，有2型糖尿病、高血压病史1例，有糖尿病并入院时体温升高1例，有高血压病并入院时体温升高1例，有单纯高血压史1例。其中2例发热患者白细胞及中性粒细胞明显升高。影像学表现：影像学头颈部血管未见明显异常，5例患者头部MRI+WDI显示均存在内囊区梗死。具体梗死部位详见表1。治疗方法全部患者入院时均给予氯吡格雷片75mg/d；肠溶阿司匹林片300mg/d；阿托伐他汀钙片40mg/d，睡前服用。根据不同危险因素，给于控制血糖、调整血压、抗感染等对症处理。5例患者均未给予介入及静脉溶栓治疗。表15例CWS患者临床特点病例性别年龄主要危险因素入院时T、RBS、GHb、BP临床表现持续时间发作频率（24h）梗死部位1男62糖尿病RBS：16.8mmol/L左侧肢体无力，麻木10-20分钟5次右侧内囊GHb：9.8%2男71糖尿病高血压RBS：17.2mmol/L；左侧肢体无力5-10分钟3次右侧内囊GHb：11.3%BP170/110mmHg3女67入院时体温升高、糖尿病T：39.0℃；右侧肢体无力、麻木20-30分钟10次左侧内囊RBS：17.2mmol/L；GHb：10.7%4女76入院时体温升高、高血压T：38.6℃右侧肢体无力10-15分钟6次左侧内囊BP170/110mmHg5男65高血压BP190/120mmHg左侧面部及肢体感觉麻木5-10分钟7次右侧内囊注：入院时体温（temperature，T）；糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobin，GHb）；血压（bloodpressure，BP）；随机血糖（randombloodsugar，RBS）3讨论CWS早在1993年由Donnan等[1-3]首先提出，磁共振弥散加权成像（Diiffusion-WeightedMRI（DWI））可敏感识别急性期小的梗死灶，梗死灶位于内囊或苍白球[5、6]。且在临床应用中认识不断加深。但在国内报道较少[7]，我们在临床中发现此类患者并不少见，由于对这一概念认识不足，使不少此类疾病进展为脑梗死，从而延误了对CWS的早期诊断和治疗，降低了对CWS进展为脑梗死的防范风险。目前内囊预警综合征进展为脑梗死患者的危险因素尚不明确，国内外亦未见相关文献报道。报道我院内囊预警综合征进展为脑梗死5例患者，旨在总结其危险因素，提高临床医师对这一症候的认识。3.1糖尿病对CWS的影响糖尿病是缺血性脑血管病的主要危险因素之一,也是内囊预警综合征进展为脑梗死的危险因素。研究发现[8-10],糖尿病患者有明显的动脉粥样硬化性血管改变,包括大、中、小动脉粥样硬化,微血管基底膜增厚和退行性改变使管腔狭窄甚至闭塞。长期糖尿病使脑血管出现弥漫性损害,动脉弹性降低,血流灌注减少,同时高血糖症容易出现血浆黏度改变,Fib增加,红细胞变形能力减退,这些影响脑循环灌注,从而导致CWS进一步加重。研究证实[11],高血糖能够促进氧自由基产生和内皮屏障损伤并可增加无氧酵解,当脑组织乳酸水平高于25μmol/g时,可产生不可逆性神经损害；高血糖可加重脑梗死患者的脑水肿；高血糖导致血黏度增高,影响侧支循环建立,使梗死灶进一步扩大及病情进展。本组3例患者入院时血糖及糖化血红蛋白均明显升高，考虑糖尿病可能为内囊预警综合征进展为脑梗死的独立危险因素。3.2体温增高对CWS的影响卒中发病后最初24h内的发热,即使是体温轻度增高,也是预后不良和神经功能恶化的主要预测因素[12]。研究表明，体温每升高1℃,早期神经功能恶化的相对危险度增高8.2倍[13]。发热使周围血白细胞数增多,并释放炎性因子,损害或影响内皮细胞和血小板的功能,从而增加血小板的凝聚功能[14]；发热或感染后血液炎性细胞增加，可明显抑制一氧化氮、前列腺素等舒血管因子的活性，影响到脑血流量及微循环，从而加重脑的缺血缺氧；发热或感染可促使动脉粥样硬化斑块破裂，血液中有形成分增加[15]；卒中早期发热或感染往往会加重脑血管病的病情，影响瘫痪肢体功能恢复，也是导致患者死亡的重要因素。脑缺血后脑组织局部过度的炎症反应是造成脑损伤的主要原因之一，阻断脑缺血后的炎症级联发应是减轻脑损害的策略，积极采取适当的亚低温或降温治疗是十分必要的[16]。本组2例CWS患者发病早期出现发热，可能为内囊预警综合征进展为脑梗死3.2高血压对CWS的影响高血压是脑梗死的独立危险因素［17、18］。高血压对动脉的影响主要表现为动脉管壁的形态异常，长期高血压可使脑动脉发生粥样硬化和脑小动脉发生玻璃样变，出现微小动脉狭窄或闭塞，从而导致该动脉供血区的脑组织发生缺血或梗死[19]。国内研究显示，在控制了其他危险因素后，收缩压（SBP）每升高10mmHg，脑梗死发病相对危险增加49%；舒张压（DBP）每升高5mmHg，脑梗死发病相对危险增加46%[19]。文献报道，单纯收缩压升高或单纯舒张压升高都是脑梗死的重要危险因素[20]。胡金麟等[21]研究表明，随着血流剪切力的增大，脑微血管内皮细胞间隙增大，细胞皱缩、脱落，导致细胞死亡。其可能机制为在血流剪切力的作用下，整合素受体与细胞外基质配体结合，引起整合素激酶自动磷酸化，诱导黏附相关蛋白Vinculin和Talin的分布发生变化，使微丝内部G-ac-tin向F-actin转化，进而导致微丝网解体，使血管内皮细胞骨架结构发生改变[22]。血流剪切力还能上调细胞黏附因子(如血管细胞间黏附分子1、选择素、颗粒膜蛋白140等)的表达，调节细胞内单核细胞趋化蛋白1和生长相关基因等细胞趋化因子mRNA水平，致使血管内皮细胞内分泌功能紊乱。同时，血流剪切力能够诱导血管内皮细胞中核因子κB活化，促进血管内皮细胞炎症激活及凋亡，使纤维帽变薄，进而诱发斑块破裂，发生脑梗死[23]。本研究发现，在3例CWS进展为脑梗死的患者中，其入院后血压均明显升高。因此，对于CWS伴有高血压的患者积极控制血压，可能降低其进展为脑梗死的风险[24]。综上所述,CWS临床较为少见，是一种特殊临床表现的TIA,易进展为脑卒中,当患者出现CWS症状时,应及早进行脑血管评估及相关检查,早期评估卒中进展风险及相关危险因素,同时积极给予相应的治疗,对防治CWS进展为脑卒中及改善患者的预后至关重要。参考文献[1]DonnanGA,O'MalleyHM,GradLQ,etal．Thecapsularwarningsyndrome:pathogenesisandclinicalfeatures.Neurology1993;43:957–962.[2]DonnanGA,O’MalleyHM:ThecapsularwarningsyndromeandlacunarTIAs;inDonnanGA,NorrvingB,BamfordJM,Bogouss-lavsky(eds):SubcorticalStroke.Oxford,Ox-fordMedicalPublications,inpress.[3]TaguchiY,TakashimaS,NukuiT,Caseofbranchatheromatousdiseasepresentingcapsularwarningsyndrome.RinshoShinkeigaku.2010May;50(5):320-4.[4]PaulNL,SimoniM,ChandrathevaA,etal．Population-basedstudyofcapsularwarningsyndromeandprognosisafterearlyrecurrentTIA.Neurology.2012Sep25;79(13):1356-62.[5]StaafG,GeijerB,LindgrenA,etal．Diffusion-weightedMRIfindingsinpatientswithcapsularwarningsyndrome.CerebrovascDis.2004;17(1):1-8.[6]CohenJE,RabinsteinA,GomoriJM,etal．CapsularwarningsyndromeandcrescendolacunarstrokesafteratheroscleroticstenosisoftherecurrentarteryofHeubner.JClinNeurosci.2012Dec；19(12):1730-3.[7]付胜奇，张淑玲，张洪涛等，大剂量阿托伐他汀钙对内囊预警综合征进展为脑梗死患者血清S100B蛋白及预后的影响[J].中风与神经疾病杂志,2012,10(29):917-919.[8]LiM,LiY,LiuJ.Metabolicsyndromewithhyperglycemiaandtheriskofischemicstroke.YonseiMedJ.2013Mar1;54(2):283-7.[9]LiH，BaoY．Freefattyacidsinduceendothelialdys-functionandactivateproteinkinaseCandnuclearfactor-kappaBpathwayinrataorta[J].IntJCardiol，2010．[10]RicciC，JongCJ，SchafferSW．Proapoptoticandantiapoptoticeffectsofhyperglycemia:roleofinsulinsignaling[J]．CanJPhysiolPharmacol，2008，86(4):66-172．[11]Ste-MarieL,HazellAS,BemeurC,etal.Immunohistochemicaldetectionofinduciblenitricoxidesynthase,nitrotyrosineandmanganesesuperoxidedismutasefollowinghyperglycemicfocalcerebralis-chemia[J].BrainRes,2001,918:10.[12]ZhangX,WangF,ZhangY,etal．Riskfactorsfordevelopingpneumoniainpatientswithdiabetesmellitusfollowingacuteischaemicstroke.JIntMedRes.2012;40(5):1860-5.[13]CastellanosM,CastilloJ,GarciaMM,etal.Inflammation-mediateddamageinprogressinglacunarinfarctions:apotentialtherapeutictarget[J].Stroke,2002,33:982.[14]ZellerJA,LenzA,EschenfelderCC,etal.Platelet-leukocyteinteractionandplateletactivationinacutestrokewithandwithoutprecedinginfection[J].ArteriosclerThrombvascVascBiol,2005,25:1519.[15]RothwellPM,VillagraR,GibsonR,etal.Evidenceofachronicsystemiccauseofinstabilityofatheroscleroticplaques[J].Lancet,2000,355:19.[16]KollmarR,GebhardtB,SchwabS.EuroHYP-1trial:EU-fundedtherapystudyontheeffectivenessofmildtherapeutichypothermiaforacuteischemicstroke.Nervenarzt.2012Oct;83(10):1252-9.[17]QianJ,LiuL,WangY.Ristfactorsandpreventionofstrokeinth