二尖瓣狭窄球囊扩张术临床路径

瓣膜病部分二尖瓣狭窄球囊扩张术临床路径二尖瓣狭窄（mitralstenosis）中绝大多数是风湿热的后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约40％的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄；二尖瓣面容。常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达10年；此后10～20年逐渐丧失活动能力。1.呼吸困难劳动力性呼吸困难为最早期的症状，主要为肺的顺应性降低所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，当有劳累，情绪激动，呼吸道感染，性交，妊娠或快速心房颤动等诱因时，可诱发急性肺水肿。2.咳嗽多在夜间睡眠时及劳动后。多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。3.咯血①痰中带血或血痰，与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关；常伴夜间阵发性呼吸困难；二尖瓣狭窄晚期出血肺梗塞时，亦可咯血痰；②大量咯血，是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。③粉红色泡沫痰，为毛细血管破裂所致，属急性肺水肿的特征。4.胸痛约有15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，可能是由于肥大的右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。经皮球囊二尖瓣扩张术后可缓解。5.血栓栓塞20%的二尖瓣狭窄患者在病程中发生血栓栓塞，其中80%有心房颤动。栓塞可发生在脑血管，冠状动脉和肾动脉，部分病人可反复发生。或为多发生性栓塞。6.其它症状左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食道，引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退，腹胀，恶心等症状。【适应证】经皮二尖瓣球囊成形术（percutaneousballoonmitralvalvuloplasty，PBMV）是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度。根据所用扩张器械的不同可分为Inoue球囊法，聚乙烯单球囊法、双球囊法及金属机械扩张器法。目前临床普遍应用的是Inoue球囊法。\o"查看图片"

几种目前临床常用方法的优缺点如下：1.Inoue球囊法主要优点是操作简便，适应症广，主要不足是费用较贵。2.聚乙烯双球囊法主要优点是可以避免心脏一过性血流停止，主要缺点是操作复杂。3.机械扩张器法主要优点是可重复使用，费用低，主要缺点是并发症较多。近20年来，应用Inoue球囊开展PBMV术在我国获得广泛应用，目前在许多基层医院都已经广泛开展。根据国内200多家医院的统计结果，目前我国共完成PBMV术接近1万5千余例，且大多采用Inoue球囊技术，技术成功率稳定在95.2％～99.3％之间，严重并发症控制在1％以下，3～5年再狭窄率在15％～31％左右。以其无创，并发症少，受到广大患者的欢迎。我国有300多万的风湿性二尖瓣狭窄的患者，其中很大一部分适合采用PBMV术治疗，其进一步普及意义重大。目前许多国产球囊已在临床投入使用，效果满意。适应证与禁忌证一般讲，所有有症状的二尖瓣狭窄的患者均为PBMV的适应症。但由于合并其他情况不同以及个人自身条件和瓣膜条件不同，其术后近、远期效果可能不同，PBMV术的适应症可分为理想适应证和相对适应证。理想适应证⑴二尖瓣口面积≤1.5cm2,瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构异常（Wilkins超声计分<8min）；⑵窦性心律，无体循环栓塞史；⑶不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变；⑷无风湿活动；⑸年龄在50岁以下；⑹有明确临床症状，心功能为NYHAⅡ～Ⅲ级者。相对适应证二尖瓣口面积≤1.5cm2，合并下列情况者：⑴二尖瓣叶弹性较差及钙化，Wilkins超声计分>8min，或透视下二尖瓣有钙化者；⑵外科闭式分离术后或PBMV术后再狭窄者；⑶合并轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全；⑷心房颤动患者食管超声心动图证实无左心房血栓（需抗凝治疗4～6周）；⑸合并仅限于左心房耳部机化血栓或无左心房血栓的证据，但有体循环栓塞史者（需抗凝治疗4～6周）；⑹高龄患者（需行冠状动脉造影）；⑺合并中期妊娠患者；⑻合并急性肺水肿患者；⑼合并其他可施行介入性治疗的先天性心血管畸形患者，如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄及肺动静脉瘘等；⑽合并其他不适合外科手术情况的患者，如心肺功能差或因气管疾患等不宜手术麻醉者；⑾合并其他心胸畸形如右位心或明显脊柱侧弯者；⑿已治愈的感染性心内膜炎且经超声心动图证实无瓣膜赘生物者。禁忌证⑴合并左心房新鲜血栓者；⑵有活动性风湿病者；⑶未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者；⑷合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄者；⑸瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分>12分者。并发症心脏穿孔和（或）急性心包填塞，二尖瓣关闭不全，体循环栓塞，房间隔损伤及其所致的房水平分流，心律失常，急性肺水肿（球囊堵塞二尖瓣口太久引起）、急性心肌梗死、低心排综合征，感染性心内膜炎、股动静脉损伤等。【手术方法】采用Seldinger技术，经右股静脉穿刺插管，行右心导管检查，观察各部血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压以及测定心排出量，再行右心房造影，观察三尖瓣环、左心房及主动脉根部的相对解剖关系。穿刺股动脉，送入5F猪尾导管，测量主动脉及左心室压力以及血氧饱和度，再作左心室造影，观察二尖瓣有无返流，然后将5F猪尾导管后退至降主动脉，作为监测血压用。经右股静脉送入Brockenbrough穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管（Inoue球囊导管系统），在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口。扩张结束后。重复左右心导管检查，观察扩张的效果。【术后处理】（1）穿刺处局部压迫止血15～20min，股静脉穿刺处继续局部加压包扎6～8h，穿刺侧下肢制动12～24h。（2）术后给予低分子肝素5000U（或100U/kg）皮下注射，2／d，共3d。（3）手术当日术前开始，预防应用抗生素，共3d。（4）手术当日术前开始，应用抑酸药，共3d。【并发症预防及处理】穿刺房间隔可引起心包填塞，误穿入主动脉后，造成主动脉－右心忙瘘以及房间隔缺损。心律不齐等。球囊扩张可引起二尖瓣返流、体循环栓塞、心律不齐、心脏穿孔及急性肺水肿等。严重者可造成死亡。二尖瓣狭窄球囊扩张术临床路径表单适用对象：第一诊断为二尖瓣狭窄（）拟行二尖瓣狭窄球囊扩张术治疗患者姓名：性别：年龄：病例号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日8-14天发病时间：年月日时分达急诊时间：年月日时分时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术日）主要诊疗工作上级医师查房分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估制订下一步治疗方案完成病历书写向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字确定患者是否需要进行二尖瓣球囊扩张术完成术前准备调整抗血小板药术后心电图术后伤口观察。术后使用抗菌药物(按需)重点医嘱长期医嘱：二级护理心电、血压和血氧监测临时医嘱：描记12导联心电图Holter（按需）心脏超声抗凝药（按需）长期医嘱：二级护理临时医嘱：明日局麻下经皮二尖瓣球囊扩张术术区备皮术前禁食水术前晚可口服镇静药物调整抗血小板药常规化验（血常规、生化（心肌酶、肌钙蛋白），凝血（INR））长期医嘱：局麻下二尖瓣球囊扩张术后护理一级护理卧床,术后软饭心电、血压监测吸氧预防性使用抗菌药物(按需)，术后抑酸、抗凝临时医嘱：调整抗心律失常药心电图主要护理工作入院宣教病房设施及相关规定介绍心理及生活护理心理及生活护理指导患者相关治疗和检查活动术后局部加压包扎至次日晨，卧床12-24小时病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6天住院第7天住院第8-14天主要诊疗工作术后伤口观察，换药等相关治疗术后给予抗菌药物(按需)安排术后相关检查术后给予抗菌药物(按需)行超声检查住院第8天可评估扩张效果，以及患者是否可以出院术后检查评估向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间将出院记录的副本交给患者准备出院带药如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：局麻下二尖瓣球囊扩张术一级护理卧床,软饭心电、血压监测预防性抗菌药物(按需)，局部换药（1次/日）,抗凝,抑酸等临时医嘱：换药一次（晨起解除加压包扎，局部换药）继续调整抗心律失常药