心房扑动临床路径

心房扑动临床路径一、心房扑动临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为心房扑动（ICD-10：I48.03）行经导管消融治疗（）（二）诊断依据。根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）1.临床表现：可无症状。或有心悸、胸闷、头晕、眩晕、精神不安、恐惧、呼吸困难等，并可诱发心绞痛或脑动脉供血不足。2.心电图表现：（1)窦性P

波消失，代之以\o"医学百科：形态"形态、振幅相同、间距相等，频率为250～350次/min的心房扑动波(F波)，呈锯齿状或波浪状(典型图形在Ⅱ、Ⅲ、aVF

导联出现)。F波之间无等电线。(2)QRS波群形态与窦性相同，有时因F波的影响，QRS波群形态可稍有差异。(3)常见房室传导比例为2∶1，也可呈3∶1、4∶1，房室传导比例不固定者心室律可不规则。3.有时F波频率和形态不是绝对规则，称不纯性心房扑动或心房扑动-颤动。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），治疗心房扑动（经导管消融）1.查找引起心房扑动的病因，确定治疗方案。2.治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。3.经导管消融。4.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。5.获得患者及家属有关病情的知情同意。（四）标准住院日为3-5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：I48.03心房扑动疾病编码。2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的心房扑动。3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）首诊处理（急诊室）。1.明确心房扑动的诊断。2.明确患者血流动力学状态，确定终止心房扑动的方式：（1）血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止房扑；（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；（3）血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物，如效果不好可择期麻醉后直流电复律。（4）电复律无效，或已应用大量洋地黄不适宜电复律者，可行经食道调搏或经静脉穿刺插入电极导管至右心房处行超速起搏终止房扑。3.初步筛查引起房扑的基础疾病，确定治疗方案：（1）存在高血压或药物毒性等诱因的患者，房扑终止后给予停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；（2）急性心肌梗死导致房扑的患者，房扑终止后进入“急诊PCI手术流程”；（3）由先天性性能脏病导致房扑的患者，房扑终止后进入“择期手术流程”；（4）典型峡部依赖性房扑患者进入“电生理检查＋经导管消融手术流程”；（七）术前准备（电生理检查＋经导管消融术）1-2天。必需的检查项目：1.心电图、24小时动态心电图（Holter）；2.血常规＋血型，尿常规、便常规；3.肝肾功能、血电解质、血糖、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超声心动检查、胸片。（八）选择用药。1.根据基础疾病情况对症治疗（如合并高血压病者降压治疗）。2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。3.用抗凝药物者（如华法林）术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。4.停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。5.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。（九）手术日为入院2-3天（根据病情需要）。明确患者房扑的基础疾病后，可选择电生理检查＋经导管消融术。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术内置物：电极导管、消融导管。3.术中用药：局部麻醉药、镇静药物等。4.其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。（十）术后恢复2-3天。1.需复查心电图；必要时复查24小时动态心电图、超声心动图。2.术后注意事项：（1）拔管后4～6h开始静脉应用肝素或皮下给予低分子肝素抗凝,同时合并应用华法林直至国际标准化比值(INR)达标。术后服用华法林至少2个月。（2）穿刺侧肢体制动和卧床6～12h，沙袋压迫6h。（3）严密观察心率、心律、呼吸和血压情况，密切注意穿刺部位有无血肿、渗血、下肢水肿及足背动脉搏动情况。（4）经静脉滴注抗生素预防感染。（十一）出院标准。1.生命体征平稳。2.手术伤口愈合良好。（十二）变异及原因分析。1．心脏穿孔、心脏压塞：常见于操作不当，或消融局部焦痂形成所致。当发生急性或大量心包积液时，患者可突然出现烦躁、低血压及心动过缓，后前位X线透视以及心脏超声可帮助明确。应立即进行心包穿刺引流，血流动力学仍不稳定的，应及时行心外科手术治疗。2.房室传导阻滞：部分患者His束波极低，在靠近三尖瓣环附近消融时，可损伤正常房室传导束，出现AV延长或阻滞。要及时发现问题，立即停止放电，需要时给予心室起搏支持，并短期使用糖皮质激素治疗。3.极少数情况下消融放电还会损伤房室沟下的右冠状动脉或左侧回旋支。4.其他房扑消融治疗后复发者，可择期再次行消融术。

心房扑动临床路径表单适用对象：第一诊断为心房扑动（ICD-10：I48.03）行电生理检查＋经导管消融术（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））患者姓名：性别：年龄：病例号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日3-5天发病时间：年月日时分达急诊时间：年月日时分时间到达急诊（0－10分钟）到达急诊（0－30分钟）到达急诊（0－24小时）主要诊疗工作描记12导联心电图评价心电图询问病史检查生命体征，体格检查完成血流动力学评估根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字请上级医师会诊如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电复律向家属交代病情，签署相关知情同意书评价病史及基础病，分析各项化验结果再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书准备收入相关病房AMI/一过性缺血采用“PCI流程表”心房扑动采用“EPS+RFCA流程表”电解质紊乱、药物中毒等诱因或无手术指征采用“药物治疗流程”密切观察患者心律情况重点医嘱长期医嘱：吸氧心电、血压和血氧监测临时医嘱：描记12导联心电图血清心肌标记物测定血常规＋电解质动脉血气分析凝血功能长期医嘱：特级护理每小时测量记录生命体征卧床、禁食水心电、血压和血氧监测临时医嘱：麻醉机吸氧（如需直流电转复）静脉予麻醉药物（如需直流电复律）直流电复律（按需）描记12导联心电图（转复后）静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）长期医嘱：特级护理卧床心电、血压和血氧监测吸氧临时医嘱：口服/静脉抗心律失常药物针对异常化验指标进行复查主要护理工作协助患者或家属完成挂号、交费等手续取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药特级护理准确记录治疗过程（时间、病情变化）特级护理准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名*注：本流程只适用于需要电生理检查经导管消融的患者、非危重抢救的房扑患者。如确诊为缺血性心脏疾病引起的房扑应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。时间住院第1天住院第2天住院第3天（术日）主要诊疗工作上级医师查房分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估确定下一步治疗方案完成病历书写向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字确定患者是否需要进行电生理检查＋经导管消融术完成术前准备继续调整抗心律失常药术后ECG术后伤口观察。术后给予抗菌药物（酌情）重点医嘱长期医嘱二级护理心电、血压和血氧监测临时医嘱描记12导联心电图Holter（按需）心脏（MRI）（按需）抗心律失常药（按需）长期医嘱二级护理临时医嘱明日局麻下行EPS＋RFCA术术区备皮术前晚可口服镇静药物继续调整抗心律失常药（按需）长期医嘱今日行EPS＋RFCA手术EPS＋RFCA术后护理卧床心电、血压监测吸氧预防性应用抗菌药物2天(酌情)临时医嘱继续调整抗心律失常药（按需）描记12导联心电图主要护理工作入院宣教病房设施及相关规定介绍心理及生活护理心理及生活护理指导患者相关治疗和检查活动EPS+RFCA术中如穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫6小时，穿刺侧肢体制动和卧床6～12小时，24小时后解除包扎病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

日期住院第4天住院第5天（出院日）主要诊疗工作术后伤口观察，换药等相关治疗术后预防性给予抗