心包积液治疗临床路径

心包疾病心包积液治疗临床路径一、心包积液治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为心包积液（二）诊断依据。1.心包积液主要症状为呼吸困难‘体征为心界向两侧扩大，心音低而遥远，颈静脉怒张，肝肿大，腹水，下肢水肿。超声心动图可见液性暗区。2.心包积液诊断及鉴别诊断思路：心包积液最常见的病因为结核性，肿瘤性及非特异性。（三）治疗方案的选择及依据。根据病因确定治疗方案。1.治疗原发病。2.心包穿刺引流或心包切开。（四）标准住院日为14-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合心包积液。2.除外限制性心肌病，缩窄性心包炎，肝硬化及充血性心力衰竭等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）诊断流程1.必需的检查项目：0-3天（1）血常规+血型、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肿瘤标志物；（4）ESR,RHF,CRP等，（5）结核菌素试验；（6）胸片、心电图、超声心动图。2.特殊检查：4-14天（1）心包积液生物学，生化及细胞学检查；（2）直肠活检或腹壁脂肪活检；（3）心包活检。二、心包积液治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为心包积液患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间第一天第二天主要诊疗工作完成病史采集与体格检查描记18导联心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查继发性高血压初步诊断和病情判断向患者家属交待病情上级医师查房确定诊疗方案心包积液“常规治疗”评价全身及心脏情况重点医嘱长期医嘱：心内科护理常规二级护理血压，心率，静脉压监测临时医嘱：描记18导联心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖，肿瘤标志物，ESR,CRP,RHF等长期医嘱：心内科护理常规二级护理血压，心率，静脉压监测临时医嘱：胸片心脏超声结核菌素试验主要护理工作入院宣教静脉取血心包积液护理常规监测血压，心率，静脉压病情变异记录□无□有，原因:□无□有，原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第3天住院第4-10天住院第11-13天主要诊疗活动上级医师查房制订下一步诊疗方案完成病历书写完成上级医师查房记录进一步完善检查管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历对各系统功能做出评价密切观察生命体征上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整诊疗方案复查有关检查管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历上级医师查房完成三根据病情调整诊疗方案完成有关会诊复查电解质管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历重点医嘱长期医嘱：心内科常规护理二级护理血压，心率，静脉压，心包积液监测临时医嘱：心包穿刺引流长期医嘱：心内科常规护理二级护理无创血压监测临时医嘱：直肠活检或腹壁脂肪活检心包活检长期医嘱：心内科常规护理二级护理血压，心率，静脉压监测临时医嘱：相关科室会诊主要护理工作常规护理静脉取血常规护理静脉取血常规护理病情变异记录□无□有，原因:1.2.□无□有，原因:1.2.□无□有，原因:1.2.护士签名医师签名

时间出院前一天出院日主要诊疗工作通知患者和家属通知住院处向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完成病历书写管床医师每天2次查房化验单归档打印已完成病历分析相关会诊科室意见出院前一天通知患者和家属通知住院处转相关科室治疗向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完成病历书写将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案化验单归档打印已完成病历重点医嘱长期医嘱：心内科常规护理二