十六章内分泌病人的麻醉完整资料课件

第二十六章内分泌病人的麻醉优选第二十六章内分泌病人的麻醉教学要求（一）了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。

（二）了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和麻醉选择。（三）掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。

（四）掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。

（五）熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。

教学内容（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。（二）嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。（三）皮质醇增多症手术的麻醉处理。（四）糖尿病病人的麻醉处理。

内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞激素内环境紊乱内环境稳定

分泌正常分泌异常内分泌疾病概述内分泌疾患病因：1.先天的（原发性功能不全）；2.自体免疫性的； 3.感染；4.遗传，发育；5.增生/肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；6.其他（医源性）。

内分泌疾患分类：激素产生不足：垂体功能低下（无功能瘤）；甲状腺/甲状旁腺功能低下；糖尿病；肾上腺皮质功能不全；

内分泌疾患分类：激素产生过度：垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；甲状腺功能或甲旁亢；

Cushing’s综合征；醛固酮增多症；胰岛素瘤；嗜铬细胞瘤。常见疾病甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosis）嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）皮质醇增多症（cushingsyndrome）糖尿病（Diabetesmellitus，DM）原发性醛固酮增多症垂体瘤肥胖症甲低重症肌无力类癌第一节甲亢手术的麻醉一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）

Graves病

毒性节结型甲状腺肿

甲状腺炎

TSH-分泌垂体瘤功能性甲状腺瘤

甲状腺激素替代治疗过度二、临床特征1.临床表现女性多于男性，20-40岁多见食欲好但体重降低、乏力、多汗CNS情绪易激动、失眠、手颤循环系统心率100次/min以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭突眼征甲状腺弥漫肿大可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等基础代谢率[basalmetabolicrate，BMR=（脉率+脉压）-111]BMR正常：±10%轻度甲亢：+15-30%中度甲亢：+30-60%重度甲亢：+60%以上T3、T4、FT3、FT4↑TSH正常或↓2.实验室检查3.治疗方法药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）手术治疗放射性治疗（131I）三、术前评估1.甲亢手术时机临床症状消失体重增加，恢复至正常心率维持正常（90次以下）血中甲状腺素水平将之正常BMR：±20%三、术前评估2.急诊手术

输注esmolol控制循环亢进，但心衰病人要注意。容量和电解质的正常。3.了解气管受压迫范围和程度：CT，气管插管通常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。4.甲亢合并妊娠：择期手术治疗在妊娠的4-6月进行。头高位10-20度

钢丝加强管通过肿大的甲状腺(1)直接动脉测压3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人诉头晕测血压200/105mmHg，HR110次/分。原因：手术操作、局麻药在剖腹探查肿瘤时病人血压升至200/115mmHg，HR130次/分。合并酮症酸中毒者，宜尽早应用胰岛素治疗麻醉方式及麻醉药物选择在腰2-3行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，使用1%利多卡因-0.甲状腺/甲状旁腺功能低下；了解气管受压迫范围和程度：CT，气管插管通常可通过气道狭窄处；考虑病人紧张，给予咪唑安定2mg,芬太尼50ug，吸氧，5Min后病人症状无缓解，测血压230/125mmHg，HR130次/分，立即给予硝甘0.01%去甲肾上腺素、20%多巴胺1%利多卡因发病急，年龄轻，症状重1时，则使用NaHCO350mmol+KCl30mmol，30min输完，即5%NaHCO380ml+10%KCl22.麻醉方式对糖代谢的影响：局麻＜椎管内麻醉＜全身麻醉如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常四、术前准备术前抗甲亢药物治疗术前3-4W：心得安40mgtid，但禁用于哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人术前2W：口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（10滴tid）术前1W：停用或减量硫脲类药物至术前1d术前访视明确是否最佳手术时机ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度麻醉前用药无气管受压者：东莨菪碱/盐酸戊己奎醚+镇静药气管受压者：慎用镇静药禁用阿托品五、麻醉方法颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用高位硬膜外麻醉（C6-7或C7-T1）

1%利多卡因舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。五、麻醉方法全身麻醉适应症精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管术中严密监测

心血管功能

体温

保护眼睛(Graves病，突眼)甲状腺手术:

头高位10-20度

钢丝加强管通过肿大的甲状腺避免刺激交感神经系统小心低血容量->诱导低血压心肌病和重症肌无力发病率较高

六、围术期意外和并发症的防治（重点）1.甲状腺危象原因甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染表现多在术后6~18h发生突然高热，T≥40℃心动过速120~200bpm、BP增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡卢戈氏液3~4ml/div或口服30滴他巴唑60~100mg/d口服利血平1~3mgi.m./4~8h心动过速者：心得安20~40mg口服/4h对症：吸氧、降温、镇静、支持可用肾上腺皮质激素、丹曲洛林麻醉期间应常规监测体温处理2.双侧喉返神经麻痹原因：手术操作、局麻药单侧->声嘶

双测->失声、啸鸣、窒息考虑立刻纤支镜检查可能须重新插管、手术探查预防：一侧颈深丛＋另一侧颈浅丛阻滞双侧均施行颈浅丛神经组织术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作禁忌采用双侧颈深丛阻滞3.呼吸道梗阻（进行性呼吸困难）喉返神经麻痹与损伤气管软化塌陷喉水肿喉痉挛术后伤口严重出血包扎过紧第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤好发部位肾上腺髓质占90%交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占10%典型临床表现

头痛:较剧烈心悸:伴胸闷，压榨感多汗:平时怕热,大汗淋漓面色苍白，四肢发凉高血压伴有三联征，特异性很强基本病理生理变化：

内源性儿茶酚胺分泌过多高血压呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200~300mmHg以上以肾上腺素分泌为主者：心率快、收缩压明显升高以去甲肾上腺素为主者：心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg高血压危象SBP≥250mmHg大于1min表现：剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷诱因麻醉因素：全麻诱导、插管、肌肉震颤、咳嗽手术因素：挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤腹压增高、改变体位缺氧和二氧化碳蓄积精神因素：紧张、恐惧低血压、休克肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全α受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放心律失常代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）血糖异常肿瘤切除前：高血糖、糖尿肿瘤切除喉：低血糖性休克基础代谢率增加、低热诊断阵发性或持续高血压（持续数分钟或1-2h）、心动过速、难治性、体位性低血压（血容量减少）交感过激症状：情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高心脏：窦速、室早、心肌病、心衰、心悸肾上腺肿物：超声、CT（>1cm）、MRI血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（>2000pg/ml）24小时尿儿茶酚胺超过正常值对确诊有重要意义手术死亡率50年代初期的手术死亡率30-45%现在<2%。原因：术前充分的准备术中正确麻醉处理一、麻醉前准备（一般疗程为7-14天）（重点）调节并维持循环系统的稳定应用α、β受体阻滞药酚妥拉明（苄胺唑林）主诉鼻堵是阻滞有效的证据短效α-受体阻滞药5~10mgiv维持5-10min用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象酚苄明（苯苄胺）长效α-受体阻滞药10mgbid或tid维持3~4d主要用于术前准备控制高血压、补充血容量、预防肿瘤切除后的低血压美托洛尔中效β-受体阻滞药；主要用于α-受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常艾司洛尔短效β1受体阻滞药主要用于突发的心动过速阿替洛尔（氨酰心胺）长效β-受体阻滞药主要用于α-受体阻滞药后导致的心动过速、心律失常纠正血容量Hct下降：44-47%至40-43%

应在α-受体阻滞药后补充：1/3胶体＋2/3晶体体重增加是术前准备有效的指征麻醉前用药

消除应激反应，以免引起大量儿茶酚胺的释放和交感活性增强镇静药＋东莨菪碱/戊己奎醚慎用/禁用：吗啡、阿托品、氟哌定二、麻醉管理要点总的原则：保持循环稳定，避免缺氧和二氧化碳蓄积，以及并发症的防治。手术时机血压＜165/90mmHg稳定48h以上，如有直立性低血压，血压＞80/45mHg以上ECG的ST段、T波保持与正常范围至少2W以上室性早博每5min少于1次麻醉选择全麻、硬膜外麻醉均可硬膜外麻醉有助于术中降压，但肿瘤切除后又可能加重低血压全麻则对肿瘤切除后的低血压无明显影响一般，选择全身麻醉较之硬膜外麻醉优越术中监测(1)直接动脉测压(2)CVP(3)EKG(4)SpO2(5)EtCO2(6)Swan-Ganz(e.g.儿茶酚胺心肌病)(7)体温、置尿管1.高血压危象处理

收缩压高于250mmHg并持续1min以上，常出现在麻醉诱导期、手术期及病人合并缺氧或二氧化碳蓄积。酚妥拉明1~5mgi.v.或0.5~1.5ug/kg/min硝普钠0.5~1.5ug/kg/min，2~3min起效硝酸甘油1～6ug/kg/min心率增快者合用艾司洛尔注意及时补充失血量2.低血压的处理（儿茶酚胺分泌降低）肿瘤切除前逾量补充血容量：输入胶体、晶体（1：2~3）甚至全血，一般可逾量500~1000ml。补充时机：控制性降压期间预先配好升压药：0.01%去甲肾上腺素、20%多巴胺肿瘤切除后0.01%去甲肾上腺素静脉点滴如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常加快输液速度，但应心衰、肺水肿必要时（肺水肿）可给予速尿利尿3.低血糖的处理原因：儿茶酚胺分泌降低和胰岛素分泌升高。症状：低血糖性休克.处理：1）血糖监测

2）输入糖液三、麻醉后处理要点监测下转运入ICU第三节皮质醇增多症的麻醉处理盐皮质激素过多临床症状

病因

原发醛固酮增多症(Conn'ssyndrome)单侧醛固酮瘤(50%)双侧(40%)分泌醛固酮癌(adrenalgland)2.继发性(通过renin-angiotensissystem)心衰

肝硬化伴有腹水

肾病综合症

肾动脉狭窄

症状

高血容量

高血压

低钾

肾浓缩功能障碍，多尿

代碱，使离子钙减少抽搐

肌无力

麻醉要点

纠正水、电解质平衡紊乱

补钾

安体舒通(有钾节俭功能的抗高血压药)糖皮质激素过多症状

病因

外源性激素使用

肾上腺皮质功能亢进(e.g.,肾上腺皮质腺瘤)非垂体瘤分泌ACTH(异位ACTH综合症)Cushing‘sdisease(垂体腺瘤分泌ACTH亢进)症状(Cushing'ssyndrome)肌肉质量减少、肌无力

骨质疏松

向心肥胖

腹部纹

耐糖性降低

高血压

精神状态改变

2、Cushing综合征麻醉前准备代谢紊乱的纠正低血钾低钾性（或低钾低氯性）碱中毒高血糖肾上腺切除后又可发生低血糖向心性肥胖

肾上腺切除后可能发生肾上腺皮质功能危象的预防血压严重下降、脉博快细弱、四肢湿冷、紫绀、虚脱烦躁、谵妄、意识丧失或惊厥少尿、无尿、肾功能障碍、氮质血症或者急性肾功能衰竭全身无力、脱水、高热麻醉药物耐受性差药物应按正常人1/3或1/2计算心血管收缩压和舒张压均升高，一般为150/100mmHg，少数病人可显著升高长期高血压有左心室肥大、心肌劳损、心律失常手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常

抵抗力低下，容易感染

情绪障碍：情绪不稳定、烦躁、失眠

3、Cushing综合征麻醉处理要点麻醉前准备应控制高血压、心力衰竭纠正低血钾糖尿病的处理防治感染麻醉前用药术前1天醋酸可的松25~125mgi.m.，以预防肾上腺危象常规术前用药按正常人的1/3或1/2用麻醉选择：全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用1）全身麻醉药物选择无绝对禁忌全麻药物避免选用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯

全麻时应做困难气道的准备2）硬膜外麻醉穿刺间隙T10~11麻醉平面T6~L1，避免血压波动由于手术体位的原因需适当镇静及吸氧气胸的预防加强监测CVP、直接动脉压、血糖、血气术中低血压处理如果血压下降过快过猛，则立即升压+扩容。去氧肾上腺素0.1mgiv疑肾上腺危象或经升压无好转，则立即应用氢化可的松肾上腺素危象处理氢化可的松100~300mgiv；术后醋酸可的松50~100mg/8h，逐日减量，持续用药1~2w纠正水电解质失衡补液（第1d2000~4000ml，可用5%补糖补钾纠酸高热者宜物理降温急性肾功能衰竭者宜对症处理防治感染，预防病理性骨折第四节糖尿病病人的手术麻醉一、糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰岛β-细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；继发性常见于以下情况：嗜铬细胞瘤Cushing综合征妊娠长期使用肾上腺皮质激素治疗等血糖过高或糖尿全身脏器发生改变胰岛玻璃样变动脉粥样硬化或动脉硬化冠心病，脑血管意外，下肢动脉病变如疼痛、感觉异常、间隙性跛行、坏疽等糖尿病性肾小球病变肾小球硬化症、肾功能衰竭）糖尿病性神经、骨关节和皮肤病变肢体远端感觉异常寰枢关节固定糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障视网膜小静脉扩张、微血管瘤、出血、失明可并发糖尿病危象：酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷麻醉和手术刺激可诱发病情加重二、糖尿病临床特征症状：“三多一少”，多饮、多食、多尿、消瘦抗感染能力低下，容易感染分型Ⅰ型（胰岛素依赖型，IDDM）发病急，年龄轻，症状重有酮症史适用胰岛素治疗Ⅱ型（非胰岛素依赖型，NIDDM）有一定胰岛素分泌但不足年龄大，多肥胖，症状轻无酮症倾向慢性病变重诊断糖尿病症状＋空腹血糖两次以上＞7.8mmol/L任意时间的血糖＞11.1mmol/L疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验。服糖后2小时血糖超过11.1mmol/L治疗：口服降糖药和皮下注射胰岛素并发症评估肢体运动障碍如肌肉萎缩瘫痪者，应慎重选用去极化肌松药如琥珀胆碱，因此时可能导致血钾增高，而致麻醉意外高血压：抗高血压药物如β-受体阻滞药，在糖尿病低血糖时可加重心动过缓，且血糖恢复缓慢；而麻醉药物本身有可加重β-受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性

肾功能衰竭：宜降低胰岛素的用量，因为此时胰岛素的代谢是降低的糖尿病合并妊娠：有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。妊娠合并糖尿病一般均用胰岛素治疗，而不采用口服降糖药治疗合并感染、外伤、消化道疾病等时容易诱发酮症酸中毒，术中宜严密加强监测手段，一旦发现，应立即给予处理三、麻醉前准备术前治疗目的纠正体内代谢异常，防止酮症酸中毒增加糖原储备，促进胰岛等内分泌系统功能正常，增加对手术麻醉的耐受力术前糖尿病病人控制标准空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L无酮血症，尿酮阴性尿糖阴性或弱阳性择期手术的准备缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上门诊手术的NIDDM病人术前不需要特别治疗血糖控制良好的IDDM病人术前不需要调整胰岛素用量，控制不好的病人应提前住院治疗口服降糖药至手术前头一天晚上，二甲双胍可用到麻醉前，大手术前一天改用常规胰岛素糖尿病人急症手术的准备术前血糖应维持在11.1mmol/L（200mg/L）左右病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.5~1h，好转后再行手术如果病情不允许等待，则应边准备、边麻醉、边手术、边治疗留下血、尿标本，完成相应的检查在麻醉、手术中应监测血糖尿糖q2h合并酮症酸中毒者，宜尽早应用胰岛素治疗注意术中并发症或合并症的处理四、麻醉方法麻醉方式及麻醉药物选择原则：依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则麻醉方式对糖代谢的影响：局麻＜椎管内麻醉＜全身麻醉麻醉药物对糖代谢的影响：局麻药＜全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有：氯胺酮、依托咪酯、乙醚控制性降压和低温麻醉可使血糖升高，非必要时，应慎用糖尿病并发神经性病变（如肢体肌肉萎缩、瘫痪等）时禁忌用琥珀胆碱全麻苏醒延迟宜注意与低血糖、高血糖鉴别麻醉期和围术期的管理加强血糖监测

1～2次/h血糖控制要求：5.6~11.1mmol/L（6.6~10mmol/L)合理应用胰岛素和葡萄糖麻醉中对阿托品和麻黄素反应无效的心动过缓和低血压，应立即应用肾上腺素胰岛素、葡萄糖和氯化钾在糖尿病人麻醉期的合理应用血糖（mmol/L）胰岛素葡萄糖10%KCL血糖监测6.6~100.5~1U/h5~10g/h2mmol/h（1.5ml/h）1次/1～2h＜4.4停止输注30min25ml50%葡萄糖iv1次/30min＜5.6加快葡萄糖输注4.4~6.6减少0.3U/h1次/1～2h6.6~10用量不变1次/1～2h10~12.2增加0.3U/h1次/1～2h＞12.2增加0.5U/h1次/1～2h＞13.95~10Uiv体外循环10U/h1次/1～2h麻醉后糖尿病并发症的预防酮症酸中毒症状与体征多见于中重型糖尿病诱发因素：治疗不规范；麻醉手术刺激；妊娠；分娩；感染等临床表现：症状加重；呼气中有酮味（烂苹果味）；脱水、休克；昏迷血糖升高16.8~28~56mmol/L（300~500~1000mmol/dl）；尿酮强阳性；血PH＜6.8~7.25~7.35，BE＞2.3mEq/L；血钾正常或偏低，但治疗后如补钾不足可致低钾＜3mmolL处理补液治疗先0.9%N.S后0.45%N.S。第1天4000~5000ml（严重失水可6000~8000ml）如果输液后休克病人的休克不能纠正是可输入胶体液；当血糖≤13.9mmol/L（250mg/dl）时，应输入5%G.S或以防止低血糖胰岛素治疗负荷剂量10~20ui.v+0.1u/kg/hiv→治疗2h血糖无下降，则胰岛素剂量加倍→血糖降至13.9mmol/L时，改用皮下注射，q4~6h纠酸补钾PH＜7.1时，则使用NaHCO350mmol+KCl30mmol，30min输完，即5%NaHCO380ml+10%KCl22.5ml（1mmolNaHCO3≈1.6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.75ml10%KCl)PH＜7.0时，则使用NaHCO3100mmol+KCl26mmol，45min输完，即5%NaHCO3160ml+10%KCl19.5mlPH≥7.2时，则应停止补碱无尿应禁忌补钾高渗性昏迷症状与体征少见。多见于老年（50~70岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者诱发因素：体外循环、感染、严重烧伤、静脉高营养、利尿药、糖皮质激素、大量葡萄糖液、大量饮用橘子水等起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。常常表现为突发性昏迷无酮症酸中毒严重高血糖≥33.3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（-）或（±）高渗性脱水。血浆渗透压330~460mOsm/L，一般均＞350mOsm/L处理低张盐水小剂量胰岛素，使血糖降至16.6mmol/L以下补钾9mmol/L时，改用皮下注射，q4~6h术前血糖应维持在11.功能性甲状腺瘤

甲状腺激素替代治疗过度糖尿病（Diabetesmellitus，DM）醛固酮增多症；第一节甲亢手术的麻醉调节并维持循环系统的稳定增生/肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；如果血压下降过快过猛，则立即升压+扩容。1时，则使用NaHCO350mmol+KCl30mmol，30min输完，即5%NaHCO380ml+10%KCl22.病例1.男性，72岁，患右侧甲状腺腺瘤，拟在颈丛阻滞下，行甲状腺次全切除术。病人体廋，颈长，既往有高血压病史六年。正规降压治疗。一般情况略差。ASA评级2级。入室病人血压165/85mmHg,HR70次/分钟，无不适，即行右侧颈深丛阻滞+左侧颈浅丛阻滞（0.8%利多卡因0.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人诉头晕测血压200/105mmHg，HR110次/分。考虑病人紧张，给予咪唑安定2mg,芬太尼50ug，吸氧，5Min后病人症状无缓解，测血压2