室间隔缺损封堵术临床路径

室间隔缺损封堵术临床路径一、室间隔缺损封堵术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：21.001）行心室间隔缺损封堵术（二）诊断依据。根据《临床技术操作规范－心血管病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南1.心室间隔缺损是临床最常见的先天性心脏病，可分为室上嵴上型、室上嵴下型、房室共道型和流入道型。室间隔缺损可单独存在，也可作为其他复杂先天性心脏病的一部分存在。2.临床表现：缺损小、分流量小者可无症状，也不影响发育。缺损大可出现发育不良、劳累后心悸、气喘、咳嗽、乏力、肺部感染等症状。后期出现心力衰竭。当出现右向左分流时可有发绀。本病易于发生感染性心内膜炎，个别病人伴有心脏传导阻滞。典型的体征是位于胸骨左缘第3、4肋间的响亮而粗糙的全收缩期吹风样返流型杂音，其响度常可达4-5级，常将心音湮没，几乎均伴有震颤，杂音向心前区广泛传导。缺损较大者，发育较差。可有心脏增大、心尖搏动增强、肺动脉区第二音亢进与分裂，心尖区有舒张期隆隆样杂音。肺动脉显著高压者，胸骨左缘第3、4肋间的收缩期杂音减轻，但在肺动脉瓣区可能有舒张期吹风样杂音，第二心音亢进，有右向左分流时有发绀和杵状指。3.X线、心电图、超声心动图、心导管检查表现为：（1）X线表现与缺损大小有关，在缺损大的病人，可见肺充血、肺血管影增粗、肺动脉总干弧凸起及左、右心室扩大。肺动脉显著高压时，有显著的右心室增大；（2）心电图检查可发现如下变化：正常、左心室肥大、左右心室肥大、右束支阻滞和右心室肥大伴有劳损；（3）超声心动图检查：可见心室间隔回声连续性中断，同时左心室内径增大，有时尚有左房增大，右室流出道和肺动脉增宽。彩色多谱勒血流显像有利于探测小的缺损和对缺损进行定位和分型。（4）心脏导管检查：右心导管检查发现从右心室开始至肺动脉，血液氧含量较高，即显示在右心室水平有左至右分流。肺动脉压和右心室压可增高。（5）选择性心血管造影：选择性左心室造影可见左心室显影的同时右心室也显影。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范－心血管病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）等国内外治疗指南1.心室间隔缺损封堵术：适应证：（1）膜周部VSDa.年龄通常≥3岁。b.有血流动力学意义的单纯VSD。c.VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm。d.无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣反流。（2）肌部VSD，通常直径>5mm。（3）外科术后残余分流。禁忌证（1）活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引起菌血症的其他感染。（2）封堵器安置处有血栓存在，导管插入途径有血栓形成。（3）缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。（4）严重肺动脉高压导致右向左分流（四）标准住院日为5-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：心室间隔缺损的疾病编码。2.排除存在禁忌征的患者。（六）术前准备（术前评估）1-3天。必需的检查项目：1.血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；2.肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血气分析；3.心电图、胸片、超声心动图检查。（七）选择用药。1.根据基础疾病情况对症治疗。2.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。术后应用抗生素3天。（八）手术日为入院第2-4日。1.手术方式：室间隔缺损封堵术。2.麻醉方式：局麻或全麻（婴幼儿）。3.手术内置物：封堵器。4.术中用药：局麻、镇静药物等。5.其他药物：急救及治疗心血管疾病的相关药物。（九）术后住院恢复4-7天。1.术后复查项目：术后24h、1、3、6及12个月复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。2.术后用药及注意事项：（1）穿刺侧肢体制动8h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。（2）术后肝素抗凝24h。（3）临床及心电图监测，观察5～7d。（4）应用地塞米松（成人10mg/d，儿童3－5mg/d，静脉注射）3～5d。（5）口服肠溶阿司匹林3～4mg/（kg·d），6个月。（6）抗生素3d。（7）术后24h、1、3、6及12个月以上复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。（十）出院标准。1.无残余分流。2.生命体征稳定。3.手术伤口愈合良好。4.无其他并发症或已妥善处理（十一）变异及原因分析。1.出现操作相关并发症，如局部血肿、心脏压塞、动脉夹层、破裂、显著溶血等。2.出现伤口不愈合、感染等并发症。3.术后仍有残余分流、封堵器移位/脱落。

二、心室间隔缺损封堵术临床路径表单适用对象：第一诊断为心室间隔缺损行心室间隔缺损封堵术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-10天时间到达急诊住院第1-2天住院第1-3天（术前日）主要诊疗工作描记心电图持续心电监测病史询问、体格检查血流动力学评估请心血管专科医师会诊制订治疗方案上级医师查房确定诊疗方案明确适应证先心病“常规治疗”评价全身及心脏情况调整水电酸碱平衡改善心功能上级医师查房确定治疗方案先心病“常规治疗”封堵术前准备向患者及家属交待病情和治疗措施、签署“知情同意书”、“自费协议书”选择适当的术式及封堵装置重点医嘱长期医嘱：预防应用抗菌药物（酌情）持续心电监测临时医嘱：心电图血常规凝血功能感染性疾病筛查备皮建立静脉通路长期医嘱：先心病护理常规二级护理普食预防应用抗菌药物持续心电监测临时医嘱：心电图，Holter（必要时）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血气分析感染性疾病筛查胸片超声心动图长期医嘱：先心病护理常规二级护理普食预防应用抗菌药物持续心电监测临时医嘱：心电图拟明日局麻/全麻下行心室间隔缺损封堵术备皮建立静脉通路主要护理工作协助患者或家属完成挂号、交费手续静脉取血建立静脉通路备皮协助患者或家属完成“入院手续”静脉取血宣教心理和生活护理协助医师评估实验室检查备皮建立静脉通路、输液病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名

时间住院第2-4天（手术日）住院第5-6天（术后1-2天）住院第7-10天（术后3-6天，出院日）主要诊疗工作进行心室间隔缺损封堵术监测生命体征预防感染观察伤口情况预防并发症上级医师查房诊疗评估完成上级医师查房记录封堵术后治疗预防手术并发症观察切口情况通知出院处通知患者及家属出院向患者交待出院后注意事项预约复诊日期将“出院记录”副本交予患者如患者不能如期出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：今日局麻/全麻下行心室间隔缺损封堵术先心病护理常规二级护理普食预防性应用抗菌药物持续心电监测临时医嘱：术前禁食心电图长期医嘱：先心病护理常规二级护理普食预防性应用抗菌药物持续心电监测临时医嘱：心电图24小时动态心电图超声心动图换药胸片出院医嘱：出院