护理表格设计及书写要求

关于护理表格设计及书写要求第1页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2反映病人病情和治疗护理的过程，同时直接反映医护人员的医疗质量、服务水平护理文书书写的重要性第2页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三客观、真实、简明、扼要、及时、完整、规范护理文书书写要求动态记录，谁做谁写，做什么写什么第3页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三体温单首次护理记录单护理记录单专科护理记录单护理文书表格包括：第4页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三体温单每页第一格日期填写“年－月－日”，其余6天写日期；如遇新的月份，填“月－日”手术或产后天数用红笔写，手术当天写0，连写10天；遇第二次手术当天改写为“Ⅱ－0”转科或转床时用“→”表示转入，如：内一科→ICU，45床→12床40℃40℃横线上，在相应时间内纵向填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。除手术不写时间外，其他均要写出相应时间，要求具体到时和分(注意：出院的只需在相应时间格写上“办理出院”即可)，转出不用写第5页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三新收三天内和一级护理患者每天画体温4次，发热和病危患者每天画体温6次第6页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三转入时体温、脉搏不需要与别科的连线第7页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三发热患者使用物理降温后用红Ο表示，并用红虚线与降温前的温度相连，在35°c下相应格注明“冰敷”或“酒精拭浴”等。体温不升在35°c下相应格注明“体温不升”第8页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三体温单

体温单下栏内容包括：总入量、出量、血压、体重、皮试、其他。大便失禁用“*”表示；灌肠后排便的记录方法：1、灌肠后排便1次：1/E2、灌肠后无大便：0/E3、灌肠前有一次排便，灌肠后有两次大便：12/E()4、灌肠后有多次大便：*/E如为导尿，尿量记录为“ml/c”，小便失禁时用“*”表示其它、出量其它里的内容可根据医嘱将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗（血糖值等）等记入其它栏内。第9页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三首次护理记录单

首次护理记录由责任护士在患者入院8小时内完成，24小时内由护士长或组长审阅、修改、补充并签名一般资料第10页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三首次护理记录单(内科)现病史对于部分自理病人，应写出写出需要协助的具体内容，如：翻身、坐起、下床穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼等，使护士能针对性地给予患者帮助。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度进行评估并详细记录，第11页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三首次护理记录单(外科)第12页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三首次护理记录单主要是包括：口腔护理、头发清洁、床上擦浴、会阴抺洗、修剪指甲、翻身、更换床单、协助更衣、鼻饲等一些生活上的护理内容。《临床护理文书规范》里的50个专科护理单及产科、ICU、血透、手术等专科内容：意识评估（意识、瞳孔、肌张力的评估）、有效排痰护理、疼痛护理、压疮（伤口）护理、深静脉置管护理、外固定（牵引、石膏、夹板）护理、引流管护理、造口护理、RI注射护理、糖尿病饮食宣教等。手腕带、输血安全护理、防压疮、防跌倒、防走失、防误吸、防烫伤、防坠床、约束护理、用氧安全等。入院后的护理包括需要重点交接班的内容、需要提醒医生的关注的问题、需提醒家属关注的问题等。第13页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三首次护理记录单—护理交班重点内容护理交接班重点，应根据不同病人的病情，所重点观察的内容也是不一样的。例1：心梗的病人护理交接班的重点：观察患者生命体征、血氧饱和度、心前区疼痛情况。例2：糖尿病人入院时血糖21mmol/L，给予降血糖处理。护理交接班的重点：观察患者意识、血糖值变化，有无低血糖反应。例3：髋关节置换术病人护理交接班重点：注意观察下肢血循环，防止患者跌倒、皮肤压疮第14页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三护理记录单第15页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三护理记录单眉栏包括：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号（常规部分）（观察栏）病人的生命体征、意识、病人出入量登记、血氧饱和度的观察（自选项目部分）（专科栏）专科疾病症状、体征的评估特殊情况在特殊栏内填写：一般以观察栏、专科栏没有的内容。第16页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三意识的判断：清醒（Ａ）：呼之能应，对答切题嗜睡（Ｂ）：呼之能应，对答切题，但很快又入睡昏睡（Ｃ）：强烈刺激下能睁眼、呻吟，可作短而模糊回答，很快又入睡浅昏迷（Ｄ）：呼之不应，压眶反射、睫毛反射存在中昏迷（Ｆ）：介于浅昏迷与深昏迷之间深昏迷（Ｅ）：呼之不应，压眶反射、睫毛反射消失意识混浊（Ｇ）：不理解别人语言，无法配合号令，反应迟钝谵妄（Ｈ）：感觉异常，丰富的错觉与幻觉日期时间Ｔ（℃）P/HR(次/min)BP(mmHg)意识出量入量SPO2(%)内容量(ml）内容量(ml）湛江农垦第二医院护理记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：第17页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三自选项目部分（专科栏）的使用第18页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三出量入量SPO2(%)恶心呕吐纳差黑便腹泻腹痛特殊情况记录护士签名内容量(ml)内容量(ml)在“出量内容”里描述呕吐物性状：胃内容物咖啡渣样物暗红色血液鲜血在“出量内容”里描述颜色和性状：（黑色）成形便（黑色）烂便柏油样便暗红色便鲜血色便水样便护理记录单——专科栏的使用（消化系统疾病）第19页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三护理记录单——专科栏的使用出量入量SPO2(%)管瞳孔特殊情况记录护士签名内容量(ml)内容量(ml)管道性质直径(mm)左/右对光反射左/右

管：胃管尿管Ｔ管纵膈管心包管伤口管负压管静脉置管动脉置管气管插管气管套管胸腔引流管闭式引流管管道：通畅堵塞脱落夹管拔管有效负压负压不足血性墨绿（墨绿色）啡色（咖啡色）淡黄（淡黄色）淡红（淡红色）黄绿（黄绿色）茶色（浓茶色）浅棕色红胀（管周）瞳孔对反射：灵敏（+）迟钝（-）消失（±）第20页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三小夹板固定：移动1cm：适宜移动<1cm：过紧移动>1cm：过松外固定支架针眼：渗液血性脓性松动伤口患肢血运石膏固定皮/骨牵引夹板/外固定体位敷料疼痛皮色皮温肿胀感觉Ａ搏动cap测定干洁渗液渗血无轻度中度重度正常暗红青紫紫红紫黑淤黑苍白浅灰色花斑状温暖偏高凉冰冷无轻度中度重度存在针刺过敏麻木减退消失石膏固定：皮肤完整皮肤破损潮湿污染痛痒异味不适患肢提高患肢制动患肢外展、中立护理记录单——专科栏的使用（骨科）第21页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三护理记录单表格式护理记录单如何书写呢？第22页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三病人病情变化应及时记录（记录的时间，是病情发生变化时和实施护理措施时的时间）。护理记录书写说明第23页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三日期时间TP/HP次/minRBpmmHg意识入量出量血氧%瞳孔冰敷心电监护特殊情况记录护士签名内容量ml大小左/右mm对反射光左/右20101-65:15039.3100/10022175/90D903/3+/+√√患者病情危重，已作好家属心理护理，家属表示理解。实施防跌倒护理和防压疮护理（详见跌倒护理单和压疮风险评估单）。杜梅5:30/9820150/953/3+/+停√杜梅6:0037.6/9820150/90A3/3+/+√杜梅7:00/8820145/903/3+/+√杜梅8:00/8820145/90A2/2+/+√杜梅9:0037.2/8420145/90停杜梅11:00/8820140/882/2+/+李花12:00/8420130/88李花16:2036.089/20130/80程一23:3036.880/20140/883/3+/+患者安静。江丽发病重、病危须在特殊情况记录栏内记录。将接班时观察到的内容写下来，随后有病情变化或治疗/护理随时书写记录，不再需要班班总结式书写内容。第24页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三护理记录书写说明气管插管呼吸机辅助呼吸：每班接班时记录一次呼吸次数、插入深度、潮气量、吸气流速、输氧浓度、压力、通气模式等。日期时间TP/HPRBp意识入量出量血氧%机械通气吸氧Ｌ/min特殊情况记录护士签名内容量ml内容量ml深度fFiO2PIPPEEPA1：经鼻气管插管Ａ2：经口气管插管Ｂ：气管切开®：人工呼吸22—26cm呼吸频率12－20次/分吸入氧浓度：FiO2（%）=21+氧流量（L/min）*4气道峰压：10—20cmHg通气模式：PEEP：呼气末正压通气IPPV：间歇正压呼吸EIPPB：吸气末正压呼吸CPAP：气道持续正压通气IMV：间歇指令通气SIMV：同步间歇指令通气第25页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三护理记录书写说明各种穿刺如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、腹股沟静脉穿刺、膝关节穿刺、肾穿等要有护理措施、健康教育的记录及术后病人情况第26页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三症状表示方法：使用统一简化的文字或符号记录护理记录书写说明血氧%心悸胸闷心前区疼痛咳嗽咳痰呼吸困难头晕头痛眼花水肿腹痛呕吐恶心纳差行动不便烦躁不安特殊情况记录护士签名√√√√√√√√√√√√√√√√

减轻减轻加重剧烈偶见端坐呼吸减轻减轻稍退无无无无无无无偶见无阵发性无无消退将一些专科症状如：心悸、胸闷、心前区疼痛、咳嗽/咳痰等，在护理记录的专科空白栏

填上，并在症状相对应的下一格打“√”，同时针对上述症状，在特殊情况记录栏

记录相关护理措施，最后评估症状是否缓解。第27页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三约束记录书写说明特殊护理措施如制动，约束等要记录约束原因、类型(部位)、起止时间、松解时间/肢体、效果观察等。日期时间TP/HPRBp意识入量出量血氧%烦躁

约束特殊情况记录护士签名内容量ml内容量ml肢体颜色松解肢体皮肤完整性约束类型：上/下肢约束肢体约束安全背心胸部约束肢体颜色：粉红苍白淤黑皮肤完整性：完整、擦伤、淤伤、淤血记录：告知约束的目的、并发症及配合事项，签订知情同意书。第28页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三输血/血制品记录书写说明日期时间TP/HPRBp意识入量出量血氧%特殊情况记录护士签名内容量ml内容量ml20131-615:40输红细胞Ａ200u实施输血安全护理（详见输血安全护理单）。杜梅16:55输血结束，患者诉无不适李花1、输什么型的血，输多少，记录在入量内，并在特殊记录栏内记录“实施输血安全（详见输血安全护理单）”。2、输血结束时记录“输血结束，患者诉无不适”，本班输血未完，则由下一班书写。第29页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三转科记录书写说明日期时间TP/HPRBp意识入量出量血氧%呕血体位特殊情况记录护士签名内容量内容量ml20131-615:40952195/50Ａ鲜血300√卧位侧予蛇毒1u静推。请XX科医生会诊杜梅16:00无转xx科进一步治疗。杜梅16:2536982190/60Ａ输红细胞Ａ200u95无平卧位患者由xx科转入我科，已系统复习病历。予实施输血安全护理（详见输血安全护理单）。李花转出时：病情观察要全面，但只记录阳性症状体征，特殊记录栏内记录：（先把观察栏内没有的内容写下来，再写）请xx科医生会诊，转xx科进一步治疗。转入时：病情观察全面评估，逐格记录，特殊记录栏上写：患者由xx转入我科，已系统复习病历，（然后将其它处理写在后面）第30页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三转科记录书写说明日期时间TP/HPRBp意识入量出量血氧%呕血体位特殊情况记录护士签名内容量内容量ml20131-615:40952195/50Ａ鲜血300√卧位侧予蛇毒1u静推。请XX科医生会诊杜梅16:00无转xx科进一步治疗。杜梅改用xx护理记录单。以下空白转入科室的护理记录单与转出科室不同，或停用原记录单时，要注明“改用xx记录单”，并在下一行注明“以下空白”。从新开始的一页，页码要接着上一页往下写。第31页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三病房血透病人记录书写说明血液透析：动静脉内瘘的一般压迫2小时，无动静脉内瘘的静脉一般为4小时，动脉为6小时。动静脉内瘘术后要观察术处有无搏动。日期时间TP/HPRBp意识入量

出量血氧%穿刺处敷料穿刺处出血

特殊情况记录护士签名内容量20101-68:00送血透室行血液透淅杜梅12：008020140/80干燥患者安返病房，已交待相关注意事项。杜梅16:00干燥

解除静脉穿刺处压迫。江丽16:40无江丽18：00干燥解除动脉穿刺处压迫杜梅18:35无杜梅2010-1-79:40送手术室行动静脉内瘘术，已做好术前宣教。杜梅11：008219140/80患者安返病房。术处听诊有搏动。杜梅12：00术处听诊有搏动。杜梅静脉4Ｈ解除压迫动脉6Ｈ解除压迫第32页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三关于医嘱内容书写说明护理/治疗措施：插胃管、尿管，是一次性插完即拔，需记录在护理记录单的特殊情况记录栏内。长期留置管道的在“专科栏”内记录，将插管目的、注意事项、健康宣教育等记录在“特殊情况记录”栏内。胃管、尿管、气管插管等管道拔除后要记录第一次的：如排尿、进食、吞咽、呼吸等情况。第33页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三关于特殊药物书写说明甘露醇、速尿等脱水剂、利尿剂，其药物名称、剂量、用法记录在护理记录单的入量栏内。病人未出现电解质紊乱的表现，只需记录第一次尿量即可。病人出现电解质紊乱时，需在护理记录单上记录。甘露醇口服导泻时同法记录，但在特殊情况记录内同时记录“口服甘露醇后予温开水xxxxml分量口服”，并记录排便情况。第34页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三关于特殊药物书写说明西地兰、升压药、降压药、呼吸兴奋剂、吗啡等其药名、剂量、用法也是记录在护理记录单入量栏内。病人未出现恶心、呕吐、黄绿视、头痛、烦躁不安等不适，使用前后只需记录呼吸、心率、心律、血压等情况即可。其不适表现就需再记录在护理记录单的特殊情况记录栏内。

注意：使用硝酸甘油时，常规每15分钟监测血压一次，血压稳定后，1－2小时监测血压一次，并填写在护理记录“血压”一栏内。第35页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三关于特殊药物书写说明止痛、止吐、止泻、镇静、止惊、治疗性的止血药（垂体后叶素等）、解毒剂、激素、化疗药等药物，其药名、剂量、用法也是动态记录在入量栏里临床表现则在专科栏内记录护理措施记录在特殊情况记录栏内。第36页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三关于特殊药物书写说明特殊药物是长期医嘱，或这些药物还要观察生命体征，只需第一次使用时在护理记录单的入量栏内记录一次药名、剂量、用法即可停药时在护理记录特殊栏内写停用某药即可外用药记录在特殊情况记录栏内第37页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三关于特殊药物书写说明抢救记录6小时内完成。抢救药按使用时间点将药名、剂量、用法记录在入量内观察栏、专科栏内没有的内容及抢救操作、护理措施在特殊记录栏内书写。第38页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三三级查房记录内容病危、手术、带入的Ⅲ级压疮、精神障碍、存在安全隐患的病人，必须要有上级护士的查房记录记录不能有对病人主观分析必须有上级护士对该病人为什么要采取该项护理措施分析记录。第39页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三三级查房记录内容查房记录（仅供参考）：

1、xx护士长查房示：患者心功能Ⅳ，血氧饱和度为75%，予取半坐卧位，持续中流量吸氧，注意监测ＳpO2值。密切观察呼吸、心率的性质变化。注意使用洋地黄时，有无头晕，恶心呕吐、绿视、黄视、心律失常等毒性反应。以上措施已执行2、xxx组长查房指出：患者恶心呕吐、血压190／100mmHg：予取侧卧位或平卧头偏一侧位，以防误吸；注意观察呕吐的性质、量与颜色，密切监测瞳孔、血压、意识。以上措施已执行。

3、xx护士长查房指出：患者感胸闷、心悸、头晕，予取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位；避免取左侧卧位，因左侧卧位时病人能感觉心脏的搏动而使不适感加重。第40页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三查房记录（仅供参考）：xx护士长今日查房指出：患者为溢出性尿失禁，应实施膀胱功能训练：1、间歇性导尿，即每4小时导尿一次，有助于将尿液排出，保护肾功能，同时避免患者因长期留置尿管而引起泌尿系感染。2、督促并指导患者进行腹肌及盆底肌肌力训练，每次5－10分钟，每日2－3次，以增加排尿肌群肌力。以上措施已落实。第41页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三让病人/家属签名后归档。特殊检查告知，执行护士签字后归档。病人住院须知第42页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三

1.疼痛护理单：发生疼痛时随时评估，疼痛治疗干预后评估，疼痛过程中至少每30min评估一次

2.老年综合护理单：>65岁使用，患者入院2h内评估一次，此后每周至少评估一次，遇病情有变化则随时评估。

3.压疮风险护理单：适用于存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理能力不足的患者。

4.

压疮（伤口）护理单：适用于有压疮的患者。专科护理单（本院通用八种专科单）第43页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三专科护理单

5.输血护理单：适用输注所有血液制品的患者；每次输血前评估。

6.药物外渗护理单：适用于使用了容易引起渗漏性损伤药物而发生药物外渗的患者。

7.危重症患者转运护理单：适用于需转科或转院的危

重症患者。

8.

跌倒护理单：>65岁或有跌倒危险的患者（高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药等）进行跌倒危险因素的评估。第44页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三胰岛素注射护理单注射前指尖血糖：填写数值，不需要测的注明“未测”注射部位评估：正常打“√”。异常表现包括：淤血、硬结、凹陷、水泡、水肿、破损等注射后观察注射部位，正常打“√”，异常需注明具体内容，如漏液、出血等。第45页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三小知识：

1、速(短)效胰岛素：普通RI，皮下注射后半小时起效，高峰期在皮下注射后2~4h，持续6~8h.

2、中效胰岛素：低精蛋白RI、慢RI锌混悬液，皮下注射后1~3h起效，高峰期在皮下注射后6~12h，持续18~26h.

3、长效胰岛素：精蛋白锌RI、特慢RI锌混悬液，皮下注射后3~8h起效，高峰期在皮下注射后14~24h，持续28~36h.第46页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三个案分享第47页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三书写护理文书时应遵循的原则评估计划实施评价一般情况病情观察护理措施健康教育专科护理单根据护理活动后，病人身体变化的结果进行判断第48页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三内科案例病历简介患者：女性，66岁诊断：1、急性左心衰2、冠心病，心功能Ⅳ级病史：患者劳累性心悸2年余，咳嗽咳痰6天呼吸困难伴大汗淋漓2小时2012—11—10入院。处理：取端坐位，予强心、镇静、吸氧等处理，记24小时尿量(次日9点停)。2012—11—14出院第49页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三Xxx护士长查房示：患者气体交换受损，与急性肺水肿有关，即予坐位，双腿下垂，减少回心血量；予高流量吸氧，间歇使用20%－30%的酒精湿化。以上措施已落实。第50页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三第51页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三外科案例病历简介患者：女性，65岁诊断：1、腰椎间盘突出2、椎管狭窄症病史：患者双下肢麻痛4年余，伴尿失禁2年余于2013—6—20入院。MRI：腰4、5腰椎间盘突出，腰4、5椎管狭窄手术：2013—6—21在气管插管全麻下行腰4、5椎板全