脑梗塞溶栓治疗兼容

脑卒中溶栓治疗病例分析1脑卒中卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞瓣膜病心室血栓其他心房纤颤隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2病例基本信息患者：杨某，女，76岁，体重：60kg主诉：急性起病，因“突发口齿不清、右侧肢体无力5小时”入院。既往病史1）高血压病史不详。2）有冠心病、房颤病史6年，糖尿病病史3年，未服药。3）否认药物过敏史。现病史患者于5小时前在干活时突发口齿不清,伴右侧肢体活动障碍，右手持物不稳，不能独立行走，无肢体麻木，无肢体抽搐，无头痛头晕，无恶心呕吐，无吞咽困难，无饮水呛咳，无胸闷气促，无意识丧失，无大小便失禁。查体：口齿含糊。右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜。伸舌右偏。心律绝对不齐，心音强弱不等，心律100次/分，右上肢肌力3级，右下肢肌力3+级，左侧肢体肌力5级。右侧巴氏征阳性。结合专科查体及辅助检查（头CT、MRA+DWI）,诊断：左侧脑梗死（基底节？脑干？心源性栓塞）3中心缺血区与缺血半暗带坏死区域核心半暗带起病后1小时缺血与时间的关系溶栓：唯一真正的直接再通治疗4缺血半暗带，溶栓治疗的基础起病后3小时溶栓：唯一真正的直接再通治疗5溶栓：唯一真正的直接再通治疗脑梗塞建立再灌注，挽救处于半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织溶栓治疗

溶栓治疗：建立再灌注的有效药物治疗手段６小时内恢复正常脑血流，受损脑组织有逆转可能超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带61.建议给能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，A级）。2.指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60分钟内（I类，A级）。（新建议）急性缺血性卒中的早期治疗指南（2013版）静脉溶栓依然是主旋律72023/7/3表5.急诊室处理行动时间到院至医生接诊≤10min到院至卒中团队接诊≤15min到院至开始CT检查≤25min到院至CT报告≤45min到院至用药（依从性≥80%）≤60min到院至入住卒中单元≤3h82023/7/3发病3小时内接受tPA治疗的结局/workfiles/VDA-for-TPA.pdf严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%。9在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生＜3h。年龄≥18岁相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作后遗留神经功能缺损。最近14天内大手术或严重创伤。最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。10指南新建议可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：1.卒中症状轻微2.卒中症状快速缓解3.近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。主要要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb类，证据水平C）这些情况需要进一步研究。11排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。症状提示蛛网膜下腔出血。最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。有颅内出血史。颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）。活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数＜100000/mm3〔100×109/L〕。最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）。在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件12在发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间。相对排除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史13静脉使用rtPA治疗急性缺血性卒中

1.rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg），60分钟输完。先将10%剂量用1min团注。2.收入重症监护室或卒中单元监护。3.如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予rtPA），急诊查CT。4.定时测量血压，最初2h每15min一次，随后的6h每30min一次，最后每小时一次直至rtPA治疗后24h。5.如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。6.推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管。7.静脉使用rtPA后24h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI。14超过溶栓时间窗的患者怎么办？北京协和医院彭斌教授指出152023/7/3再通16动脉溶栓1.如果患者适于静脉rtPA治疗，应给予静脉rtPA，即使正在考虑动脉溶栓（Ⅰ类，A级）。（与以前的指南相同）2.动脉内溶栓可以用于仔细选择的患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程＜6h，某些方面不适于静脉rtPA治疗（I类，B级）。动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，FDA尚未批准rtPA用于动脉溶栓。（对以前的指南有修订）3.如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少用药前的延误（I类，B级）。（新建议）4.动脉溶栓要求患者处于经验丰富的卒中中心，中心能够快速完成脑血管造影并有训练有素的介入医师。应当强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的人（I类，C级）。（对以前的指南有修订）17溶栓方式的选择18目前现状首都医科大学附属天坛医院神经内科教授王拥军我国符合时间窗溶栓率仅9%

，调查显示，我国仅有16%的急性缺血性卒中患者在发病3小时内被送到医院。原因1.除CT检查以外，在进行其他检查时延误了时间，如凝血项目的检查等。2.医患沟通不顺畅，签署知情同意时耗费了时间。由于使用rtPA存在出血风险，因此治疗前必须由家属签署知情同意，如果家属拒绝，那么治疗就无法进行。3.一部分患者因为家属的原因而失去治疗的机会。

19该患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，溶栓时应注意哪些？建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I类，证据水平A级）。（对以前的指南有修订）20该患者有糖尿病病史，溶栓时又应注意哪些？有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140－180mg/dL（7.8~10.3mmol/L〕，并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa

类，C级）。（对以前的指南有修订）21若该患者高血病史明确，溶栓时应注意哪些？1.

如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA

治疗前，医生应当评价血压的稳定性（Ⅰ类，B级）。（与以前的指南相同）2.除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg（I类，B级）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA

之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA

之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg。（与以前的指南相同）3.对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药（I类，C级）。（对以前的指南有修订）222023/7/3等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理办法患者适于急性再灌注治疗，除血压＞185/110mmHg之外：拉贝洛尔10－20mg，IV，1－2min注完,可以重复一次;或尼卡地平静滴，5mg/h,滴速每隔5~15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h;当达到目标血压值,调整至维持合适血压限度；或合适时也可以考虑其他药物（肼苯哒嗪、依那普利）如果血压没有达到或低于185/110mmHg,不要给予rtPA。rtPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理：治疗中每15min测一次血压，治疗后继续如此监测2h，再按照每30min测一次监测6h，然后按照每小时测一次监测16h如果收缩压＞180－230mmHg或舒张压＞105－120mmHg：拉贝洛尔10mg，IV，继以静点2－8mg/min；或者尼卡地平5mg/h,IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到达到目标效果如果血压得不到控制，或者收缩压＞140mmHg，考虑静脉硝普钠。23溶栓剂分代第一代尿激酶（UK）：能与纤溶酶原结合形成复合物，使其转变为纤溶酶，从而溶解纤维蛋白。链激酶（SK）：直接激活纤溶酶原形成纤溶酶。共性：溶栓力强但缺乏溶栓特异性。第二代t-PA:能在血栓局部激活纤溶酶原而产生选择性溶栓作用，对全身凝血与纤溶系统影响小。

rt-PA：用重组DNA技术制成的支链t-PA共性：具有溶栓特异性，从而避免了全身血液系统的纤溶效应。第三代瑞替普酶：t-PA突变体。真正意义上的渗透性溶栓药物（快速进入血栓内部以快速瓦解血栓）24溶栓药物治疗方法阿替普酶（t-PA）:剂量：0.9mg/kg,最大剂量90mg给药途径：先静脉注射10%（1min）

其余连续静脉滴注（60min）该患者体重60kg理论剂量0.9*60=54mg实际剂量：50mg(防出血、费用)给药：5mg(t-PA)+10ml0.9%生理盐水静脉注射45mg(t-PA)+90ml0.9%生理盐水静脉滴注（1小时内）25初始药物治疗方案—溶栓后调脂、稳定斑块；阿托伐他汀钙片

60mg口服1/日，抗血小板聚集阿司匹林肠溶片300mg口服1/日，营养神经单唾液酸四己糖神经节苷脂钠粉针40mg静脉续滴1/日，活血化瘀疏血通注射液6m