胸腔积液的诊疗进展培训课件

第一部分胸腔积液的诊断渗出液vs漏出液Light渗出液标准（1972）●胸液/血清蛋白>0.5●胸液/血清LDH>0.6●胸液LDH>正常血清LDH上限的2/3（200U）

渗出液vs漏出液Light渗出液标准●鉴定渗出液最敏感，但特异性较差●超过1/3充血性心力衰竭患者(CHF)胸液满足Light标准，可能的解释是利尿剂的应用渗出液vs漏出液替代标准●血清-胸液白蛋白梯度：漏出液>1.2g/L●胸液胆固醇（>1.55mmol/l或60mg/dl）●血清/胸液胆红素比值(>0.6)鉴别渗出液的不同试验的敏感性（%）试验敏感性特异性Light标准9883胸液/血清蛋白>0.58684胸液/血清LDH>0.69082胸液LDH>2/3正常血清上限8289胸液胆固醇>60mg/dl5492胸液胆固醇>43mg/dl7580胸液/血清胆固醇>0.38981血清-胸液白蛋白梯度8792

LightRW,etal.NEJM2002,346:1971胸液生化分析pH●如怀疑肺炎旁积液或恶性胸腔积液，需测定胸液pH●肺炎旁积液：pH<7.20需胸液引流●恶性胸腔积液：pH<7.20细胞学阳性率高、胸膜硬化治疗可能无效、预后差胸液生化分析葡萄糖●<3.3mmol/L：脓胸、风湿性胸膜炎、狼疮性胸膜炎、结核、恶性肿瘤、食管破裂●<0.56mmol/L：风湿性胸膜炎和脓胸●葡萄糖浓度低下：肺炎旁积液预示细菌感染；结核性胸腔积液结核菌培养阳性率高；恶性胸腔积液提示累及范围广泛，预后更差

胸液生化分析LDH●胸液LDH水平与胸膜炎症程度相关●进行性升高提示胸膜炎症增加，需积极的诊断试验●LDH水平降低，则不必考虑更积极的诊断方法

胸液生化分析淀粉酶●>正常血清上限；胸液/血清淀粉酶>1.0提示急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、食管破裂、异位怀孕破裂或胸膜恶性肿瘤●同工酶分析有助于确定淀粉酶来源，如唾液淀粉酶升高，而没有食管破裂，则恶性的可能性更大

结核标志物

99.6%结核性胸膜炎胸液ADA水平>40U/L，97.1%其他淋巴性胸腔积液<40U/L

胸液IFNγ140pg/ml与ADA40U/L在诊断结核性胸膜炎的价值等同可溶性白介素2受体（sIL-2R）LightRW,etal.NEJM2002,346:1971结核性和非结核性胸腔积液中结核标志物的测定

结核性非结核性ADA(U/L)83.3±18.225.8±20.4IFNγ(IU/ml)137±2300.41±0.05SIL-2R(U/ml)7618±36622222±1027Chest2003,123:740

细胞学分析

参考文献细胞学诊断率%Salyer72.6Prakash57.6Nance71.0Hirsch53.8总计61.6恶性胸腔积液中胸液细胞学的敏感性

MaskellNA,etal.Thorax2003;58:ii8

胸膜活检

盲法（闭式）胸膜活检影像学引导胸膜活检胸腔镜开胸活检

恶性和结核性胸腔积液不同诊断方法的敏感性（%）

诊断方法恶性结核性胸液62（细胞学）28（培养）盲法针刺活检4451胸液+针刺活检7461胸腔镜9599胸液+胸腔镜96100所有方法97100ATSAJRCCM2000,162(5):1987指标检测例数（%）阳性例数（%）ADA230（69.5）120(52.2)抗酸染色217(65.6)0(0)TB培养17(5.1)0(0)闭式胸膜活检22(6.6)8(36.4)胸腔镜胸膜活检7(2.1)1(14.3)北京地区331例结核性胸膜炎患者

诊断指标检测结果

孙永昌中华结核呼吸杂志2001影像学检查

胸片和CT扫描证实胸腔积液的存在明确包裹性积液的大小和位置鉴别良、恶性胸膜增厚确定最佳活检位点影像学检查超声显像更好地显示纤维分隔估计胸液量和辅助胸穿更准确鉴别胸液和胸膜增厚轻便可携带

影像学检查胸膜恶性肿瘤（乳腺癌转移）的CT扫描（A）和胸腔镜（B）表现

AntunesG，etal.Thorax2003;58:ii29影像学检查脓胸的增强CT扫描表现影像学检查（A）胸腔感染的典型胸腔超声表现，（B）胸腔纤维分隔的胸腔镜表现

DaviesCWH,etal.Thorax2003;58:ii18支气管镜检查不必常规实施支气管镜检查考虑支气管镜检查：患者有咯血或有提示支气管阻塞的临床特征（包括硬化治疗前肺未能复张）如必须支气管镜检查，应在胸液引流后进行，以避免胸液对气道的压迫影响检查ATSAJRCCM2000,162(5):1987长期不能明确诊断的胸腔积液

大约15%病人胸腔积液的原因经过反复的细胞学和胸膜活检仍不能确定胸膜恶性肿瘤往往是其主要的原因其他：肺栓塞、结核、真菌感染第二部分胸腔积液的治疗

恶性胸腔积液

治疗性胸穿抽液

第一次胸穿后病人无症状或没有症状复发病情进展明显、预期生存期非常短胸液pH≤7.2、硬化治疗效果可能不佳插管引流和硬化治疗失败胸腔硬化治疗

作用机制胸膜弥散性炎症激活局部凝血系统纤维蛋白沉积脏、壁层胸膜融合阻止胸腔液体再聚集胸腔硬化治疗导管大小24–32F导管常引起病人不适10–14F病人不适减少、容易放置、硬化治疗成功率相似，优先推荐AntunesG，etal.Thorax2003;58:ii29胸腔硬化治疗肺复张：硬化治疗成功的关键在于脏层和壁层胸膜之间的紧密接触肺复张不全：脏层胸膜广泛肿瘤浸润、胸膜腔分隔成小室、近端气道阻塞或持续漏气

胸腔硬化治疗理想的硬化剂高分子量局部清除慢全身清除快耐受性好、副作用最少不同硬化剂的比较硬化剂剂量成功率常见副作用严重并发症四环素1–1.5g65%胸痛、发热、咳嗽无滑石粉2–5g90%胸痛、发热呼吸衰竭/ARDS博来霉素60U61%胸痛、发热、恶心无强力霉素500mg76%胸痛、发热无AntunesG，etal.Thorax2003;58:ii29胸腔硬化治疗操作程序胸引量<150ml/d，影像学证实肺复张后注入硬化剂硬化剂注入后病人应转动身体以利药物分布注入硬化剂后需夹管1小时当肺复张和引流量<100ml/d，可除去引流管若病人疑间皮瘤者，应对插管位点行预防性放疗

胸腔硬化治疗胸腔镜通过胸腔镜喷洒滑石粉平均硬化成功率>90%纤溶药物包裹性恶性胸腔积液胸腔硬化治疗疗效评价完全缓解：积液相关症状长期缓解，直至死亡无胸液聚集部分缓解：积液相关症状减少，仅有部分液体聚集(<50%)，不需治疗性胸穿其他

长期置管引流胸腹分流开胸胸膜切除VATS胸膜切除恶性胸腔积液的治疗选择

治疗方法优点缺点常用方法观察少量和无症状积液积液增加，需要干预

治疗性胸穿侵入性少，门诊病人复发率高，医源性脓气胸

胸腔插管硬化成功率>60%，并发症率低硬化剂副作用

胸腔镜喷洒滑石粉成功率高（90%）侵入性操作少用方法长期置管引流门诊病人，成功率中等局部感染，肿瘤种植

胸腹腔分流难治性积液和陷闭肺一般状况好适宜于分流术，阻塞，感染

胸膜切除复发率低侵入性操作，并发症和死亡率高AntunesG，etal.Thorax2003;58:ii29肺炎旁积液和脓胸肺炎旁积液和脓胸

单纯性肺炎旁积液复杂性肺炎旁积液脓胸脓胸生化特征pH<7.20葡萄糖<2.2mmol/LLDH>1000IU/L感染起源静脉抗生素治疗社区获得性头孢呋辛+甲硝唑苯唑青霉素+环丙沙星美罗培南+甲硝唑医院获得性哌拉西林+三唑巴坦头孢他定美罗培南±甲硝唑培养阴性胸腔积液的初始抗生素治疗DaviesCWH,etal.Thorax2003;58:ii18胸腔插管引流指征胸液呈明显脓性非脓性胸液：革兰染色或培养证实有微生物的存在、pH<7.2、有分隔、大量非脓性积液DaviesCWH,etal.Thorax2003;58:ii18胸腔插管引流操作程序引流导管的最佳大小尚无一致意见在插管引流失败的病人，增强CT扫描是最有用的显像技术肺炎旁积液和脓胸纤溶药物链激酶250000