血液透析患者高血压的治疗

血液透析患者高血压的治疗探讨郴州市第一人民医院血液净化中心黄教文内容透析患者高血压的发生机制透析患者高血压治疗策略透析过程中高血压处理1234透析患者高血压流行病学调查小结5透析患者高血压流行病学调查国外资料，超过80%的血液透析患者合并高血压,其中2/3以上的患者血压没有得到控制[1]。国内44家医院，血液透析患者中高血压的比率达85%以上[2]。普通人群高血压的患病率大约10%。

1.KDIGO，2009.032.中华内科杂志2010.07心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因中国透析患者死于心脑血管事件的比例达51%美国透析患者死于心脑血管事件的比例达48%全国透析移植登记报告(1999)USRDS20051.中华肾脏病杂志2001;17(2):77-78.2.USRDS2005AnnualDataReport2009Lancet荟萃分析：降压治疗显著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡治疗组对照组RR(95%CI)有利于对照心血管事件208/841287/838有利活性药物治疗1.01.1心血管死亡全因死亡121/618213/784165/622268/7870.71(0.55-0.92)0.71(0.50-0.99)0.80(0.66-0.96)RR(95%CI)事件数/患者数Lancet20090.5P值0.0090.0440.014对8项RCT、1679例患者、495例心血管事件进行荟萃分析，活性药物治疗组较对照组显著降低血压4.5/2.3mmHg目前透析现状全球透析患者逐年增加透析患者合并高血压比例高心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因心血管事件发生率和死亡率是普通人群的10~20倍透析患者新的治疗需求控制高血压保护心脏预防脑卒中血液透析患者控制血压的重要性透析患者高血压发生机制水钠潴留/容量负荷RAAS紊乱交感神经系统兴奋性增强血管活性物质(NO/ADMA/ET-1),外周血管阻力增加继发性甲状旁腺功能亢进-血管钙化透析液中钠离子/钙离子浓度肾血管疾病和肾动脉狭窄EPO的副作用降压药物的清除透析患者高血压发生机制1.水钠潴留，容量负荷增加

尿毒症患者由于少尿或无尿致体内水钠潴留，细胞外液容量增加，心输出量增加，从而发生高血压。另外体内钠增加，可通过钠-钙交换，使血管平滑肌内钙离子增加，血管收缩性增加，外周阻力增加，血压升高。容量依赖性高血压约占血透高血压患者的50%，更多见于透析间期体重增加显著的患者。透析患者高血压发生机制2.肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）激活肾素主要是由肾脏近球小体颗粒细胞分泌，是一种蛋白水解酶，水解血浆中的血管紧张素原，生成血管紧张素I，血液和组织中，特别是肺组织中有血管紧张素转换酶，可使血管紧张素I降解，生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。血管紧张素Ⅱ通过直接缩血管以及对中枢和动脉交感神经的兴奋作用等机制，引起外周血管阻力增加，致血压升高。肾素依赖性高血压是透析中高血压的重要机制。透析曾患者夜高血远压发师生机颤制3.交感新神经钩系统玩兴奋尿毒春症患叹者常举有睡暮眠障巾碍，朵焦虑恋、恐怀惧等政不良肆情绪折，导业致自邻主神严经系执统异吨常，胆交感歉神经给兴奋明，血选管阻康力增漂加。透析爽患者吃高血肤压发暗生机祝制4.血管馒活性盏物质甩增加①尿毒陶症毒剧素非尿对称疲性二绒甲基黎精氨蜂酸（AD加MA）、榨同型坚半胱输氨酸愈等使屡血管法内皮壳产生逮一氧包化氮伶（NO）减乌少，辩内皮庆素（ET）增项加②内源恭性洋坡地黄坛物质沈如哇应巴因名增多透析震患者医高血娇压发繁生机他制5.继发运性甲光状旁牺腺功圈能亢诞进-血管溜钙化透析野患者胖高血厕压发葱生机增制6.透析丑液中圾钠离冒子/钙离米子浓齿度透析圾患者顽高血某压发泳生机少制7.肾血单管疾况病和计肾动臂脉狭环窄透析城患者限高血丈压发镰生机客制8.诱EP克O的副码作用①HC弹T升高臣，血热液粘拜稠度医增加②EP阅O有直蝴接缩昂血管抬作用③交感坐神经苦活性汇增强③刺激肃钙离辈子流筋入细枕胞内④刺激砖内皮枣细胞勿释放近内皮呜素⑤食欲蛾增强恨导致牙过量幻玉的盐屡的摄偷入透析础患者算高血垫压发母生机拜制9.降压毛药物趴的清速除降压谣目标KD已OQ秒I奇&恒KD芽IG摘O:透前自血压<1维40很/9田0m糊mH痒g透后坟血压<1物30肆/8示0m券mH京g谷(C)降压姿达标款率??探?透析阿患者博高血汽压治当疗策况略治疗结策略1.控制悼容量①限候水：蚀透析薯间期忘体重贿增长份不超术过2公斤堆，饮拘水量墙约为消前一阳天尿劳量加50循0毫升②限蹄钠：紧食盐灿摄入呜量不衫超过3克③每咸次透浊析达茫到干前体重④有梳残余抹肾功桌能者训可试样用袢懂利尿降剂※干体垮重概润念：指水墓平衡罚正常营情况介下体泄重，勉即临豆床上供和X线上赤无水登，钠吩潴留帝征象姐。理签论上粪讲，竟再进甜一步秋脱水完将引叼起低瞎血压鸦、肌勤肉痉缩慧挛时艇的体渴重。治疗王策略2.调整冒透析禽处方①增加净透析娱次数盟，达针到充四分透秩析②个常体化幼透析序贯肚透析高、糖低钠热透析低钠秤（13懂2m晨mo旷l/巷L)高钠桥（14捡5-暗16醋0m缺mo亭l/拨L)低钙伙透析高钾的透析选择牵合适凭的钠念模式瞎和超泄滤模腐式③血液况滤过弹或血叫液滤领过透粒析清除日中分研子物贴质及畜血管引收缩俊的活销性物甲质④促红持素减昂量或汇停用梳或改拴皮下肉注射治疗判策略3.降压棕药物毛的选竞择α受体剥阻滞化剂、予中枢其降压右药派唑尾嗪，进特拉朴唑嗪正（高稼特灵棚）抑制东去甲右肾上肃腺素闲的释啦放副作柏用：夸直立龙性低案血压中枢啦降压植药：属于浙此类赢药品沟有可女乐定场和甲虏基多工巴。治疗遍策略降压艘药物打的选会择血管书紧张绘素转拴换酶混抑制颈剂AC鞭EI尤为满适用伯于肾拴素依技赖型喝高血奏压。不良引反应卫：干随咳、Cr升高求、高锄钾等常用嘴的有弓卡托兄普利(开搏脑通)、贝制那普等利(洛汀陕新)、依赖那普贱利(依苏)、培壮哚普慈利(雅施忍达)、雷层米普拥利(瑞泰)、福哑辛普窑利(蒙诺)等。可被例血透能所清喇除治疗区策略降压探药物简的选锯择血管遗紧张佛素Ⅱ受体术拮抗置剂(A普RB链)适应绣症和送疗效变同AC医EI，不下良反驱应发亲生率往低常用俯的有饮氯沙梅坦(科素弟亚)、缬哑沙坦(代文)、坎弄地沙概坦(维尔用亚)、厄币贝沙景坦(安搏段维)、替络米沙容坦(美卡顾素)。不被妈血透仇所清嫁除透析帅过程趴中药服物的贸清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisBBCAmolodipine2.5-10mgqdNoneNoneNifedipine30-90mgqdNoneNoneFelodipine5-10mgqdNoneNoneVerapamil180-360mgqdNoneNoneβ-blockersMetoprolol50-100mgbidNoneNoneAtenolol50-100mgqd50%25-50mgBisoprolol2.5-20mgqdNoneNoneα-blockersTerazosin1-20mgqdNoneNonePrazosin1-15mgbidNoneNone透析睬过程榴中药京物的妻清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisACEIBenazapril5-40mgqdNegligible5-10mgCaptopril12.5-50mgtid50%12.5-50mgEnalapril2.5-10mgq12h50%2.5-5mgFosinopril10mgqdNoneNoneARBValsartan80-320mgqdNoneNoneLosartan50-100mgqdNoneNoneTelmisartan40-80mgqdNoneNoneVasodilatorsNitroprusside0.25-0.8mg/kg/minivNoneNone循证误医学指资料强调逗首选万药物验的降希压观吸念已撕经过横时，赞因为旅大多科数患箱者都杠需要2种或登更多搏的药夕物使杠血压凑达标慢性乒肾病陕高血渣压患请者，诸为了珍达到借目标怨血压渠，需沟要联拘合使艳用多呈种降窝压药医物需要晴联合矛用药窃方案20祖07驶ES婆C/激ES卵H高血遍压指膀南K/忙DO上QI慢性着肾病高血竭压和鸦降压行药物牛指南Am锐J防K塑id那ne根yDi孙s20依04抵;4烦3(炮5Su义pp嘉l1)远:S荡1-挎29趁0.Jo虏ur笛na羊l识of葡H坐yp章er叮te箱ns判io剂n杂20听07有,还25钻:1蜜10圣5–收11仪87闯.降压研药物到的联颜合应弃用噻嗪坑类利烧尿剂AR异BAC蜓EIα-阻滞莫剂β-阻滞委剂钙拮主抗剂透析郊过程乡丰中高役血压治处理1.血压劫大于18楼0/燥11够0mm痕Hg需药穿物干资预2.个体蹦化处材理3.容量因依赖摇型高情血压孔：随拘超滤拐进行炎，血暂压逐迎渐降膏低，零服药追可导阀致低悉血压今发生兄，使肿透析治无法古继续额；下滥机回估血需籍缓慢4.肾素桶依赖听型高尺血压都：随挥超滤蹄进行扣，血不压逐迅渐升沾高，惊可预茫防性盾服用AC他EI、AR闸B、