静脉血栓与肺血栓

静脉血栓与肺栓塞

的诊治策略

血栓分类

深静脉血栓形成

肺血栓栓塞症

内容提要一、血栓分类

血栓形成（thrombosis）

是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍

血栓分类依血栓成分可分为血小板血栓红细胞血栓纤维蛋白血栓混合血栓按血管种类可分为动脉性血栓静脉性血栓毛细血管性血栓

临床分类

1.静脉血栓形成最为多见。常见于深静脉如腘静脉、股静脉、肠系膜静脉及门静脉等。多为红细胞血栓或纤维蛋白血栓

临床分类

①血栓形成的局部肿胀、疼痛；②血栓远端血液回流障碍；如远端水肿、胀痛、皮肤颜色改变、腹水等；③血栓脱落后栓塞血管引起相关脏器功能障碍，如肺梗死等。

临床分类2.动脉血栓形成

多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等，血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。3.毛细血管血栓形成常见于DIC、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）及溶血尿毒症综合征（HUS）等。二、深静脉血栓形成(DVT)DV画T病因萝与发怖病机斤制以下乳肢深盈静脉估血栓翠形成魄最具予临床助意义留。Vi湾rc棚ho宫w早在18奸56年就概归纳了促汇发静演脉血担栓形纤成的因妨素包改括：静脉办内膜铜损伤叉、静脉精血流腐淤滞高凝沾状态伯。DV干T病因近与发利病机供制①手术损伤纸血管算内膜姿，尤抖其是脚骨科雨、胸遍腔、兵腹腔烟及泌秧尿生来殖系撑手术②肿瘤确切锦机制狡不清样，通菌常认凡为致兽癌因桌素可孟激活雄凝血产瀑布DV大T病因遭与发粱病机仅制③外伤特别寺是脊绩柱、暮骨盆姥及下逮肢骨晶折④长期酱卧床血流示缓慢馋因素源之一⑤妊娠雌激伯素的亚作用迷；DV损T病因峰与发称病机冈制⑥高凝劈燕状态抗凝冲物质备缺乏盟、骨帝髓增嘉生性原疾病精、异炉常纤肆维蛋泳白血蝇症和怖弥散非性血晶管内写凝血离等⑦静脉锄炎或钓医源乏性静眼脉内吐膜损蜜伤如静雄脉介译入诊成疗操腔作DV报T病理由于乖血液慢淤滞巨及高谊凝状党态所纯引起丈，所旧以血拾栓与狠血管龟壁仅糕有轻怨度粘龟连，酿容易淘脱落丛成为钉栓子税而形骡成肺栓卵塞。同五时DV拳T血液克回流邪受到敏明显座的影席响，底导致可远端光组织桌水肿拌及缺竖氧，静形成慢性载静脉脑功能铺不全搂综合姑征。DV松T临床令表现深静死脉血乳栓形铸成可铺有局芒部症岛状，翅但临繁床上判有些宵患者纠可以架毫无邪局部热症状康，而荒以肺羽栓塞突为首抖发症仇状，晒系严僵重的含致死蔬性并伞发症严。DV递T临床筑表现1.髂、淹股深翅静脉棍血栓气形成常为资单侧,患肢吵肿胀效发热雹，沿顾静脉垂走向薪可能竹有压漂痛。半有些格病例劫皮肤匀呈紫音蓝色惹，系元静脉齿内淤萌积的政还原供血红拣蛋白托所致秤，称值之为蓝色呀炎性钓疼痛友症，有学时腿筐部明迷显水供肿使造组织购内压在超过虏微血孤管灌腐注压碰而导况致局刃部皮形肤发端白，络称之仙为白色虎炎性惕疼痛刃症，并吓可伴捡有全领身症孙状，闻又称中央戴型DV躬TDV逮T临床受表现2.小腿樱深静台脉血露栓因有弯较丰灯富的众侧支装循环振可无员临床沿症状润、偶抄有腓倡肠肌珍局部克疼痛珠及压景痛、争发热件、肿从胀等症，又绪称周围乘型DV杆T3.锁骨融下静清脉穿魔刺及约置管讨操作咽日益指增多，上膛肢静肯脉血地栓形票成病反例也汉日渐炮增多董，波命及上勤肢的树症状谅体征袄与下喘肢相竖同DV立T诊断1.超声二维变超声声显像风可直枕接见乓到大咬静脉败内的扮血栓估，配粘合Do叮pp鼠le芦r测算饼静脉芳内血叛流速末度，锹并观秧察对掠呼吸狗和压谜迫动牙作的俭正常论反应笑是否夜存在域。此种凤检查适对近时端DV租T的诊钳断阳烦性率叉可达95竹%；而疫对远幻玉端者乡丰诊断维敏感盒性仅票为50芒%-佣70辫%，但刘特异捧性可插达95者%。DV淡T诊断2.静脉羽压测搁定斥患联肢静堂脉压弯升高倡，提绞示测材压处认近心垫端静糠脉有料阻塞回。3.放射很性核箩素检怪查12僚5I纤维万蛋白荐原扫叙描偶宪用于剃本病译的诊饺断。4.阻抗巨容积摸描记惭法和描静脉副血流辫描记六法。5.深静捎脉造骂影。DV焰T治疗治疗DV民T的主卵要目币的是份预防部肺栓币塞，株特别蒸是病呀程早赤期，归血栓颜松软集与血泽管壁合粘连爆不紧较，极葱易脱率落，凤应采歉取积烫极的告治疗引措施肺。1.卧床怠抬高臂患肢瘦超过附心脏而水平使，直估至水厚肿及雾压痛绩消失劫。DV泊T治疗2.抗凝可静短脉应戒用肝况素，枝近年垂广泛境应用需低分胶子量牌肝素躺（LM查WH），离无需吓严格胀血液柱学监洪护、般疗效缺优于商普通尊肝素佩等优器点，武已被育推荐好代替姜普通择肝素牺用于DV马T及肺委栓塞帽患者裹，剂伪量为41专00初U-爽50责00侮U，iH、q1庸2h肝素塞用药激时间弃一般译不超肾过10天。DV说T治疗华法帽林（wa赞rf脊ar畜in）与肝泰素重邮叠用仗药3-榜4天。灾国际录标准粱化凝予血酶哲原时件间比跃值（IN铃R）急性晋近端DV剧T抗凝伶治疗磨至少窝持续6-亚12个月钥以防盏复发夺。对亮复发批性病墨例或蹲恶性袋肿瘤拿等高沟凝状兼态不稼能消慎除的握病例柴，抗肃凝治寺疗的唱持续卡时间维可无尚限制北。孤立锈的腓绝肠肌冰部位合的DV抛T发生残肺栓改塞的依机会谱甚少讽，可炼暂不神用抗肢凝治灿疗，英密切屋观察陪。如张有向长上发菜展趋你势再乘考虑音用药赞。DV危T治疗新型胀抗凝偿药物近10年凝示血因欧子陆凯续应粱用于桌临床因子Ⅹa抑制否剂-利伐搁沙班鸣、喉阿派黑沙班瞎、依谢度沙惠班因子Ⅱa抑制斯剂-达比道加群优势搜：固偶定剂衬量，衔无需型常规牌监测英凝血顾，药兆物和畅食物洒相互尿作用乖少，商颅内扯出血团并发灭症少。中国改专家懒建议20工14DV前T治疗3.溶栓院治疗对血静栓形悔成早截期尿馅激酶担等也孕有一静定的量效果筋，早劣期应艳用可烘促使姓尚未进机化叔的血仗栓溶峰解.4.不宜蜻用抗腊凝治唐疗或DV训T进展守迅速蚕已达好膝关乓节以号上者刚，预防蚊肺栓散塞可逆用经踢皮穿包刺作浑下腔倘静脉竿滤器糕放置物术和嘴取血夕栓术盛。DV趣T预防对所鹅有易贪发生DV蹲T的高种危患击者均麦应提干前进倒行预管防。蠢股骨蜡头骨讨折、部较大距的骨袍科或李盆腔馒手术尊，中问老年那人如招有血料粘度纺增高炎等危剖险因膜素者宽，在漫接受绘超过1小时排的手繁术前项大多渴采用跳小剂季量肝杂素预江防。完术前2h肝素50肃00悟U眨ih，以肿后每8-足12植h1次直挖至患低者起陵床活翠动，剪华法主林和饿其他盆同类法药物唱也可熄选用述。DV设T预防阿司朴匹林绣等抗孤血小旨板药阶物无贫预防版作用娃，对母于有系明显郑抗凝王禁忌荷者，刊可采良用保践守预予防方交法，轰包括砖早期篇起床傍活动依，穿催弹力湾长袜唇。定牢时充继气压躺迫腓呆肠肌足有较损好的闲预防敌效果窑。三、突肺血诞栓栓柿塞症集（PT令E）三、辈肺血祸栓栓姥塞症（pu酱lm加on玻ar此y舍th醋ro歇mb禁oe文mb桂ol顾is阁m,仙P炒TE）肺驱栓澡塞（pu妇lm吊on绕ar胁y田em蛋bo忍li姐sm靠PE）是以些各种虽栓子亲阻塞丢肺动臣脉系温统为帝其发撒病原字因的趴一组屠疾病巩或临肢床综罪合征天的总颤称，仓包括肺血库栓栓点塞症(PT捐E)、脂蚀肪栓告塞综恒合征刷、羊铜水栓手塞、坝空气席栓塞赌等。PT被E8井3.范3%脂肪差栓塞3.汽3%羊水廉栓塞1.般1%肿瘤放栓塞13聚.3捎%肺血哭栓栓己塞症(P伞TE）是肺购栓塞纱的一骗种类姜型。PT玻E为来沿自静驾脉系炒统(D南VT贞)或右沾心的毯血栓茶阻塞痰肺动凭脉或袍其分涝支所没致的验疾病畅，PT此E为PE最常饿见的物类型哄，占PE中的日绝大束多数上，通竭常所们称的PE即指PT韵E。PT趟E流行伴病学哈与危芬险因胜素PT第E和DV唤T已经优构成醋了世公界性凳的重坊要医甘疗保骆健问古题，爽发病阿率高,病死凉率高浴。西樱方国御家DV混T和PT皇E的年宴发病富率分宾别约编为1.躬0‰和0.泊5‰。绝大者多数PT字E生前紧未能亿得到唤正确昏诊断隐。据脏国内糠外尸瓶检报找告，PT闲E的尸灶检检分出率买高达67％～79％。漏诊阳的原灾因主矛要是贱：医生医对该垫病认连识不伴足缺乏供必要介的诊陵断手妹段PT躬E病理垦与病甜理生侄理改央变肺A堵塞泉肺A压升缠高身右室痰扩大级右躁心衰肯竭狠室坦间隔拜左移者心输竹出量惰下降敢休婚克呼吸呜功能蒸改变绍：通气详／血宣流比妖例失别调；幸肺血纤流下方降，稿肺梗只死；茫肺泡霉死腔咐量增犁加；糠低射氧血粉症、添低碳躺酸血来症PT雁E临床轻表现济与类缎型PT裁E的临捕床表弦现多哪种多彩样，浓但均贪缺乏什特异喘性。藏症状坦的严股重程爷度亦协有很误大差寻别，腹可以诉从无坚明显鞭症状手，到鞋血流羡动力改学不查稳定抵，甚冶或发设生猝貌死。1.呼吸涝困难膨型：伴胸文痛、堆呼吸绳急促袋、呼粉吸音风低、争无罗叔音。2.急性我肺心药病型：右计室扩咏大、纯体循随环急形性淤女血与颈水肿越。3.肺梗偶死型：呼骡吸困讲难、膝胸痛石、咯壶血“三联出症”。PT段E临床格表现犯与类版型4.低血乌压，辟休克兄、晕舍厥型晕厥可为圈唯一或首欢发症溉状。5.猝死航型：尤短其发崭生在呜外科捆手术临后，虑长期辉卧床切突然雪站立卧时。6.慢性调栓塞搂性肺么动脉纳高压饲型：反律复多准次长即期发瓶生肺毫栓塞晓。PT艳E可以塌分为布以下旅两型大面糖积PT欧E以休蛮克和反低血蠢压为蝴主要副表现筑，即收恳缩压<9痛0m独mH巧g、或佛较基如础值亚下降病幅度狭≥40睬mm革Hg，持宇续15影mi两n以上躺。非大怀面积PT却E不符丸合以键上标耀准的PT档E。肺栓提塞的眯临床绕分型PT孤E诊稿断1.疑诊PT星E（1）血添浆D-二聚汤体（D-逝di寄me匠r）敏感贼性高病而特母异性叨差。（2）动哥脉血漆气分宰析常表彼现为观低氧羊血症砍、低仰碳酸书血症另。PT甜E诊串断(3）心李电图V1-V4的T波倒最置和ST段异侧常,SⅠQⅢTⅢ征（戒即Ⅰ导联S波加汤深，Ⅲ导联谦出现Q/闯q波及T波倒布置）,右束薯支传法导阻抱滞、盲肺型P波、米电轴选右偏娃及顺禁钟向阻转位紫等。栓塞翅后入院踩时PT饶E诊闪断（4）X线胸占片①肺卸动脉毙阻塞夸征；②肺滚动脉环高压行征及右心捏扩大暗征；③肺禾野局绝部片溪状阴已影，尖端怀指向印肺门朋的楔漠形阴影伸等。PT岂E诊突断（5）超剥声心榜动图右心夫室壁月局部衣运动罗幅度记降低裤；右心任室和喝（或榜）右仪心房造扩大鼻；近端乒肺动菠脉扩叉张；右房售或右协室发载现血慌栓，发现搏肺动毒脉近抓端的险血栓戴而直祝接确前诊。PT孔E诊比断2.确诊PT毕E（1）螺铲旋CT是目挡前最蹦常用勿的PT协E确诊屑手段凭。行CT肺动妇脉造过影（CT泳PA），销能够虾准确来发现贷段以罚上肺校动脉燃内的赔血栓奇。PT假E诊帆断（2）放建射性格核素宣肺通悦气/血流拔灌注嗓扫描典型税征象躁是呈蝴肺段脱分布摆的肺沟血流果灌注尿缺损缘瑞，并舅与通容气显详像不胞匹配度。（3）磁覆共振钻显像鼠（MR镜I）对段首以上蔑肺动舞脉内丢血栓诊的诊灭断敏兆感性疯和特法异性报均较茧高。PT锯E诊染断（4）肺购动脉待造影为诊曾断PT失E的经崭典“金标芝准”。PT饰E鉴别填诊断1.冠心库病：还心绞贸痛、斯心肌宫梗死2.肺炎拖，胸匙膜炎3.非血找栓栓看寒性嗓肺动云脉高背压4.心力岔衰竭5.主动证脉夹额层6.其他陕原因钉引起呜的晕份厥、隙休克PT以E治疗1.溶栓喜治疗适用届于大那面积PT固E，次指大面卫积PT然E，若配无禁痒忌证奴可考吩虑溶蠢栓，漂但存日在争流议；专对于炕小面诊积PT绪E，不西宜溶纤栓。时间籍窗一膊般定闻为14天以乔内，稠但若删近期苦有新寸发PT挑E征象羊可适洋当延狂长。溶栓省治疗借的主俯要并唯发症兽为出笋血。央最严睡重的参是颅毫内出葡血，就发生蹈率约1%卧-2朱%，发梦生者饱近半假数死毛亡。PT正E治疗溶栓挠的绝能对禁遵忌证构有活仁动性迹内出缓血和崇近期锋自发贴性颅伸内出堂血。相对蜡禁忌价证：2周内莫的大此手术矿、分签娩、倾器官凳活检璃或不弄能压由迫止故血部灾位的陈血管世穿刺配；2个月杯内的筑缺血暗性脑做卒中旦；10天内野的胃冶肠道撕出血荡；15天内困的严这重创赞伤；1个月泊内的火神经碗外科弦或眼糕科手饲术；挨难于炒控制扁的重仆度高岩血压务（BP翻>1蔽80装/1贴10当mm疫Hg）；营近期快曾行做心肺风复苏做；血道小板邮计数<1活00秩×1吵09捎/L；妊迅娠；栽细菌墨性心女内膜仔炎；站严重言肝、央肾功真能不酿全；砍糖尿追病出僻血性膜视网似膜病摊变等越。对于节致命冻性大仍面积PT胀E，上急述绝层对禁填忌证但亦应恼被视负为相看对禁尝忌证斧。PT啦E治疗溶性雷方案厚与剂块量：①尿漂激酶：可而考虑2小时算溶栓组方案戴：按2万IU老/k菌g剂量隆，持妈续静贪滴2小时计。②链绩激酶爱：负链荷量25万IU，静督注30分钟杂，随迁后以10万IU涝/h持续曲静滴24小时载。链圈激酶巾具有割抗原茶性，秧故用续药前沿需肌亚注苯逝海