创伤性凝血病临床诊治辨析课件

创伤性凝血病的临床诊治急诊/重症医学科万健上海市创伤急救中心（东部）创伤“死亡三角”报告内容创伤性凝血病及其发病机制创伤性凝血病临床表现创伤性凝血病诊断及其与DIC的辨析创伤性凝血病的治疗策略Injury,Int.J.CareInjured(2007)38,298-304创伤凝血病的危害Injury,Int.J.CareInjured(2007)38:298-304创伤凝血病的危害Injury,Int.J.CareInjured43(2012)22–25创伤凝血病的危害创伤性凝血病的概念创伤性凝血病(coagulopathyoftrauma)是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。急性创伤性凝血病AcuteTraumaticCoagulopathy创伤早期的凝血病EarlyCoagulopathyofTrauma创伤休克的急性凝血病AcuteCoagulopathyofTrauma-shock创伤相关凝血病Trauma-inducedCoagulopathyJTraumaAcuteCareSurg,2015发病机制休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应组织损伤创伤性凝血病的发病机制创伤性凝血病发病机制－组织损伤内源性凝血低体温是指体表温度<35℃失血躯体暴露环境低温大量输注未加温的液体

手术

肌肉产热减少创伤性凝血病发病机制－低体温创伤性凝血病发病机制－低体温Injury,Int.J.CareInjured45(2014)647–654代谢性酸中毒组织低灌注大量高氯的液体复苏抑制各种凝血因子的活性促进纤维蛋白原的降解创伤性凝血病发病机制－酸中毒凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白-蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生创伤性凝血病发病机制－炎症反应研究证实，患者接受液体复苏前就可表现出凝血病，提示在创伤早期血液稀释并不是凝血病的主要原因创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏和输注库存血可导致凝血因子稀释

创伤性凝血病发病机制－血液稀释凝血物质对血容量丢失的耐受（%）血小板230纤维蛋白原140凝血酶201V因子229VIII因子23616皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血创伤性凝血病的临床表现自发性多发性出血创伤性凝血病受到重视2006年国际上发起“针对创伤大出血的努力教育”（educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma，EICBT）的行动，旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平提出“阻止出血的战役（STOP）”Search筛查具有凝血病高危风险的创伤病人Treatment治疗出血及创伤性凝血病Observe观察病人对于干预的反应Prevent预防再次出血及发生凝血病欧洲的创伤指南最早发表于2005年，分别于2007年和2010年做了修改，2013进行了再次更新。创伤性凝血病诊断标准临床表现创面、黏膜表面、皮肤切缘和穿刺部位广泛渗血高危因素严重创伤低体温休克酸中毒脑外伤等实验室标准PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s创伤性凝血病临床诊断严重创伤本身所致

创伤后即刻、液体复苏之前约25%病人即发生凝血病，而ISS≥45时，1h内发生率高达60%识别凝血病的高危因素

当ISS≥25、收缩压<70mmHg、T<35℃、pH<7.1，总风险达98%，仅有单一危险因素的病人危险为10%-40%创伤性凝血病出现在创伤后早期由于大量血液丢失、凝血因子稀释低温、组织低灌注、酸中毒等多因素导致凝血物质的消耗和功能异常DIC可在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起多出现在颅脑外伤、长骨骨折、挤压伤等创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进创伤性凝血病VSDIC关键环节：是否有凝血酶大量生成临床表现：是否有微血栓的形成IntensiveCareUnitQueenElizabethHospital创伤性凝血病VSDICJTraumaAcuteCareSurg,2015Thetwophenotypesofdisseminatedintravascularcoagulation(DIC).

创伤性凝血病VSDIC诊断和监测出血应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，应立即采取控制出血的措施未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学检查(FocusedAssessmentwithSonographyinTrauma，FAST)或CT以明确有无胸腹腔游离液体创伤性凝血病诊治策略诊断和监测出血有腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施血流动力学稳定的患者，建议CT进行进一步的评估不推荐单独使用红细胞比容(HCT)检测作为评估出血程度的独立实验室指标血清乳酸或剩余碱(BE)是评估、监测出血和休克程度的敏感指标应常规评估创伤后的凝血障碍，包括早期、重复和联合检测PT、APTT、Fib)和PLT等推荐使用TEG检测凝血障碍并指导止血治疗创伤性凝血病诊治策略创伤性凝血病诊治策略早期复苏和防止进一步出血对于要紧急外科止血的患者，尽量缩短受伤至手术的时间开放性四肢大出血危及生命时，在无手术条件前推荐使用止血带无脑疝征象时对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量迅速控制出血采取一切必要的措施迅速控制出血，包括填塞、直接外科手术以及局部止血措施等，对于严重大出血而濒临衰竭状态的患者，可以采取更极端的办法，如主动脉钳夹控制出血等有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血创伤性凝血病诊治策略损伤控制合并重度失血性休克、有持续出血和凝血障碍征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科策略严重凝血障碍、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤

对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血患者，推荐联合使用局部止血药、压迫填塞法等迅速控制出血，以减少血液的丢失，改善预后创伤性凝血病诊治策略创伤性凝血病诊治策略出血和凝血功能障碍的处理尽早检测并采取措施维持凝血功能创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸，出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用，首剂1g后续1g输注持续8h建议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸大量输血的患者，应监测血浆离子钙水平并维持在正常范围出血和凝血功能障碍的处理大出血者，推荐早期应用血浆或纤维蛋白原;如果需要继续使用血浆，建议血浆与红细胞的输注比例至少达到1∶2，以补充足够的凝血因子对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆如TEG提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15～20g/L，应输注纤维蛋白原或冷沉淀推荐输注血小板以维持血小板计数＞50×109/L创伤性凝血病诊治策略出血和凝血功能障碍的处理接受抗血小板治疗的大出血或颅内出血者应输注血小板使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者，建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)，不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素

口服维生素K依赖抗凝药者，应早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗创伤性凝血病诊治策略出血和凝血功能障碍的处理已经采取标准止血措施者，如大出血和创伤性凝血病持续存在，建议使用基因重组的活化Ⅶ因子尽早采用物理措施预防深静脉血栓形成，包括间歇性气囊加压装置(IPC)和(或)抗血栓弹力袜;出血控制后24h内使用药物预防血栓严重创伤患者，易深静脉血栓形成，预防措施可以改善创伤患者的预后不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓创伤性凝血病诊治策略组织氧合、输液和低体温不伴脑损伤者，在严重出血控制之前可将收缩压维持在80～90mmHg;合并严重颅脑损伤的失血性休克者，应维持平均动脉压至少80mmHg以上，以保证脑灌注应对低血压的创伤出血患者进行液体治疗，液体复苏的首选液体为晶体液严重脑损伤患者不宜输注白蛋白创伤大出血早期可以使用高渗溶液，主要是血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，有利于维持患者血管内液体容量，减少渗出创伤性凝血病诊治策略组织氧合、输液和低体温经液体复苏血压持续偏低者，应使用缩血管药来维持目标血压，首选去甲肾上腺素;对于心功能不全，使用正性肌力药维持目标血压的根本目的是维持足够的灌注压，改善组织器官的微循环，减轻器官功能损伤应及早采取措施减少热量丢失，对低体温者进行复温，以达到并