血液透析中抗凝方法

血液净化的抗凝治疗内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5体外循环促进凝血的因素１．低血流量２．高血细胞比容３．高超滤率４．透析通路再循环５．透析中血液或血制品的输注６．透析中脂肪制剂的输入７．使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形成，血液振荡在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择抗凝方案，并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的：维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性定义及概述抗凝治疗的工作流程内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5一、出血性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病严重创作或外科手术24小时内凝血状态的评估二、血栓栓塞性疾病发生的风险患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循环血容量不足、低血压长期卧床先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过多合并严重的创伤、外科手术、急性感染凝血状态的评估

检测指标凝血指标的检测指标PTINR1.外源性凝血系统状态的评估APTTCT/ACT2.内源性凝血系统状态的评估PLT计数BT3.血小板活性状态的评估上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在抗凝物质，此时应检测FIB、TT上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病凝血状态的评估内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5理想并抗凝网剂应搅具备翅的特沉点：１．汪抗血立栓形袭成作禁用较快强２．问出血国危险千性较晶小３．咬抗凝忧作用贱最好执只局瘦限于馅透析套器中４．搬药物泊监测味简便班易行５．宝长期描使用豆无全饱身不走良反冒应６．劫使用浓过量纷应有椒相应匙的拮熄抗药弦物抗凝慈剂的董选择普通蜘肝素一种藏水溶落性物昌质，富分子痒量约德为１怖万道小尔顿庙．半疤衰期30～12凡0分钟圣，血卫透不牲通过狼透析裙膜，向与血详浆中酸的抗匙凝血梅酶Ⅲ结成抢复合局物．涂肝素赢的抗马凝活采性主车要是略通过互激活修抗凝奸血酶Ⅲ的活制性从诊而抑蚂制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝暗血酶舰Ｇ活萍性达众到抗验凝目爹的，调但不拘能溶喜解形可成的圾栓子消．经贩济、练简便略、安语全．抗凝分剂的虑种类低分扣子量静肝素辩（LM悼WH盟s）由标保准肝跨素经胸化学匠或酶兔学方缓法降漆解后佩分离悟得到抱。随轰着肝抢素分应子量乳的下窑降，白与Ⅱa的结溉合力带下降怪，而宫与Ⅹa及AT对Ⅲ的结刊合力帜有所裹增强蚂；肝匀素的姓抗栓狐作用自主要辟与抑安制Ⅹa的活勇性有假关，宅抗凝丽作用好（引雹起出沟血）授则与骄抑制Ⅱa活性胃有关放。LM叨WH朱s保留位较强桌的抗拿栓作羡用而棚抗凝采作用闯较弱葵，减淋少了新出血溪的发拼生。抗凝势剂的紫种类几种减常用工的低杠分子胃量肝炼素吉派林低分子肝素钠注射液速避林低分子肝素钙法安明达肝素钠注射液克塞低分子肝素钠注射液<8000>600043005000有ＡＴⅢ依赖性抗Ⅹa因子活性高比例的抗Ⅹa和Ⅱa活性通过抗凝血酶而增加对因子Ⅹa和Ⅱa的抑制高抗Ⅹa活性和较低抗Ⅱa或抗凝血酶活性对体内外动静脉血栓形成抑制作用快速和持续抗血栓形成作用抗血栓形成作用抗血栓形成枸橼出酸钠枸橼鸣酸根陷与血胆中钙毛离子厕形成罪难解遭离的警络合铜物，杠钙离汽子是膀凝血凶过程劳中所树需的欢物质宴之一繁，血幅液中扑钙离洪子减山少，文而使育血液绕凝固斥受阻抗凝载剂的所种类抗凝酸剂的涂禁忌瓣征1.有活枕动性抵出血:如消戒化道册、脑、眼底术出血高，月唉经过仔量，识大面选积创雷伤，筛出血导危害扰性大克。2.近期矩外科配手术:如血侍管和陶心脏讽手术匙，肾悔移植宾、脑帖部手室术，耗肾穿哭。3.血小恒板减搞少低挪于60万。4.肝素矛使用靠禁忌折症:血小拦板减遥少。5.肝功遮能损祖害严络重。6.凝血谣系统赞疾病竹。肝素把或低料分子拐肝素扎使用悠禁忌抗凝榆剂的怪种类患者堆既往跨存在切肝素哑或低耕分子筑肝素前过敏道史。患者修既往短曾诊探断过楚肝素骄诱发蹲的血失小板殊减少新症(H膛IT迟)。合并志明显鞋出血茅性疾散病有条耕件的胸单位灭推荐州检测裕患者托血浆塔抗凝鱼血酶Ⅲ活性治。对男于血卸浆抗温凝血甩酶Ⅲ活性守＜50碌%的患吗者，驳不宜构直接街选择做肝素影或低胆分子旺肝素族；应唐适当碗补充蛛抗凝血酶Ⅲ制剂熟或新率鲜血馅浆，啄使患趋者血电浆抗木凝血惧酶Ⅲ活性理≥50厅%后，阁再使寄用肝素巨或低驶分子按肝素蔑。使用受禁忌感：1．严亩重肝中功能慎障碍饲。2．低拔氧血被症（母动脉喜氧分游压＜60刃m桑mH间g）和栏（或淹）组织灌再注不诸足。3．代颗谢性喝碱中慨毒、疫高钠静血症组。枸橼萝酸钠睛使用满禁忌抗血惠小板环药物抗凝漏剂的僚选择存在滴血小熟板生岸成障惕碍或民功能搭障碍屿的患般者，沾不宜使用雾抗血秘小板停药物志；血小珍板活食化或滥凝血私功能奶亢进塌的患淘者，催则应鬼加强抗血投小板畜治疗王。HD、HD所F、HF：首剂0.目3～0.薯5m餐g/没kg追加5～10皂mg闯/h血液玻灌流涌、血顽浆吸斥附/置换首剂0.贤5～1.次0m像g/蛙kg追加10～20笑mg适/hCR源RT：前善稀释衔首剂15～20挽mg追加5～10返mg还/h后稀秀释找首竿剂20～30刻mg追加8～15带mg插/h普通肝素低分告子肝素枸橼酸钠无抗凝剂血液火净化武前4m执g/级dl的肝掩素生储理盐裕水预冲贤、保腾留20分钟生理食盐水50膜0m哀l冲洗血液胆净化吩治疗蒙过程迈中每30～60掏mi萝n，给岁予10湖0～20椅0m安l胆NS冲洗月管路放和滤遇器一般60～80游U/爽kg萍i弱v无需已追加凑剂量CR兰RT可每4～6h给予30～40撑U/秆kg倘i修v4%枸橼弦酸钠18钉0m天l/誓h滤器芦前持险续注耻入，控制扁滤器饺后的室钙浓炮度0.研25～0.从35崭mm企ol咱/L；静脉绳端0.姐05固6m调mo引l/扭L氯化生钙生省理盐首水40淋ml撤/h梁,控制武体内软游离Ca浓度1.付0～1.俯35存mm款ol眉/L抗凝玻剂的碎剂量肝素生理盐水浸泡透析器和血路管：血液透析开始前先以肝素生理盐水浸泡和循环15～20min。持续给药法2.肝素500~2000IU/h动脉管路持续给药．血透结束前30分钟停用肝素．1.体内首剂肝素：血透开始前肝素0.3～0.5mg/kg从静脉端一次推注抗凝艇剂的概给药炸方法常规并肝素妥抗凝渐法内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5肝素矛：透枝析过称程中AC排T/纪AP格TT维持造于治镰疗前护的1.欣5～2.丽5倍，嗓治疗才结束但后基园本恢盘复治倍疗前占水平遮。低分烤子肝扑素：霜可采呜用抗野凝血夏因子Xa活性勒监测枸橼距酸钠北：透怒析过们程中AC吊T/均AP浪TT维持例于治林疗前撤的1.手5～2.乘5倍，形治疗态结束保后基产本恢做复治些疗前系水平跪。第一抽次进共行血枕液净站化的连患者烦，推刃荐血赛液净众化治抱疗前神、中举、后喊全面战监测铃凝血吐状态一旦停确定照患者鼓的抗患凝药凉物种置类和触剂量捐，定斤期评努估（1～3个月冤）抗凝葡剂的醒监测内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5包括档：透视析器浸和管迟路凝废血；厉透析穷过程饼中或小结束凝后发帐生血岗栓栓塞性感疾病常见漆原因校：1）患广者存其在出世血倾化向而恋没有徒应用妹抗凝周剂2）透鞠析过烦程中羽抗凝舰剂量权不足3）患梦者先起天性摊或因某大量强蛋白殿尿引辜起的剧抗凝泰血酶II翼I不足泄或缺厅乏，务而选益择普膜通肝垒素或悼低分苹子肝勾素作从为抗尘凝药送物抗凝规不足垂引起符的并宋发症抗凝办治疗蔬的并境发症预防箩及处澡理1）合耽并出璃血或捡出血迟高危疲风险录的患闲者，劫有条义件可勉选择纤枸橼苹酸钠超；采凉用无痒抗凝禁剂时害应加清强滤颗器和位管路杨的监管测，令加强NS的冲傅洗。2）血券液净宇化前藏充分型评估牧患者座的凝角血状书态，烂确立铃个体锋化抗匀凝治皆疗方箩案3）有散条件爸的单酱位可温在血很液净傅化治静疗前笔检测铃血浆鞋抗凝技血酶II倒I的活但性4）发视生滤胆器凝秃血后系应及蚀时更院换滤般器，证出现伟血栓莫栓塞幸性并穷发症肢的患宴者应走给予毛适当踢的抗益凝、训促纤叶溶治馅疗。抗凝饺不中僵引起春的并秩发症抗凝百治疗缴的并吉发症常见畜原因磨：1）抗伐凝剂滨剂量眼过大2）合迹并出杆血性盐疾病预防唇与处栏理1）血抗液净粥化前鼻充分茄评估夺患者学的凝汽血状脚态2）在女对患警者血寺液透供析前壶和过嘉程中敌凝血但状态拦检测鱼和评览估的春基础忆上，塘确立金个体斥化抗剖凝治摩疗方子案3）发讲生出未血的呢患者锄，重框新评慈估凝消血状辟态，山停止静或减的少抗辩凝药览物的周剂量4）针景对病剂因处鸡理，裙并针乳对不址同的勉抗凝银剂给鼻予相乐应的亦拮抗岛治疗出血抗凝腾治疗隐的并斩发症1.血小窗板减祥少症—发生启后禁词止肝须素类蒙制剂2.过敏佳反应:罕见.3.高脂肺血症流、骨节质疏稳松—低分闲子肝收素较骆少发阅生4.激活恋补体像，引编起白得细胞捧下降约，脱魔发.肝素絮的不认良反苏应抗凝沈剂本爪身的核药物石不良姑反应鱼精丈蛋白桥的不攻良反撕应1.过敏雁反应遣：甚某至过盯敏性尊休克翻。2.心律商失常中：在这注射娘速度邮快引忠起，若包括贩心脏掌骤构停侮，呼野吸抑泽制等末。3.出血营：过歇量可俱引起１．载高钠笼血症:1替mm竖ol枸橼拉酸钠寇含3m挎mo去l钠．２．蚊低钙功血症:静脉躺补充法氯化蜓钙.３．抛代谢敏性碱碗中毒凑：参郊与三咱羧酸讨循环载，最姓终生成社碳酸终氢根连．４．宝过量匹引起帮的毒精性反寺应:如轨恶心,肌肉观痉挛,手足聚抽搐手和低爷血压花等.应严房诚密监目测血真枸橼酸浓扇度.５．犯凝血枸橼挤酸钠然不良公反应抗凝裁剂本御身的宪药物序不良去反应无肝昆素透粒析要续点1.上机尘之前啄，询市问患肉者有零无出极血倾筐向(如黑测便、案眼底仿出血誉、牙昂龈出石血、漫皮下泪淤斑)，选放择无饲肝素俱透析浊或减摘少肝膛素用魂量。2.如有损体外窗循环效凝血朗，回付血，另决定陷