甲状腺肿大并甲亢

关于甲状腺肿大并甲亢第1页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三甲状腺生理解剖概要一、解剖甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包囊；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉合部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导入颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导入无名静脉。甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。第2页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三生理功能二、生理功能甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍。甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。通过这种反馈和负反馈作用，维持下丘脑——垂体前叶――甲状腺之间的生理上动态平衡。甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧状率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。因此，如果给与人体甲状腺激素，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。反之，在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上就出现粘液水肿。第3页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三甲状腺功能亢进概念甲状腺功能亢进（hyperthyroidism)，简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病。第4页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三一、分类按引起甲亢的原因，可分为以下3类1、原发性甲亢最常见，病人在甲状腺肿大同时出现功能亢进症状。以20~40岁之间多见。腺体多呈弥漫性肿大，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。可伴胫前黏液性水肿。2、继发性甲亢较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后出现逐渐出功能亢进症状。年龄多在40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。3、高功能腺瘤少见，甲状腺内有单个的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺状组织呈萎缩改变。病人无眼球突出。放射性碘扫描显示结节的聚碘量增加，呈现“热结节”。第5页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三二、病因与病理

目前认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，其淋巴细胞产生的两类G类免疫球蛋白，即“长效甲状腺激素”（LATS）和“甲状腺刺激免疫蛋白（TSI)能抑制垂体前叶分泌TSH，并与甲状腺滤泡壁细胞膜上的TSH受体结合，导致甲状腺分泌大量甲状腺素。继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因也未完全明确，病人在血中长效甲状腺刺激激素等的浓度不高，可能与结节本身自性分泌紊乱有关。甲亢病人甲状腺病理学改变主要表现为甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，并形成乳头状突起伸入滤泡腔内，腔内胶质减少。第6页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三三、临床表现临床表现：高代谢症候群＋甲状腺肿大＋眼征为其临床特征。（1）、甲状腺肿大：原发性甲亢：多呈弥漫性，两侧对称。继发性甲亢：多呈结节性，两侧不对称。（表现为：扪诊有振颤，听诊有杂音，尤其在甲状腺上极较明显。）（2）、高代谢症候群＋多系统受累交感神经功能亢进：病人性情急噪，容易激动，失眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。基础代谢率增高：食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲乏。心血管功能改变：心悸，脉压增大，Ｐ>100次／分，心力衰竭。其他：肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。（3）、突眼征多见于原发性，典型者双眼球突出，重者上下眼睑不能闭合，盖不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的严重程度与甲亢严重程度无关

第7页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三四、辅助检查辅助检查：①基础代谢率(BMR)测定：可用基础代谢率测定仪器检测，也可在清晨病人起床前安静、空腹时测定每分钟心率和血压(mmHg),按简便公式计算：BMR(%)=(心率+脉压)-111，这种简便公式法不适用于心律失常的病人。BMR正常值为±10%；增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30%～60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。②甲状腺摄131I率测定：正常人甲状腺24小时摄取131I量为人体总量的30%～40%。若2小时摄131I量超过人体总量的25%，或24小时超过人体总量的50%，或吸131Ｉ高峰提前出现，都表示甲亢。检查前一定时期内禁用抗甲状腺药物、碘制剂及含碘丰富的食物，以免影响检查结果。③血清T3、T4测定：甲亢病人血清T3、T4均可增高，T3比T4敏感。血液中的游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)均增高。FT3与FT4能直接反映甲状腺功能，较T3、T4的测定更具有临床意义。④颈部X线吞钡透视或摄片：了解气管和食管有无受压或移位，是否有胸骨后甲状腺肿等。⑤喉镜检查：以确定声带功能。⑥B超波检查：有助于发现甲状腺内结节，区分实质性肿块还是囊性肿块，以及结节的数量、大小及其与周围组织的关系等。⑦心电图检查：了解心脏有无异常改变。⑧血清钙、磷测定：了解甲状旁腺的功能，有助于分析手术后抽搐的原因。第8页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三五、治疗甲亢外科治疗的基本方法是甲状腺大部切除术。目前，手术治愈率高达90%～95%，手术死亡率＜1%，但有一定的并发症和手术后甲亢复发(4%～5%，远较药物治疗低)，也有少数病人手术后发生甲状腺功能减退(＜10%，较131I内照射疗法少)。

1手术适应证①中度以上的原发性甲亢。②继发性甲亢。③高功能腺瘤。④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。⑤腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢。⑥妊娠早、中期(<5个月)的甲亢病人具有上述指征者，也应考虑手术治疗。

2手术禁忌证青少年病人、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。这些病人可选用抗甲状腺药物治疗或放射性核素131I治疗。

第9页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三术后并发症处理

3手术后并发症甲状腺大部切除术后可能会发生一些严重的并发症，应予高度重视。①呼吸困难和窒息：多发生在手术后48小时内，是手术后最危急的并发症。主要原因有：手术时止血不彻底或结扎线脱落，切口内出血形成血肿，压迫气管，最常见；喉头水肿；气管壁软化而塌陷；粘痰堵塞气道。另外，也可由于双侧喉返神经损伤、严重甲状旁腺损伤所引起。②声音嘶哑、失音：主要是由于手术中喉返神经被切断、钳夹或缝扎引起，少数是手术后因血肿压迫或瘢痕牵拉所致。单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤表现为失音和严重呼吸困难。③误咽、音调低钝：主要是由于手术中喉上神经损伤所致。喉上神经内支损伤后，进食时容易发生误咽而呛咳；喉上神经外支损伤后，表现为说话费力、音调低钝。④手足抽搐：由于手术中误切或挫伤甲状旁腺，以致出现低钙性抽搐。多在术后1～4日出现。⑤甲状腺功能低下：因手术中切除甲状腺组织过多或腺体缺血所致。⑥甲状腺危象：发病原因尚不十分明了，可能与手术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制即匆忙手术有关。多发生在甲亢手术后12～36小时内，表现为高热，脉搏快而弱(＞120次/分)，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴呕吐、水泻，如不及时抢救可迅速死亡。其前驱症状为体温升高(39℃左右)，脉快(100～110次/分)，收缩压升高(较手术前升高20mmHg)。第10页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三护理措施1手术前护理

（1）心理护理：应对病人和蔼热情，以消除病人的烦躁，避免各种不良刺激,保持情绪稳定；过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂和安眠药物。

（2）一般护理：①保持安静休息，避免和病情危重的病人同住一室，以免刺激病人。②睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。③给予高蛋白、高热量、高维生素的清淡易消化饮食，少量多餐，均衡进食；鼓励多饮水,忌浓茶、咖啡、烟酒以及辛辣等刺激性食物。

（3）保护角膜：对突眼病人应限制饮水，减轻眼部肿胀。眼睑闭合不全时，可戴有色眼镜；经常用眼药水湿润眼睛；睡眠时可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免角膜过度干燥，预防感染。

（4）药物准备：为了提高甲亢病人对手术的耐受力，预防术后并发症，通常先用硫氧嘧啶等抗甲状腺药物治疗。待甲亢症状基本控制后，停服能够使甲状腺肿大和动脉性充血的抗甲状腺药物，改服碘剂。碘剂能抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，从而变小变硬，有利于手术进行。常用碘剂为复方碘化钾溶液(Lugols液)，服用碘剂一般不要超过3周。对常规应用碘剂或合用抗甲状腺药物效果不佳，未达到手术前要求指标的病人，可改用普萘洛尔(心得安)，每6小时服20～60mg，一般在4～7日即可达到手术前准备的要求，手术前1～2小时再口服1次。普萘洛尔亦可与碘剂合用。

（5）其他：按颈部手术要求常规备皮。也可对女性病人的手术野不进行剃除毛发(避免损伤皮肤)，仅清洁手术野皮肤。手术前不用阿托品，以免引起心动过速。第11页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三手术后护理

（1）一般护理：①卧位：血压平稳后取半卧位，利于伤口引流，减轻颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。切口上应置沙袋压迫止血。②伤口引流的护理：为引流伤口渗血、渗液，防止伤口内积血、积液，术中常放置乳胶片引流或胶管引流。应始终保持引流通畅，严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量一般不超过100ml。引流物一般于术后24～48小时拔除。③保持舒适：指导病人使用放松技术，以减轻其对疼痛的敏感度；避免颈部弯曲、过伸或快速的头部运动，起床时用手支持头部，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛。④严密观察病情：定时测体温，每15～30分钟测脉搏、呼吸、血压1次，直至平稳。如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生。病人出现呼吸困难时应注意检查颈部伤口敷料有无渗血，有无颈部肿胀，如引流出血液多而快，应立即通知医师，积极做好术前准备。麻醉清醒后，鼓励病人讲话，检查病人发音情况；病人饮水时，注意有无呛咳。⑤饮食：术后6小时如无呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，以减轻因吞咽引起的疼痛；若病人主诉因疼痛吞咽困难时，可在进食前30分钟给予止痛剂。手术后第2日开始进半流质饮食。⑥保持呼吸道通畅：鼓励和协助病人咳嗽、咯痰，以免痰液阻塞气管。床边常规准备气管切开包、氧气筒、吸痰设备以及急救药品。若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾化吸入；一旦发现呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，确保呼吸道通畅。⑦药物应用：继续服用复方碘化钾液，每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴时止。若手术前用普萘洛尔做准备者，手术后继续服用4～7日。第12页，讲稿共15页，2023年5月2日，星期三（2）手术后并发症的护理：①呼吸困难和窒息：如因切口内出血压迫气管引起者，检查时可发现颈部迅速肿大，颈围增粗，切口有大量渗血，应立即床边拆除切口缝线，敞开伤口，去除血块，再急送手术室彻底止血，必要时做病床旁气管切开。当痰液阻塞气管引起呼吸困难时，应首先用吸痰管吸痰，如无效再做气管切开或气管插管。其他原因造成气道堵塞，一般应先做气管切开，然后再做进一步处理。②声音嘶哑、失音：对已发生喉返神经损伤的病人，应认真做好安慰解释工作，如系血肿压迫或牵拉所致的，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤，可由对侧代偿而好转；双侧喉返神经损伤则需要