健康档案、老年人健康管理的规范要求课件

健康档案、老年人健康管理的规范要求健康档案1城乡居民健康档案管理第四版主要修改内容城乡居民健康档案管理第四版主要修改内容省保留家庭档案内容、表单城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理居民健康档案的内容城乡居民健康档案管理居民健康档案的建立城乡居民健康档案管理居民健康档案的建立删去“并发放国家统一标准的医疗保健卡”

删去“农村地区可以家庭为单位集中存放保管”

城乡居民健康档案管理居民健康档案的使用城乡居民健康档案管理居民健康档案的使用城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理居民健康档案的终止和保存新增确定建档对象流程图2类人群2种途径是否建档居民健康档案管理流程图建档内容、更新内容2类人群、2种途径城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理删去“健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。”

城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理附件1.居民健康档案表单目录城乡居民健康档案管理附件2.居民健康档案封面城乡居民健康档案管理填表说明附件3.个人基本信息表注明修改、更换时间城乡居民健康档案管理

工作单位：应填写目前所在工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称下岗待业或无工作经历者需具体注明联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等附件3.个人基本信息表填表说明城乡居民健康档案管理附件3.个人基本信息表填表说明城乡居民健康档案管理附件3.个人基本信息表填表说明城乡居民健康档案管理附件3.个人基本信息表填表说明城乡居民健康档案管理附件8.居民健康档案信息卡填表说明城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理建档不体检城乡居民健康档案管理二级指标考核标准考核方法评分标准得分3.1.1电子健康档案建档率(50分)电子健康档案建档率达到80%及以上。①现场核查县（市、区）、基层医疗卫生机构辖区内常住居民数、辖区电子健康档案建档数；以及基层医疗卫生机构居民电子健康档案与建档记录等。②现场随机抽查县（市、区）或基层医疗卫生机构居民电子健康档案，根据档案中个人基本信息表填写情况判定是否为有效档案以及档案记录的真实性。有效档案是指居民电子健康档案中个人基本信息表填写完整并符合省级服务规范相关要求。①现场考核得分30分。核实数≥自查考核数，则校正数=自查考核数。电子健康档案建档率≥80%，现场考核得满分。②复核得分10%/（误差的绝对值）×20分；误差＝县级对基层机构考核结果-省级现场考核结果，误差的绝对值≤10%，复核情况得满分。③指标总得分=（现场考核得分+复核得分）-（不真实档案数×10分），指标分数扣完为止。城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理二级指标考核标准考核方法评分标准得分4.1.1健康档案使用率(20分)健康档案使用率达到50%及以上。随机抽查县（市、区）或基层医疗卫生机构当年前建立的辖区内常住居民健康档案，根据档案记录，核查年度内（考核当年度）与患者的医疗记录相关关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录情况，包括诊疗、健康宣传、体检（建档体检除外）、随访。①现场考核得分②复核得分10%/（误差的绝对值）×5分；误差＝县级对基层机构考核结果-省级现场考核结果，误差的绝对值≤10%，复核情况得满分。2老年人健康管理服务老年人健康管理第四版主要修改内容增加：辅助检查必检项增加血脂（低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、腹部B超（肝胆胰脾）健康指导新增转诊、认知和情感健康指导内容老年人健康管理率注释内容删除：健康体检表完整率指标35一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民《浙江省卫生计生委

浙江省财政厅关于做好2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知(浙卫发【2016】46号）》《浙江省卫生计生委办公室关于开展2016年度基本公共卫生服务项目绩效考核工作的通知(浙卫办基层【2016】5号）》老年人健康管理1生活方式健康状况评估2体格检查辅助检查3健康指导二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务老年人健康管理老年人健康管理二、服务内容1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导老年人健康管理①对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理②对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊③对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊④进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导⑤告知或预约下一次健康管理服务的时间4.健康指导老年人健康管理三、服务要求填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表推荐项目老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理填表说明附件4.健康体检表老年人健康管理关于健康体检表老年人健康管理相关提示健康体检需删除*号进行检查的各专业项目老年人健康管理相关提示健康体检表老年人健康管理相关提示供参考老年人健康管理相关提示关于健康体检表老年人健康管理相关提示关于健康体检表老年人健康管理相关提示关于健康体检表老年人健康管理相关提示关于健康体检表老年人健康管理相关提示关于健康体检表老年人健康管理相关提示关于健康体检表老年人健康管理相关提示

老年人健康管理率（%）=年内接受健康管理的人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整

体检健康管理

降低老年人健康风险维护老年人生活自理能力

延缓疾病发生发展降低失能率伤残率死亡率

提高生活质量

老年人健康管理四、工作指标老年人健康管理二级指标考核标准考核方法评分标准得分3.6老年人健康管理服务(60分)

3.6.1老年人健康管理率(30分)老年人健康管理率达到67%及以上。现场核查县（市、区）、基层医疗卫生机构辖区内65岁及以上常住居民数、年内辖区内65岁及以上老年人健康管理数；以及基层医疗卫生机构老年人健康管理档案以及管理记录。现场随机抽查县（市、区）或基层医疗卫生机构年度老年人健康管理档案，根据年度内老年人健康体检表记录情况判定是否为有效档案。①现场考核得分67%×20分，核实数≥自查考核数，则校正数=自查考核数。电子健康档案建档率≥67%，现场考核得满分。②复核得分3%/（误差的绝对值）×10分；误差＝县级对基层机构考核结果-省级现场考核结果，误差的绝对值≤3%，复核情况得满分。③指标总得分=现场考核得分+复核得分。

3.6.2老年人健康体检表完整率(30分)老年人健康体检表完整率达到70%。随机抽查县（市、区）65岁及以上老年人健康管理档案，核查当年健康体检表记录和辅助化验单，根据档案记录，核查当年度健康体检表填写的内容是否符合省项目服务规范要求。未填写健康体检表的档案，视为体检表不完整。①现场考核得分20分，抽查的健康体检表完整率超过70%，得20分。②复核得分10%/（误差的绝对值）×10分；误差＝县级对基层机构考核结果-省级现场考核结果，误差的绝对值≤10%，复核情况得满分。③指标总得分=（现场考核得分+复核得分）-（不真实档案数×10分），指标分数扣完为止。核查表

老年人健康管理核查表1、从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查2016年已管理的老年人，核查真实性。2、调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。3、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查2016年老年人健康体检服务的真实性。4、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查2016年老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。5、2016年度项目考核要求：（1）每县区随机抽查15份不失访老年人健康管理档案，通过面对面访谈、电话访谈、核查健康管理档案，核对老年人2016年内获得健康体检服务的真实性、完整性。不真实体检表按规定扣分，同时判定为不规范。真实体检表核对是否符合国家规范要求。（2）在“核查表1-1老年人健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核查获得的信息。（3）根据访谈和核查结果，完成“记录表B质量核查记录表”和“记录表C真实性核查记录表”。问卷序号

回答1基础资料

1.1访谈对象类型①产妇②0-6岁儿童家长③高血压④糖尿病⑤65岁及以上老年人

1.2档案编号：

—1.3档案类型：①纸质档案②电子档案

1.4姓名：

—1.5性别①男②女—1.6居住地：①县：

②区：

③乡镇：

④街道（社区）：

1.7联系方式（电话）：①面对面核查②电话核查（电话：）

1.8实足年龄（岁）：

1.9户口是否在本县区：①是②否2访谈记录

2.1联系结果①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，跳转到2.6）③未联系（失访，跳转到2.6）④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到2.6）

2.2请问您是（被访者名字）本人吗？人②家属（含保姆）③其他（失访，跳转到2.6）

2.3去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？检过②没有体检（跳转到2.6）③记不清（失访，跳转到2.6）

2.4您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？（除⑥以外，其他选项可多选）

①测量血压②测量体重

③抽血④测心电图⑤做腹部B超

⑥记不清（失访，跳转到2.6）

2.5去年的体检结果通知您了吗？

①没有通知②通知了，是口头告知③通知了，有体检报告（电子报告或纸质报告）

2.6访谈基础情况

①不失访②失访（结束问卷）

③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）

3真实性核查（不真实同时判定为不规范）

3.1是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）有（为不真实，跳转到4.3）

②没有

3.2根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）谈情况与健康档案相符：有查体（血压、体重）和辅助检查记录谈情况与健康档案不符：未做查体（血压、体重），有查体记录谈情况与健康档案不符：未做心电图检查，有心电图记录谈情况与健康档案不符：未做B超，有B超记录谈情况与健康档案不符：未做健康体检，有体检记录

3.3是否真实：①真实②不真实（跳转到4.5）4规范性核查

4.12016年健康体检表中的健康评价记录为：检有异常②体检无异常

4.2根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有（除⑥以外，其他选项可多选;有一项服务未提供，为不规范，跳转到4.5）血压②体重

③抽血（包括体检近期在其他医院抽过血）④心电图⑤告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不规范）上述服务均提供

4.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（除⒅以外，其他选项可多选；出现3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，均为不规范，跳转到4.5）

①症状②血压

③身高、体重

④老年人生活自理能力评估（有评估表）⑤生活方式⑥视力、听力⑦运动功能⑧血常规

⑨尿常规⑩空腹血糖

⑾心电图⑿肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）⒀肾功能（血清酐肝、血尿素氮）⒁血脂⒂危险因素控制（无危险因素可空项，危险因素控制指导与体质指数、生活方式不符为错项）

⒄腹部B超⒅无空项、漏项或错项

4.4健康体检记录中，是否有尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除①以外，其他选项可多选；缺少任意一项辅助检查结果报告单为不规范，跳转到4.5）

①有②缺少尿常规结果报告单

③缺少空腹血糖结果④缺少心电图报告单⑤缺少肾功能报告单

4.5是否规范：①规范②不规范

备注

二级指标三级指标指标说明数据资料来源评分标准3.1

老年人健康管理（15分）

3.1.1老年人健康管理率（5分）1、现场考核：65岁及以上常住居民，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内接受健康管理服务的人数比例，反映老年人健康管理的数量。老年人健康管理率=核实的县（区）老年人健康管理人数/县（区）辖区内65岁及以上常住居民数×100%；2、复核结果：县（区）2016年度考核的基层机构“老年人健康管理率”，与国家级现场考核结果的符合情况，计算误差,反映县级绩效考核的质量；误差=（地方考核结果-国家考核结果）1、县（区）提供2016年度项目自查考核得到的全县、各基层机构老年人健康管理人数和老年人健康管理率；统计年鉴或公安部门人口统计数据：65岁及以上常住居民数；2、县区、基层机构提供老年人健康管理记录、老年人健康管理档案。每县区随机抽查20份老年人健康管理档案，核查是否为无效档案。无效档案:指没有体检表和年度体检记录的老年人健康管理档案.

1、现场考核：权重分得分=（老年人健康管理率-40%）/（65%-40%）×权重分；①老年人健康管理率≥65%，现场考核得满分；②老年人健康管理率≤40%，现场考核得0分。2、复核得分：权重分得分=3%/（误差的绝对值）×权重分；误差绝对值≤3%，复核得满分。3、扣分项：权重分不能通过信息系统核查全县区数量；扣权重分。4．总得分：①总得分＝（现场考核得分+复核得分）－扣分项指标分数扣完为止；②考核当时故意修改，伪造档案，本指标得0分。3.1.2老年人健康体检表完整率

1、现场考核：已管理的65岁及以上常住居民，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康体检，并且健康体检表填写完整、无误的情况，反映县区老年人年度健康体检的质量。抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%2、复核：县区自查考核“老年人健康体检表完整率”，与国家考核结果的符合程度，反映县区绩效考核的质量；误差=（地方考核结果-国家考核结果）1、县区提供2016年度项目自查考核得到的全县、各基层机构的“老年人健康体检表完整率”；2、县区、基层机构提供老年人健康管理记录、老年人健康管理档案和健康体检表，健康体检有关辅助检查结果报告单；每县区随机抽查15份不失访老年人健康管理档案（电话访谈10份，面对面访谈5份）。1、现场考核：权重分得分=抽查的健康体检表完整率/70%×权重分；抽查的健康体检表完整率≥70%，按完整率=70%计算。2、复核：权重分得分=10%/（误差的绝对值）×权重分，误差≤10%，复核得满分。3、扣分项：权重分不能通过信息系统核查质量：扣权重分4.总得分：总得分=（现场考核得分+复