甲状腺相关性眼病中文稿

关于甲状腺相关性眼病中文稿第1页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三学习目标能够识别甲状腺眼病

•能够调查甲状腺眼病

•了解甲状腺眼病的有效治疗方法以及如何使用它们第2页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三什么是甲状腺眼病（TED）？一种自身免疫性疾病

•与甲状腺功能障碍相关的眼眶组织炎症

•大多数病人患有Graves病(自身免疫性甲状腺机能亢进)•英国每年每10万人中有100人罹患此病

第3页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三Graves病在1835年首次被英国的罗伯特·格雷夫斯提出

•发现与甲状腺组织的抗体有关

•b和T淋巴细胞介导的自身免疫攻击至少4个不同的抗原•甲状腺球蛋白•甲状腺过氧化物酶•促甲状腺素受体（TSHR）•碘化钠同向转运体第4页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三Graves病的系统特征第5页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲状腺眼病(TED)约有25%Graves病患者发展为眼疾(每10万英国人口中约有25人)•经常同时存在甲状腺机能亢进•眼病的临床表现可能会比血液异常提前出现(甲状腺机能正常的甲状腺眼病)•可能发生于甲状腺问题出现的多年以后第6页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲状腺眼病的病理生理学

•激活的T淋巴细胞经循环入眼眶

•刺激成纤维细胞增殖和产生粘多糖,并使更多的脂肪细胞成熟

•眼眶可见炎细胞浸润

•扩张的肌肉和脂肪占用眼眶的体积,导致拥挤和眼球突出

第7页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三眼外肌肥大成纤维细胞增殖、肌肉细胞之间粘多糖沉积•肌肉纤维化导致僵硬,肌肉活动受限•下直肌和内直肌通常首先受到影响NEJM2000第8页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三眼眶水肿第9页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲状腺眼病的风险因素遗传学

•吸烟

•性别

•甲亢的治疗第10页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三遗传学与甲状腺眼病（TED）•一些基因导致Graves病

•病因学认为可能与遗传易感性和环境相关

•所有人种都可能患病•发病率最高的人种是欧洲人种和美国黑人然而,一些研究表明非洲发病罕见,所以环境可能是一个重要因素此外,韩国研究表明其患病率低于欧洲,但美国研究显示,亚裔美国人比美国白人更易患病……

第11页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三吸烟

&TED甲状腺眼病是在吸烟者更常见、更严重•机制不清楚•眶周组织缺氧•增加自由基•甲状腺球蛋白的上调il-1受体拮抗剂下调•吸烟者在放射碘治疗甲亢后进更容易发展为患活跃的TED

•吸烟者对类固醇治疗或放射治疗治疗应答更低第12页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三第13页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三禁止吸烟！•帮助病人戒烟是一项甲状腺眼病的重要干预措施•暂时没有数据显示电子烟对甲状腺眼病的影响，但应该比真正的香烟小第14页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三年龄和性别•可以在任何年龄发病,40岁是发病高峰•年轻患者的临床表现更倾向于脂肪突出•老年患者更倾向于表现出眼外肌肥大

•发病率女性>男性

然而,患病男性可能会出现更严重的病症•轻度TED女性：男性=9:1•中度TED女性：男性=3.2:1•重度TED女性：男性=1.4:1第15页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲亢的治疗•放射性碘治疗可能导致甲状腺眼病的发展和恶化

•糖皮质激素治疗可以预防其在轻度TED患者中的发生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治疗。Bartalena,NEJM,1998第16页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲亢的治疗•甲状腺功能控制不好会使TED加剧或更难以控制

•但是过于迅速控制甲功甚至到甲减也会加剧TED

因此“屏蔽和替代”是甲亢相关眼病的优化治疗方案：•卡比马唑+左旋甲状腺素•患者自身的甲状腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲状腺素以满足甲状腺素的生理需求。第17页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲状腺眼病的症状和体征•这些症状和体征你知道吗?第18页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三发红•结膜和巩膜充血•出现在两个以上的象限更典型•可能由于炎症或暴露第19页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三上方角膜缘角结膜炎

•可能与甲状腺机能亢进有关但并不一定意味着活动性TED第20页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三球结膜水肿•通常作为活动期的标志•可能是由于组织液回流受限第21页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三眼睑肿胀•水肿和粘多糖沉积•可能由于疾病进入非活动期时水肿和粘多糖沉积没有被完全吸收第22页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三眼睑肿胀第23页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三眼球突出•眼球被眼眶水肿的内容物推出•眼球突度计测量•通常不对称第24页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三不同人群眼球突出的程度•黑人>白人>中国人。

•英国白人通常约为16-20mm,黑人的正常值上限可达到23mm。

•Tsaietal

(Eye2006)发现：台湾地区正常人眼突平均值为14mm，而18mm已经是TED患者的眼突值。*Eye是英国的高影响因子眼科期刊第25页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三复视•当眼外肌被炎性改变或体积增大时，眼球运动可能出现疼痛

•斜视度通常首先受到影响

•任何形式的眼球运动异常均可能发生

•如果变异,考虑重症肌无力•另一种自身免疫病,其发生可能与Graves病相关

•视轴的评估是有价值的第26页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三眼睑回缩•眼睑回缩是甲状腺眼病的典型表现,其发生可能有以下几个原因:•1.交感神经激动•2.上睑提肌纤维化•3.斜视患者通过眼睑回缩补偿受限的下直肌功能第27页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三单侧甲状腺眼病•大约10%的病例是单侧的•诊断单侧甲状腺眼病需要特殊检查以排除导致其他眼球突出的原因(如肿瘤)第28页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三兔眼•无法闭上眼睛•可导致角膜暴露和溃疡第29页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三角膜溃疡•可能需要紧急睑缘缝合术第30页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三眼内压•可能会升高,特别是眼眶内容物肿胀的情况下,巩膜静脉回流受阻

•斜视患者眼内压会升高,下直肌紧张进一步限制巩膜静脉回流第31页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲状腺视神经病变的表现•RAPD•视力下降•色彩视觉减弱•可能存在视乳头水肿•视野异常

•(VEP可以帮助确诊)

•DON（甲状腺视神经病变）是急症,病人需要紧急治疗!TED患者中只有约4%会并发DON第32页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲状腺视神经病变第33页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲状腺眼病的检查•血液检查

•影像学检查

•视觉功能测试第34页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三血液检查•甲状腺功能测试•tsh、T4、T3

•甲状腺自身抗体简介•抗-TPO,抗-TRAb(抗-TSHR),抗-甲状腺球蛋白•这些抗体均无法明确预测疾病的严重程度,但可以在甲状腺机能正常的时候帮助诊断。•血液基础检查

•空腹血糖,U&E,血糖,肝功能

•如果考虑使用咪唑硫嘌呤需行硫嘌呤甲基转移酶酶试验

•低值需鉴别重症肌无力第35页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三TED的CT扫描•显示肌肉肥大情况•显示骨解剖情况——如果计划行减压手术，需要了解骨骼解剖情况。第36页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三TED的MRI扫描•软组织成像效果好（

Imagessofttissueswell）•显示肌肉增大情况（

Muscleenlargement）

•帮助记忆小口诀‘I’MSLOW’（下、内、上、外）•脂肪在T1和T2呈高信号强度,在STIR*信号被抑制*STIR=shorttimeinversionrecovery，短时间反转恢复序列，与FLAIR同为MRI（核磁共振）成像技术的序列技术中的反转恢复序列。STIR应用短反转时间（timeofinversion，TI）的IR，可抑制在T1WI上脂肪的高信号（短T1），系脂肪抑制（fatsuppression）技术之一。第37页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三TED的病程及转归•活动期通常持续18-24个月

•病程3-6个月时加重

•然后达到高值，后逐渐好转直到24个月

•一些轻度患者可以完全恢复,但另有许多患者会留下后遗症：机能障碍、不适和/或外观改变第38页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三TED的病程及转归Rundle’s曲线第39页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三“着火的房子”类比第40页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲状腺眼病的分级•各个系统都在使用:

•临床活动评分(Mourits)来评估炎症的活动程度

•严重程度分1-4级•(也可用VISA分型)

•1型vs2型第41页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三临床活动得分(CAS)•评分1-7第一次评价:•眼/眼眶疼痛发生在休息的时候•疼痛发生在眼球运动时•眼睑红肿•眼睑水肿•发红的结膜(面积大于两个象限)•球结膜水肿的泪阜•球结膜水肿的结膜

•增补的3点（评1-10分）:•眼突增加>2毫米•眼球运动受限在任何方向>5度•针孔视力：在斯内伦视力表上能看到的图形减少1行以上第42页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三甲状腺眼病的治疗•优化甲状腺功能

•支持治疗(安慰)

•抗炎治疗

•手术康复

•任何情况下的视神经压迫都需要紧急干预第43页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三支持治疗•润滑剂•白天滴眼液,晚上用眼膏•如：玻璃酸钠滴眼液,含石蜡的眼膏

•硒•200mcg/天

•帮助戒烟

•非甾体抗炎药•局部用药或口服•证据较少但有病人症状缓解第44页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三类固醇治疗•抗炎•静脉用药疗效不逊于口服,且副作用更少•EUGOGO方案:•甲强龙500mg静注每周1次共6周•然后250mg甲强龙冲击疗法每周1次共6周•CAS评分3+的患者考虑使用第45页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三其他免疫抑制治疗•长期使用类固醇有很多副作用•二线药物可能更合适•哪一种药物替代治疗效果更好目前尚不明确：

•咪唑硫嘌呤150mg

od•霉酚酸酯1gbd

•利妥昔单抗:•单克隆抗体•可能只在疾病的早期起作用•抗-cd20,淋巴细胞去除术需要血液监测第46页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三如果出现视神经病变紧急干预•视力减弱且用针孔不能提高•色视减弱•RAPD

•四甲基强的松龙1g每日x3•如果不改善，紧急手术减压第47页，讲稿共53页，2023年5月2日，星期三TED的手术治疗•分期手术:

•1、眼眶减压•眼球突出,角膜暴露或视神经病变•如果需要先做减压

•2。斜视手术•肌肉纤维化所以选择后退术而不是切除术

•3。眼睑手术•眼睑整容术处理多余的眼睑组织•眼睑