妊娠高血压疾病课件

1.是孕产妇特有的疾病

2.发生于妊娠20周以后，是引起孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因之一

3.主要临床症状表现为三大症状：高血压、蛋白尿及水肿概述

4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等

5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一

6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物的存在有直接关系

7.发病率：9.4%（全国25省市流行病学调查）

引起产妇死亡的四大原因：1.产后出血2.妊娠期高血压疾病3.妊娠合并心脏病4.产褥感染目前病因不明，主要有以下学说：1.免疫抑制学说2.胎盘或滋养细胞缺血学说3.血管内皮细胞受损4.遗传因素：血管紧张素原基因T235变异，子痫前期第五凝血因子Leiden突变率高5.营养缺乏：钙，硒，锌，维生素E，维生素C6.胰岛素抵抗等。

病因

高危因素

初产妇，孕妇年龄小于18或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病，血管紧张素因子阳性，营养不良及低社会经济状态等。

病理生理全身小动脉痉挛缺血脑-点状出血

视网膜-A/V=1/2—1/4肾小球毛细血管血管通透性心脏-间质缺血水肿痉挛、缺血增加且有渗出肝脏-肝细胞坏死血管通透性增加体液渗漏电介质紊乱

肾-肾小球梗死

胎盘-动脉梗死蜕膜坏死

醛固酮↑水钠潴留血液浓缩、血流缓慢Pt消耗↑，凝血因子消耗高血压蛋白尿水肿DIC

主要脏器的病理变化：1.脑脑血管痉挛→缺血→出血、水肿→感觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼2.肾缺血、缺氧→肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿→标志妊高征的严重程度肾血流量，肾小球滤过量下降→血尿酸，肌酐，浓度升高→少尿和肾功衰竭3.心脏冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高；→心肌缺血，间质水肿，严重致心衰4.血液→血管壁渗透性增加，血液浓缩→红细胞比容上升→高凝状态→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC

5.胎盘子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓甚至死亡；子宫胎盘缺血，也可引起胎盘组织缺氧，广泛梗死，释放组织凝血活酶，导致DIC的发生。

6.眼底视网膜小动脉痉挛→视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血，严重时出现视网膜脱离。分类妊娠期高血压

临床表现BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊临床表现及分类

子痫前期轻度

BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不适及头疼等症状。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(++)；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALTAST升高；持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。

子痫

在子痫前期基础上出现的抽搐或昏迷子痫抽搐的特点：

子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约1～2min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢,复重者可陷入昏迷。

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板5g

血清肌酐升高慢性高血压并发子痫前期

妊娠合并慢性高血压

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子痫并发症多。1.病史高危因素；上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等自觉症状的出现。2.临床症状：高血压尿蛋白

水肿3.辅助检查：1）尿液检查测尿比重，重点查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情严重。2）血液检查血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2结合力、肝肾功能及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。诊断3）．眼底检查眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。4）心电图检查重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度。5）．B超检查一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值。

6）．其它检查如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预。

鉴别诊断

与原发性高血压、慢性肾炎、癫痫、癔病、脑出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。预测目前尚无有效、可靠和经济的预测妊娠期高血压疾病的方法。下述方法有一定预测加之，应在妊娠中期进行。预测为阳性者，应密切随诊。平均动脉压MAP测定：此法简单易行。计算公式为MAP=（收缩压+2×舒张压）÷3.当MAP≥85mmHg时，表示有发生子痫前期的倾向。当MAP≥140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。翻身实验：有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇，血管紧张素Ⅱ的敏感性增加，仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉，血压升高。测定方法为：孕妇左倾卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg，提示有发生子痫前期倾向，其阳性预测值33%。尿酸测定血液流变学实验尿钙测定对母儿影响1.母亲：心力衰竭脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC。2.胎儿：早产、羊水过多、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫死胎、新生儿窒息死亡。预防做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生，发展有重要作用。建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。知道孕妇合理饮食与休息。补钙预防妊娠期高血压疾病。治疗要点1.妊娠期高血压可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。2.子痫前期、子痫应住院治疗。治疗原则：休息、镇静、解痉、、降压、合理扩容和利尿，适时终止妊娠，防止并发症发生。解痉首选硫酸镁。子痫前期经积极治疗24～48h无明显好转者应及时终止妊娠。子痫病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2h终止妊娠。一般治疗1.左侧卧位休息：休息对子痫前期极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。2.饮食给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。3.精神和心理治疗解除思想顾虑，避免一切不良刺激。子痫前期的治疗1.解痉：首选硫酸镁为首选药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注。作用机制：阻断神经肌肉的传导；使血管扩张血压下降；用药方案静脉给药；首次负荷量:25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖20ml中静脉慢推。维持量：25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖500ml慢滴。追加量：午后25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml臀部深注。肌肉注射：首次用量25%l硫酸镁20ml，以后4——6小时一次，维持24小时。目前临床上常用治疗方法：（1）第一天用量：第一步：冲击量：5%G.S100ml+25%硫酸镁20ml静脉滴注（30—40分滴完）第二步：维持量：5%G.S500ml+25%硫酸镁60ml（每分18—20滴8小时滴完）（2）第二天用量：只用维持量。一般连用三天，总量每日不超过25-30g。若血压仍无下降，并结合常用的降压药。硫酸镁用药前及用药过程中注意事项

定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。

2．镇静药物

⑴安定

⑵苯巴比妥

⑶冬眠合剂氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁100mg

3．降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。

经硫酸镁治疗血压仍≥160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。扩容治疗

原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。利尿药物一般不主张利尿，以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。

速尿利尿作用快而强，用于危重患者。

甘露醇20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，4～6小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。子痫前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。适时终止妊娠终止妊娠指征：1.子痫前期积极系统治疗24～48小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。2.孕期≥34周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。3.孕期<34周者，可促肺成熟后考虑终止妊娠。4.子痫控制2小时后。根据病人具体情况引产或手术产。

方式：引产、剖宫产。

子痫的紧急处理子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 （1）控制抽搐：用硫酸镁，甘露醇降颅内压。（2）血压过高使用药物降压。（3）吸氧、静脉输4%碳酸氢钠纠酸。（4）抽搐控制后2小时终止妊娠。．（5）护理：严观，避免刺激，以免诱发抽搐。专人特护，防止受伤。加强胎儿监护：指导孕妇胎动计数，勤听胎心音，必要时B超检查或电子胎心监护。嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，每日3次，每次1h，及时发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育。

预防：建立保健网、知道孕妇合理休息与营养、及时补钙。

病历

孕妇，29岁，G3P1，孕36周，头痛、视物模糊，下肢水肿2天，今晨头痛加剧，恶性呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上吊，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐约1分钟，渐清醒。否认高血压史、抽搐史。即刻测血压195/120mmHg，胎心120次/min，有不规律宫缩。1.突然抽搐，首先考虑的诊断2.首选的紧急处理3.该患者易发生那些并发症

HELLP综合征HELLP综合征是高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危机母儿生命。国内报道重度妊娠期高血压疾病患者HELLP综合征的发病率约2.7%，国外为4%-16%。其高位因素有多产妇、大于25岁和既往不良妊娠史者。病因与发病机制本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白趁机和终末期管缺血等。HELLP综合症的发生可能与自身免疫机制有关，研究表明该病患者血中补体被激活，过敏素、C3a、C5a及终末C5h-9补体复合物水平升高，可刺激巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质，使血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗，导致血小板减少、溶血及肝酶升高对母儿影响1 对孕产妇影响可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血，弥散性血管内凝血DIC、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。资料表明，多器官功能衰竭及DIC时HELLP综合征所致最主要的死亡原因。2 对胎儿影响，因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。临床表现

常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数可有轻度黄疸，查体可发现右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有重度妊娠期高血压疾病的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，15%孕妇可既无高血压也无明显的尿蛋白。本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前，产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者危