肝切除并发症综述

临床肝切除(qiēchú)的主要并发症及防治

principlecomplicationsandmanagementofclinicalhepaticresection

同济(tónɡjì)医院肝脏外科中心张必翔第一页，共六十一页。精选ppt一、肝脏外科(wàikē)解剖肝脏(gānzàng)分段第二页，共六十一页。精选ppt

肝脏(gānzàng)分段第三页，共六十一页。精选ppt肝脏(gānzàng)大体观第四页，共六十一页。精选ppt肝脏(gānzàng)大体观第五页，共六十一页。精选ppt肝脏(gānzàng)大体观第六页，共六十一页。精选ppt第一(dìyī)肝门第七页，共六十一页。精选ppt第二(dìèr)肝门第八页，共六十一页。精选ppt第三(dìsān)肝门第九页，共六十一页。精选ppt肝内管道(guǎndào)系统肝静脉(jìngmài)与门静脉(jìngmài)的关系第十页，共六十一页。精选ppt肝内管道(guǎndào)系统肝静脉(jìngmài)系统第十一页，共六十一页。精选ppt二、肝脏(gānzàng)生理分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒功能免疫(miǎnyì)功能造血和调节血液循环第十二页，共六十一页。精选ppt三、临床(línchuánɡ)肝切除的适应症原发性肝癌转移性肝癌胆囊癌肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝脏局灶性结节性增生非寄生虫性肝囊肿(nángzhǒng)肝损伤肝胆管结石胆道出血肝脓肿第十三页，共六十一页。精选ppt四、临床肝切除(qiēchú)技术要点（一）常用肝血流控制方法(fāngfǎ)

常温下暂时性全肝入肝血流阻断法

Pringle法----阻断肝十二指肠韧带常温下暂时性全肝血流完全阻断法阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉

预处理病侧入、出肝血流阻断法

解剖肝门不解剖肝门

其他肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断第十四页，共六十一页。精选ppt肝切除术中控制出血的技术常温下阻断第一(dìyī)肝门1.完全阻断2.病侧肝血流阻断常温下全肝血流阻断肝脏隔离低温灌注技术沿切除线预先缝合肝钳第十五页，共六十一页。精选ppt第十六页，共六十一页。精选ppt第十七页，共六十一页。精选ppt第十八页，共六十一页。精选ppt直接结扎病侧肝入肝血管胆管蒂和出肝血管的肝切除(qiēchú)技术

第十九页，共六十一页。精选ppt第二十页，共六十一页。精选ppt第二十一页，共六十一页。精选ppt第二十二页，共六十一页。精选ppt第二十三页，共六十一页。精选ppt第二十四页，共六十一页。精选ppt第二十五页，共六十一页。精选ppt第二十六页，共六十一页。精选ppt（二）断离(duànlí)肝实质的方法手捏法刀柄(dāobǐnɡ)分离法钳夹法切割器断肝法电刀激光刀超声刀微波刀水刀等离子刀电工作站Tissuelink

第二十七页，共六十一页。精选ppt（三）肝断面(duànmiàn)的处理开放(kāifàng)的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！！！断面出血细丝线(sīxiàn)“U”型或“8”字缝合电灼、氩气刀喷射生物胶、可吸收纱布断面处和/或膈下置管引流第二十八页，共六十一页。精选ppt五、临床肝切除(qiēchú)的主要并发症及防治（一）术中大出血第二十九页，共六十一页。精选ppt不同(bùtónɡ)时期肝切除术中大出血资料(n=4368)时间手术例数大出血病例数发生率%死亡例数死亡率%（※）1955～19701506543.364.0(9.2)1971～19805317714.530.6(3.8)1981～19901658784.740.2(5.1)1991～20002029663.220.1(3.0)(※)大出血病例(bìnglì)的死亡率第三十页，共六十一页。精选ppt肝切除术中大出血的原因(yuányīn)(n=286)原因例数%主肝静脉损伤腔静脉损伤肝短静脉损伤第一肝门部曲张静脉破裂肝断面出血膈肌创面出血肿瘤破裂肿瘤周围广泛粘连23219282936231268.00.76.79.810.112.68.044.1合计286100第三十一页，共六十一页。精选ppt

肝切除术中血管(xuèguǎn)损伤导致大出血的处理例数处理方法例数死亡主肝静脉损伤23右肝静脉损伤11缝合修补111例中肝静脉损伤

8缝合修补大网膜填塞压迫中肝静脉结扎2421例——左肝静脉损伤4缝合修补左肝静脉结扎31——腔静脉损伤2缝合修补2—肝短静脉损伤19缝扎单纯结扎154——合计44442第三十二页，共六十一页。精选ppt预防(yùfáng)及处理预防：操作轻柔，避免强力搬拉

原位切肝（巨大肿瘤）

处理：缝合修补

结扎破裂血管

填压止血（如中肝静脉损伤）第三十三页，共六十一页。精选ppt第一(dìyī)肝门部曲张血管破裂（n=28）肝硬化门静脉高压(gāoyā)症→肝门部血管曲张原因：胆囊结石胆囊切除（14）解剖肝门区（12）曲张血管破裂探查肝门区（2)第三十四页，共六十一页。精选ppt死亡：（4/28）14.3%预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊(dǎnnáng)处理：阻断肝门缝合结扎止血彻底离断破裂的血管第三十五页，共六十一页。精选ppt肝断面(duànmiàn)出血（n=29)原因：⑴未完全结扎断面处的小血管（25）⑵凝血病（3）⑶肿瘤包膜内切除（1）死亡(sǐwáng)：（3/29）10.3%预防及处理：⑴彻底结扎肝断面血管⑵术前改善凝血功能⑶包膜外切除肿瘤⑷缝合肝断面第三十六页，共六十一页。精选ppt膈肌创面(chuāngmiàn)出血（n=36)原因：⑴肝裸区侧支血管断裂⑵肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立死亡：（2/36）5.5%预防及处理：⑴仔细(zǐxì)解剖、分离⑵缝扎出血点⑶纱布填塞压迫止血（6例再次手术）第三十七页，共六十一页。精选ppt肿瘤与周围(zhōuwéi)器官广泛粘连(n=126)原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、肾或肾上腺粘连死亡(sǐwáng)：（5/126）3.9%预防及处理：仔细分离认真止血原位切肝第三十八页，共六十一页。精选ppt（二）术后并发症的处理(chǔlǐ)第三十九页，共六十一页。精选ppt手术(shǒushù)后出血手术中止血不彻底

游离的肝周韧带断端

膈肌创面(chuāngmiàn)

肝断面

第四十页，共六十一页。精选ppt血管结扎线脱落(tuōluò)

肠线结扎或缝扎肝断面血管粗线结扎细小血管

滑结结扎第四十一页，共六十一页。精选ppt

1.不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织2.采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧保留过多无血供肝组织3.采用大块(dàkuài)肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大块坏死的肝组织4.肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因肝组织受压发生局部肝坏死。5.术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。

继发感染(gǎnrǎn)引起的出血第四十二页，共六十一页。精选ppt

术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有损害加重(jiāzhòng)。切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能术中出血量过大及大量输入库血血不凝----凝血病第四十三页，共六十一页。精选ppt肝功能衰竭(shuāijié)原因肝细胞实质病变广而程度重广泛肝切除长时间的深度麻醉大量(dàliàng)失血大量输入库存血

第四十四页，共六十一页。精选ppt预防(yùfáng)术前正确评估肝脏(gānzàng)储备功能严格掌握手术适应症和切肝范围第四十五页，共六十一页。精选ppt治疗(zhìliáo)每日静脉补给大量葡萄糖（400～500g）每日静脉给予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸的复方氨基酸20～100g每日静脉注射地塞米松20～60mg，连用(liányòng)2～4天，酌情减量、停药温盐水高位灌肠，清除结肠内容物应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂纠正低蛋白血症每日补充大量的维生素B、C、K第四十六页，共六十一页。精选ppt胆汁(dǎnzhī)瘘原因肝断面未予对边缝合胆管漏扎或结扎线脱落局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁(dǎnzhī)外漏胆道梗阻①解剖第一肝门时误扎肝管②同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与胆总管成角③凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管④第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管T管引流充分(chōngfèn)引流第四十七页，共六十一页。精选ppt膈下脓肿(nóngzhǒng)原因肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性术中出血超过(chāoguò)3000ml,或因出血再次手术手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织

术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早处理大剂量应用有效的抗生素支持治疗和对症处理外科处理-------B超引导下穿刺置管引流第四十八页，共六十一页。精选ppt胸腔(xiōngqiāng)积液原因(yuányīn)腹腔液体经膈肌微孔进入胸腔肝断面渗出液经微孔流入胸腔炎性反应处理少量积液不予处理积液较多引起临床症状-------B超引导下穿刺抽液第四十九页，共六十一页。精选ppt胃肠道出血(chūxiě)原因肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉压力增高应激性溃疡处理预防性应用制酸剂；预防性断流食管(shíguǎn)胃底静脉破裂出血的相应处理第五十页，共六十一页。精选ppt其他(qítā)并发症伤口感染(gǎnrǎn)肺炎败血症伤口裂开肾功能衰竭肠梗阻心血管病变第五十一页，共六十一页。精选ppt临床肝切除(qiēchú)的围手术期处理第五十二页，共六十一页。精选ppt肝切除(qiēchú)的术前综合评估病情(bìngqíng)的严重性肝功能分级ICGR15第五十三页，共六十一页。精选ppt反映病情(bìngqíng)严重性的指标Child分级门静脉高压的表现CT图象上肝脏的体积和要切除肝脏的体积肾、心血管、肺、免疫系统功能状态有无(yǒuwú)肝胆道感染第五十四页，共六十一页。精选ppt肝硬化病人的Child-Pugh分级(fēnjí)标准项目(xiàngmù)Child-Pugh肝功能分级(fēnjí)1分2分3分白蛋白（g/L）﹥3528～35﹤28总胆红素(umol/L)﹤3434～51﹥51腹水无轻重肝性脑病无1～2级3～4级凝血酶原活动度﹥50%30%～50%﹤30%注:各项总分≤5分为A级,6～9分为B级,≥10分为C级第五十五页，共六十一页。精选pptChild分级(fēnjí)与切肝量的关系ChildA级可耐受50%的肝切除(qiēchú)ChildB级最大切肝量不可>25%ChildC级不能耐受肝切除第五十六页，共六十一页。精选ppt