最新冠心病治疗-从医院到家庭

关于最新冠心病治疗——从医院到家庭第1页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三冠心病基本药物治疗阿斯匹林ACEI、ARB倍他受体阻断剂降脂药第2页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三目录第3页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三

ACS与抗血小板治疗第4页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三血栓形成的主要参与者第5页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三内皮是血栓形成的主导者复杂的、高度调节的生理过程保持血管中的血液呈液体状态防止管壁损伤导致血液丢失第6页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三内皮损伤诱发血栓形成示意图胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-42835X109第7页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三

血栓的类型动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主第8页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.

46例择期PCI患者入选,支架植入前及6个月后分别行血管镜检查

6个月后血栓仍持续存在的比例BMS29%DES86%第9页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三内皮细胞结构与功能的回复才是事件真正的结束第10页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率第11页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三阿司匹林以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300mg口服已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100~300mg口服。氯吡格雷未服用过氯吡格雷者术前可给予600mg负荷剂量，其后75mg/d继续维持（或术后氯吡格雷150mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持)已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考虑术前再给予氯吡格雷300~600mg负荷剂量。GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012

——NSTE-ACS的PCI第12页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012

——STEMI的直接PCI

阿司匹林未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300mg已服用阿司匹林的患者给予100-300mg口服未服用过氯吡格雷者可给予600mg负荷剂量，其后75mg/d继续维持替格瑞洛口服负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d或普拉格雷口服负荷剂量60mg，维持剂量10mg/d。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂PCI术前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别为ⅡaC和ⅡaA第13页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012

——术后抗栓治疗接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(IB)置人DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)术后阿司匹林100mg/d长期维持但对ACS患者，无论置人BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)第14页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议

—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗

第15页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三氯吡格雷治疗建议NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，继之75

mg/天。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年第16页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三阿司匹林治疗建议

NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100

mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗第17页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数第18页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三冠心病的抗凝治疗血管重建术后阿司匹林(<100mg/d)和/或氯吡格雷(75mg/d)可以合并应用华法林，但增加出血风险PCI术与氯吡格雷\阿司匹林合用，抗凝达标后停阿司匹林，若无冠脉事件，9-12个月后可长期单用华法林稳定性冠心病，单用华法林即可有效预防心脑事件第19页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三冠心病患者长期他汀治疗第20页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三冠心病患者长期他汀治疗的目的：

稳定斑块，降低事件ACS/PCI后患者、稳定性心绞痛患者均存在不稳定斑块，最终斑块破裂导致心梗第21页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳定型心绞痛患者冠脉斑块1/3易损、破裂

稳定型心绞痛患者，n=67使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征易损斑块特征：IVUS显示的正性重构和冠脉造影发现的斑块复杂病变斑块稳定性研究

稳定型心绞痛患者，n=113使用3-血管IVUS评估斑块破裂发生情况斑块破裂研究1/3的患者会发生斑块破裂IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6Circulation2004;110:928-9331/3的患者冠脉存在多个易损斑块第22页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三冠心病患者优化他汀治疗——之医院ACS/PCI患者入院后立即强化他汀治疗！第23页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三2011美国PCI指南使

PCI术前强化他汀治疗从无到有J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）2011美国PCI指南无PCI术前他汀使用相关描述他汀仅用于PCI术后二级预防2007美国PCI指南Circulation.2008;117:261-295第24页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三欧洲2011NSTEMI和2012STEMI管理指南

进一步强调入院后尽早启动他汀所有NSTEMI患者，无论基线LDL-C水平，入院后早期（1-4天）启动他汀2011欧洲

NSTEMI指南出院时处方他汀2008美国STEMI和NSTEMI指南无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)2012欧洲

STEMI指南CirculationpublishedonlineNov10,2008;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191099EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215第25页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三冠心病患者优化他汀治疗——之家庭ACS出院后稳定型心绞痛PCI出院后长期坚持他汀治疗！第26页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三2011ESC/EAS指南：

CVD患者属极高危人群，应强化他汀治疗危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818第27页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三入院后立即启动强化他汀治疗总结冠心病患者优化他汀治疗：从医院到家庭医院院外/门诊长期坚持强化他汀治疗家庭冠心病患者长期强化他汀治疗总体安全性良好，临床可选择临床获益和安全性证据更充分的阿托伐他汀第28页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三

硝酸酯类药物应用第29页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三常用硝酸酯的药代动力学特点清除半衰期(t1/2)首过效应口服给药FNTGISDNISMN3-5min有＜10%1h有20-30%4-5h无100%赵荣生.硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用.临床药物治疗杂志,2007,5(6):17-20.F：生物利用度ISMN具有优良的口服吸收和无首过效应，口服给药时较NTG、ISDN更具有优势第30页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三长效5-ISMN有效治疗SMI长效5-ISMN显著减少无症状和有症状缺血的发生次数54321发生次数有症状无症状治疗前5-ISMN缓释剂治疗1周后P＜0.0567%n=20ArnimTV,etal.AmJCardiol,1988,61:15E-18E.第31页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三硝酸酯在慢性稳定性心绞痛中的应用2007年中国慢性稳定性心绞痛指南:ISMN仅作为心绞痛发作时缓解症状用药；或运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作长效硝酸酯类适用于慢性长期治疗5-ISMN仅推荐口服给药途径中华医学会心血管病学分会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-206.第32页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三

PCI术后还有用硝酸酯的必要吗?第33页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三不完全血运重建的患者缺血依然存在心肌缺血的存在是决定缺血性心脏病

预后的重要因素硝酸酯是有效的抗缺血药物不完全血运重建和PCI后存在隐匿性心肌缺血证据的患者应该使用硝酸酯类药物治疗第34页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三PCI不完全血运重建是普遍现象美国纽约州的CPI报告系统

来自39个医院，1129例放置支架的多支病变患者中，7,795(69%)例患者是不完全血运重建EdwardL,etal.JACCCardiovascInterv,2009,2(1):17-25.CowleyMJ,etal.JAmCollCardiol,1993;22:1289-1297,.多支血管成形术预后研究小组MultivesselAngioplastyPrognosisStudy(MAPS)

370例患者，其中70%为双支病变，成功率91.6%，不完全血运再通75%第35页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三不完全血运重建—缺血依然存在仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术狭窄依然存在再发心绞痛、再次血运重建、AMCE事件*发生率显著高于完全血运重建AMCE事件*：死亡（心源性或非心源性）、致命或非致命性心肌梗死、再次血运重建罗亚玮,等.临床放射学杂志,2008,27(10):1394-1397.朱国英,等.中国实用内科杂志,2006,26(19):1379-1381.第36页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三PCI后缺血评价PCI后，约50%患者可能出现胸痛症状ECG缺血证据可用于辨别急性血管闭塞高危险人群25%无症状的患者在运动试验中表现有缺血证据SPECT和运动超声心动图显像检查优于运动ECG（检测闭塞的敏感性仅为40-55%）对于有典型心绞痛症状的患者，冠状动脉造影是更为简洁快速的方法PCI后的心肌缺血，无论是有症状还是无症状，都会使预后不良，因此建议进行常规检查ECG：心电图；SPECT单光子发射计算机化断层显像SmithSC,etal.Circulation,2001,103:3019-3041.ACC/AHAPCI指南第37页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三冠心病患者没有胸痛症状，就能停用硝酸酯吗？第38页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三冠心病患者，无论有无胸痛症状，只要有缺血存在，就不能停用硝酸酯类药物，因为：1）冠心病患者即使无胸痛症状，仍普遍存在心肌缺血2）心肌缺血可带来多种危害3）无症状心肌缺血在指南中的治疗意见等同与有症状心肌缺血4）抗缺血药物治疗减少无症状心肌缺血患者心血管事件5）硝酸酯是控制缺血的药物6）硝酸酯类可为患者带来众多治疗益处第39页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血约25%～50%的冠心病患者可发生无症状心肌缺血(SMI)发生心肌梗死后，80%～100%的患者显示有SMI发作在稳定型心绞痛患者中，高达90%的患者存在SMI几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过SMISMI与有症状心肌缺血的比例约为20:1在弗明翰研究中，约半数患者属于临床完全无症状心肌缺血黄永麟.心电学杂志.2002,21(2):94-95.GuttermanDD.CircJ,2009,73:785-797.JohnJ,etal.Circulation,1990,81(2suppⅢ):Ⅲ33-Ⅲ40.第40页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三无症状心肌缺血患者的预后较有症状者更差弗明翰研究，5127例初始无冠心病者随访20年，期间246例（男193例，女53例）发生一次或以上明显或有症状的心肌缺血事件，73例（男45例，女28例）存在完全无症状的心肌缺血相对生存率（%）心绞痛(女性)心绞痛(男性)存在不典型症状(男性)完全无症状(男性)随访时间（年） KannelWB,etal.AmJCardiol,1979,44(1):53-9.

第41页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三结论冠心病患者如果有缺血存在，即使没有典型症状，还需要抗缺血治疗，包括硝酸酯第42页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三耐药带来治疗敏感性的降低血管舒张百分比(%)硝酸甘油浓度（M）对照组硝酸甘油耐药组范谦,等.中国介入心脏病杂志,2006,14(6):353-356.**P

<0.01雄性SD大鼠随机分组，分别接受GTN[600μgP(kg·h)]或生理盐水静脉滴注12h。通过测量平均动脉压(MABP)和离体血管环张力的方法检验耐药的产生，停药1h后再静脉滴注GNT20min，测量两组的平均动脉压(MABP)的变化（n=16）动物模型FanQ,etal.Apoptosis,2005,10:1235–1242第43页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三硝酸酯耐药增加缺血后心肌凋亡MI/R组：单纯心肌缺血/再灌注组NT+MI/R组：硝酸甘油耐药后实行心肌缺血/再灌注处理组雄性SD大鼠随机分组，分别接受GTN[600μgP(kg·h)]或生理盐水静脉滴注12h。通过测量平均动脉压(MABP)和离体血管环张力的方法检验耐药的产生，耐药和对照大鼠接受40min缺血和4h再灌注后检测心肌细胞凋亡(TUNEL法)范谦,等.中国介入心脏病杂志,2006,14(6):353-356.硝酸酯耐药产生后再次出现的心肌缺血/再灌注明显诱导了心肌凋亡TUNEL染色代表图形，黄色荧光代表凋亡细胞核FanQ,etal.Apoptosis,2005,10:1235–1242P<0.01心肌细胞凋亡比例12.2210510152025MI/R组NT+MI/R组第44页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三硝酸甘油正确用药方法建议使用方法：2~3瓶开封后三个月更换冠心病确诊患者随身携带一瓶，易发病场所备药1瓶放入家庭药箱进行患者及家属的健康教育不开封装状态下三年效期中老年“三高”

患者1~2瓶冠心病介入术后患者一瓶随身携带，一瓶放家中药箱开封后三个月更换随身携带，迅速起效，常备常新！第45页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三46心绞痛治疗的新方法

--全冠脉扩张与缺血预适应

第46页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三心绞痛治疗的挑战尽管使用多种抗心绞痛治疗，现有治疗不能满意控制心绞痛微血管性心绞痛治疗棘手，缺乏有效的治疗手段许多患者不能耐受现有药物的足量治疗现有药物不能很好地兼顾控制症状和改善预后现有治疗不能有效调动机体内源性抗缺血机制第47页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三心肌供氧心肌细胞O2大中冠脉（直径>200um）微小冠脉（直径<200um）O2第48页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三第49页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三50心肌灌注取决于冠状动脉的贯通性心肌灌注依赖于大中型冠脉和微小冠脉的贯通性。微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。全冠脉扩张对改善心肌灌注至关重要现有抗心绞痛药物不能有效扩张微小冠脉大中型冠脉微小冠脉心肌灌注示意图第50页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三临床中常见的冠脉微血管病变心脏X综合征冠心病合并糖尿病女性冠心病高龄冠心病PCI中的无复流现象高血压伴左室肥厚等第51页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三全新的心绞痛治疗药物

--喜格迈®

(尼可地尔片)首个上市的KATP通道开放剂，作用机制独特喜格迈有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，缓解心肌缺血喜格迈模拟缺血预适应，提供心脏保护既能有效控制心绞痛症状，又能改善预后第52页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三5353AmJCardiol.1989;63:18-24喜格迈®

具有独特的抗心肌缺血作用第53页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三54喜格迈的有效性适合各种类型心绞痛，总有效率达71.8%(n=8349)0%20%80%100%40%60%71.8%总有效率71.8%劳力型心绞痛75.9%卧位心绞痛67.3%心肌梗死后心绞痛72.6%变异型心绞痛71.8%不稳定型心绞痛73.5%混合性心绞痛PharmaMedica2003;Vol21,163-168第54页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三55研究对象:中国临床试验232

例稳定性心绞痛患者研究设计：

随机，双盲，多中心，阳性对照洗脱2周，药物治疗2周方法:尼可地尔

5mg,tid单硝酸异山梨醇酯(ISMN)20mg,bid

中国临床证实尼可地尔显著减少心绞痛发作，且优于单硝酸异山梨醇酯CircJ2007;71:826-833第55页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三56TheAmericanJournalofCardiology,1997;80:32-38尼可地尔有效缓解微血管性心绞痛的发作显著延长运动时间延后ST段开始压低的时间第56页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三尼可地尔对PCI术后慢血流的影响EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772第57页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三尼可地尔对PCI术后慢血流的影响评价静脉注射尼可地尔对行PCI患者慢血流的影响共入组408名患者，在PCI前随机给予尼可地尔(n=206,6mg,i.v.)或安慰剂（n=202）尼可地尔组急性冠脉综合征患者47名，非急性冠脉综合征患者159名对照组急性冠脉综合征患者61名，非急性冠脉综合征患者141名基线时组间无显著差异EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772第58页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三

尼可地尔可以显著减少慢血流现象EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772所有患者：术后慢血流现象发生率P<0.00014.4%17.8%第59页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772术后慢复流现象发生率P=0.003HR=0.16(0.04-0.67)急性冠脉综合征患者（ACS）4.3%26.2%

尼可地尔可以显著减少慢血流现象第60页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三EuropeanHeartJournal(2009)30,765–772术后慢复流现象发生率P=0.004HR=0.30(0.12-0.72)非急性冠脉综合征患者4.4%14.2%

尼可地尔可以显著减少慢血流现象术后慢血流现象发生率第61页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三喜格迈临床应用的安全性*总体不良反应发生率4.6%头痛发生率仅3.6%，95%为轻中度对血压心率无明显影响，联合治疗安全无耐药性，24小时持续有效*来自14,323名服用喜格迈5-10mgtid的患者第62页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三63现有的抗心绞痛治疗面临挑战，需要新的治疗方案--全冠脉扩张，改善灌注；缺血预适应，保护心肌尼可地尔是KATP通道开放剂，即可有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，又可模拟缺血预适应，保护心肌临床研究证实，尼可地尔对各种心绞痛均有效，总有效率71.8%两项大型临床试验证实尼可地尔可以改善预后，减少全因死亡指南推荐尼可地尔用于控制症状及改善预后喜格迈（尼可地尔）是心绞痛治疗的一种新选择总结第63页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三心率，冠心病治疗的靶点

第64页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三巴黎前瞻性研究I,一般人群,5713男性;随访23年JouvenX,etal.,NEnglJMed.2005;352:1951-1958.0.00.51.01.52.02.53.03.54.0猝死的相对风险静息心率(bpm)<6060-6465-6970-75>75P<0.001心率，心脏风险的窗口一般人群中心率和猝死的关系第65页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三静息心率对冠状动脉疾病（CAD）患者的预后价值总死亡率心血管死亡率心率（b.p.m.）危险比亚组心率增加1SD（12.4bpm）的HR（95%CI）总死亡率亚组分析男女ß-阻滞剂非ß-阻滞剂年龄>65岁年龄<65岁高血压血压正常LVEF>50%糖尿病非糖尿病LVEF<50%BMI>27BMI<27CASS研究：24913例疑似/确诊CAD患者；中位随访：14.7年DiazAetal.EurHeartJ2005;26:967-974第66页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三CASS登记研究;24913名冠心病患者;随访14年DiazA,etal.EurHeartJ.2005;26:867-874.随访年数校正后总死亡生存曲线校正后心血管死亡生存曲线累积生存率P<0.0001051015200.50.60.70.80.91.0P<0.0001051015200.50.60.70.80.91.0≤6263-7071-7677-82≥83bpm心率是冠心病患者的独立风险因素随访年数累积生存率第67页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三心率升高影响患者短期和长期预后Medicographia.2009;31:349-355心率升高缺血发作（心绞痛）心血管事件（心梗等）短期长期心肌需氧增加，供氧减少粥样硬化恶化斑块破裂血管损害粥样斑块第68页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三心率影响心血管事件链心率加快动脉硬化心肌缺血及CAD重塑合并症慢性心力衰竭+++++能量消耗↑心肌血供↑血管阻力受损&心室负荷，机械运动不同步微量白蛋白尿↑心肌肥厚↑氧消耗↑舒张期长度↓冠状动脉灌注↓氧化应激↑斑块稳定性↓动脉僵硬度↑内皮功能不全ReilandBöhm,Lancet2008.第69页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三最新美国冠心病指南推荐

控制心率到55-60次/分第70页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证医学临床试验组长单位：国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院统计单位：卫生部心血管病防治研究中心生物统计部监察单位（CRO)：北京国信泽鼎国际医药科技有限公司国际研究注册号：ChiCRT-TRC-12002159第71页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证医学临床试验国际研究注册号：ChiCRT-TRC-12002159参研单位：首都医科大学附属北京宣武医院首都医科大学附属北京朝阳医院中国人民解放军总医院中国中医科学研究院西苑医院中国中医科学研究院广安门医院北京中医药大学东直门医院上海市胸科医院上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属仁济医院第二军医大学附属长征医院复旦大学附属中山医院上海市徐汇区中心医院上海市杨浦区中心医院上海市普陀区中心医院上海长宁区中心医院上海市第一人民医院上海市第九人民医院广东省中医院南方医科大学珠江医院中山医科大学第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院海南省人民医院天津市胸科医院河北医科大学第四医院浙江大学医学院附属第一医院南京军区总医院湖南省人民医院中南大学湘雅第二医院陕西省人民医院山西医科大学第一医院山西医科大学第二医院第三军医大学附属大坪医院河南省人民医院郑州大学第二附属医院湖北省人民医院山东省立医院青岛医学院附属医院四川大学华西医院四川省人民医院辽宁省人民医院大连医科大学第二附属医院宁波市第一医院粤北人民医院甘肃省人民医院吉林大学第二医院内蒙古医学院附属医院南昌大学第二附属医院安徽医科大学第一附属医院安徽省立医院福建省立医院厦门中山医院心脏中心贵阳医学院附属医院昆明医学院第一附属医院新疆医科大学附属第一医院苏北人民医院青海省人民医院青海大学附属医院兰州大学第一医院宁夏医科大学附属医院第72页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三目录1.《稳心颗粒循证临床试验研究成果报告会》人民大会堂隆重发布2.研究背景：中国人服用最多的抗心律失常中药3.研究方案：严格遵循国际循证医学研究标准4.研究结果：早搏防治首选第73页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三2012.11.25人民大会堂金色大厅第74页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证临床试验方案概述研究目的：进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常（房性早搏、室性早搏）的安全性和有效性。研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照优效性设计，竞争性入组。（全国60家医院）样本量：共2400例房性早搏稳心颗粒组：600例安慰剂组：600例室性早搏稳心颗粒组：600例安慰剂组：600例第75页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证临床试验方案概述观察指标血、尿常规；凝血指标；生化检查（肝功能、肾功能、电解质）和血脂、血糖；十二导联心电图；动态心电图（Holter）。第76页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证临床试验方案概述疗效指标主要疗效指标：动态心电图（Holter）。总心搏数、最高心率、最低心率、平均心率、房性早搏、室性早搏。次要疗效指标：疾病疗效。心悸、胸闷、失眠、乏力。主要症状

症状等级0分1分2分3分心悸没有偶尔时常经常且剧烈胸闷没有偶尔时常经常失眠没有偶尔时常经常乏力没有轻度中度重度第77页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证临床试验方案概述疾病疗效评价：参照1985年全国中西医结合防治冠心病及心律失常疗效标准、1988年《美国心脏病学会杂志》温特斯等制定的心律失常诊断标准。（一）主要疗效指标（Holter记录）显效：早搏消失或明显减少，较服药前减少75％以上；有效：早搏次数较服药前减少50－75％；无效：早搏次数无变化，早搏次数较服药前减少小于50％，或较服药前增多。（二）症状疗效（次要疗效指标）症状等级：无（0分），轻（1分），中（2分）；重（3分）显效：症状消失或明显改善（症状下降2分及以上）有效：症状改善（症状下降1分）；无效：症状无改善或加重（症状无下降或增加者）。

第78页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证临床试验方案概述安全性评价：1实验室检查等各项指标的安全性评价治疗前后常规及肝、肾功能、心电图等检查，观察患者生命体征。2临床安全性评价不良事件受试者数不良反应发生率

第79页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证临床试验进度2010.32010.42010.52010.960余次监查2011.122012.62012.8第80页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证临床试验质控体系一切记录在案；一切以数据说话；一切工作按流程办；一切以原始资料为据质控的四个一切真实性的四个“确”确有其人；确患其病；确服其药；确做检查溯源的五个一致与检验科电脑原始数据一致；与原始验单一致；与研究病历一致；与病例报告表（CRF）一致；与双份录入数据库保证数据一致第81页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三目录4.研究结果：早搏防治首选①室性早搏组②房性早搏组③结论第82页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三（三）24小时动态心电图（Holter）结果

FAS分析和PPS分析的结果均表明：经Wilcoxon检验，室性早搏次数疗效分布，稳心颗粒组和安慰剂组组间差异均有统计学意义(P＜0.05)。

室性早搏组第83页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三（四）自觉症状单项症状疗效分析：室性早搏组第84页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三室性早搏组（五）安全性分析1实验室检查SS分析，治疗过程中尿常规、血常规、血脂、血糖、肝肾功能、生化检查、电解质检查、凝血四项、心电图检查，经无序的CMH检验，稳心颗粒组与安慰剂组组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。2不良事件治疗过程中，受试者发生不良事件的稳心颗粒组有3例，不良事件发生率为0.5%，安慰剂组有4例，不良事件发生率为0.66%，发生的不良事件均与药物无关。经卡方检验，两组不良事件发生率组间差异无统计学意义(P＞0.05)。第85页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三房性早搏组（一）室性早搏组病例入组情况 本临床试验共入组1200例，脱落103例，剔除28例，总脱落剔除率为9.83%。其中： 稳心组入组600例，脱落51例，剔除16例； 安慰剂组入组600例，脱落52例，剔除12例。 两组病例的脱落剔除率，经卡方检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。第86页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三（三）24小时动态心电图（Holter）结果

FAS分析和PPS分析的结果均表明：经Wilcoxon检验，房性早搏次数疗效分布，稳心颗粒组和安慰剂组组间差异均有统计学意义(P＜0.05)。

房性早搏组第87页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三（四）自觉症状单项症状疗效分析：房性早搏组第88页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三房性早搏组（五）安全性分析1实验室检查SS分析，治疗过程中尿常规、血常规、血脂、血糖、肝肾功能、生化检查、电解质检查、凝血四项、心电图检查，经无序的CMH检验，稳心颗粒组与安慰剂组组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。2不良事件治疗过程中，受试者发生不良事件的稳心颗粒组有4例，不良事件发生率为0.66%，安慰剂组有3例，不良事件发生率为0.5%，发生的不良事件均与药物可能无关，经卡方检验，两组不良事件发生率组间差异无统计学意义(P＞0.05)。第89页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒循证临床试验结论第90页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三2012稳心颗粒作用机制新突破

——选择性心房峰钠电流抑制作用稳心颗粒选择性抑制心房钠电流可有效抑制房颤第91页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三2012稳心颗粒作用机制新突破

——选择性心房晚钠电流抑制作用中药提取物：来自远东的心房选择性药物第92页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒治疗房颤国际最新成果一、选择性抑制心房肌Vmax及传导稳心颗粒对心房肌细胞动作电位的最大除极速率（Vmax）的抑制作用较心室强

用药后P波延长指数>QRS波第93页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒治疗房颤国际最新成果二、选择性抑制心房肌兴奋性稳心颗粒（5克/L）使心房肌1:1激动的S1-S1刺激间期增大，却不影响心室肌第94页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒治疗房颤国际最新成果三、选择性延长心房肌的有效不应期心房心室第95页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三稳心颗粒机制研究：国内（1996-2005）国外（2008）：严干新01234峰钠电流钙电流钾通道晚钠电流国外（2012）：Antzelevitch阻断峰钠电流心房选择性2、心房复极后不应期

第96页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三给药后复极后不应期产生的本质：A.复极过程中，膜电位值达到静息电位时，复极（恢复极化状态）过程完成B.同时，药物对失活钠通道的抑制作用还在继续，使快钠通道不能激活，不能产生新的除极，仍然处于不应（期）状态，形成复极后不应期-100

-80

-60

-40

-20

0

+20

50100150200250300350复极结束钠通道仍失活复极后不应期复极后不应期的发生机制链接第97页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三复极后不应期的临床意义复极后不应期的临床意义1、治与致心律失常的双刃剑致心律失常作用（尤其缺血时）治疗和预防折返性心律失常和房颤或室颤的机制2、预防与终止房颤、室颤作用因药物延长了处于静息电位时的ERP使之不被除极而预防房颤或室颤房颤和室颤杂乱无章的微折返将会遇到复极后不应期，而折返终止第98页，讲稿共116页，2023年5月2日，星期三终止和预防房颤

第一系列：终止房颤研究稳心颗粒（5克/升）30-60分钟后将乙酰胆碱加入灌注液然后尝试通过电刺激的方法诱发心律失常第二系列