支气管哮喘预防医学

关于支气管哮喘预防医学第1页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827第2页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三深受大家喜爱的歌手邓丽君是一位哮喘患者,在哮喘急性发作时由于治疗不当,最终导致死亡我们知道的哮喘患者美国跳水名将洛加尼斯,也是哮喘患者,但由于对自身疾病的认识和良好治疗,一样可以同其他选手在赛场上一比高低,摘金夺银美国田径全能乔伊纳,虽然是一位哮喘患者,但由于很好地治疗,一样能在赛场上拼搏,驰骋第3页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三支气管哮喘的定义支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病；这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作；这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第4页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三气道炎症和临床症状的相互作用和相互联系以及哮喘的病理生理学炎症气道高反应性临床症状气道阻塞ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.Bethesda,Md:NationalInstitutesofHealth,NationalHeart,Lung,andBloodInstitute;August2007.NIHpublication.第5页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第7页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三Th1/Th2andcytokinesTh1IFN-γIL-2antimicrobialdefenseAutoimmunityTh2IL-3,IL-4,-5,-9,and-13allergyandparasitedefenseAnnuRevImmunol7:145-73,1989第8页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常

迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)

数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天第9页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘的病理生理改变支气管收缩气道高反应气道水肿气道重构.1.ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.Bethesda,Md:NationalInstitutesofHealth,NationalHeart,Lung,andBloodInstitute;August2007.NIHpublication.2.TopicoftheMonth:November2005:Keystomanagingchildhood.12第10页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ第11页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第12页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三GOLD2007第13页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三导致哮喘发生的危险因素环境因素室内过敏原室外过敏原呼吸道感染职业致敏物

吸烟（主动/被动）

空气污染（室内/外）

饮食宿主因素（过敏体质）遗传素质性别肥胖Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第14页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三临床诊断方法病史肺功能气道反应性测定气道炎症的非创伤性标记物检查过敏状态检查第15页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

当病人有以下情况时，提示要考虑其患哮喘的可能反复周期性发作的喘息症状；患者有烦人的夜间咳嗽；运动后出现喘息或咳嗽；接触空气变应原或污染物后引起喘息、胸闷或咳嗽；感冒需要10天以上才能痊愈；存在哮喘及变态变应疾病的家族史；第16页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三肺功能提示哮喘的FEV1

可逆性标准：较吸入支气管扩张剂前改善≥12%和≥200mlFEV1/FVC比值：正常＞0.75～0.8，儿童可能＞0.9，小于该值提示气流受限吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF改善≥20%）；或PEF日间变异率≥20%第17页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三气道反应性测定气道反应性测定：引起FEV1

一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）第18页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三其他气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE第19页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三诊断要点1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185第20页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

诊断要点5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185符合1-4条或4到5条者可以诊断支气管哮喘第21页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）二、COPD三、上气道阻塞（癌症、结核、软骨炎）四、变态反应性肺浸润鉴别诊断第22页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症第23页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘的分期及分级分期急性发作期、非急性发作期控制水平的分级完全控制、部分控制、未控制哮喘急性发作时的病情严重度分级轻度、中度、重度、危重Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第24页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

第25页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘分级的演变GINA2002按严重程度分级间歇轻度持续中度持续重度持续GINA2006按控制水平分级控制部分控制未控制1第26页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘控制的演变GINA2006哮喘控制炎症症状GINA2009哮喘控制当前症状未来风险2第27页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三GINA2009：哮喘控制评估A.哮喘控制水平控制(达到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状≤2次/周>2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药/使用缓解药≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。第28页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘总体控制哮喘治疗目标:OAC未来风险不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应降低BatemanED，etal.J

AllergyClinImmunol2010;125:600-8.OAC:OverallAsthmaControl第29页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三达到当前控制和预防未来风险的重要性避免高额医疗费用提高生活质量减少哮喘相关死亡延缓肺功能恶化第30页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘急性发作与肺功能严重下降相关BaiTRetal,ERJ2007非频繁急性发作组(<0.10次/年，n=46):FEV1下降14.6mL/年(95%CI1.9~27.3)

随访9~18年频繁急性发作组(>0.10次/年，n=47):FEV1下降31.5mL/年(95%CI18.2~44.8)随访7~16年这是首个发现哮喘频繁急性发作与FEV1严重下降相关，并可导致更严重的气道阻塞的研究。研究显示急性发作代表气道快速结构改变（即气道重构）的时间段。这些结果提供了进一步的基础理论依据，支持以下观念，即预防急性发作应该作为哮喘治疗研究的主要终点。组间差异16.9(1.5–32.2)mL/年*P=0.03非频繁急性发作组频繁急性发作组FEV1下降mL/年第31页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三Medline1988-1998获得当前控制的核心气道炎症5第32页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三控制气道炎症3monthstreatmentwithPulmicort1200g/dayLaitinenetal(1992)AfterBefore6第33页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三Medline1988-1998InhaledcorticosteroidsinasthmaRandomizedanddouble-blindstudiesliteraturesearch(1994)

Totalof150studiesTotalof20,787patientsThereisawealthofdatatosupporttheeffectiveness

ofinhaledcorticosteroids第34页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三糖皮质激素类药物临床应用

指导原则2011糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物第35页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三吸入激素能预防哮喘的急性加重吗？吸入激素疗法依然控制哮喘炎症的首选药物CurrOpinPulmMed.2010Nov1.第36页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三吸入激素能预防哮喘的急性加重吗？在吸入激素维持剂量的基础上加倍并未显示出明显的预防急性加重的疗效4倍的剂量似乎有降低急性加重的作用，与对照组相比，在统计学上并未显示出明显的差异第37页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三吸入激素能预防哮喘的急性加重吗？第38页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三糖皮质激素类药物临床应用指导原则慢性持续哮喘吸入小剂量ICS中重度持续哮喘可选用ICS+LABA当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用7～14天卫生部：2011.2.第39页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状需要长期每天使用的药物按需使用的药物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第40页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘治疗的药物——控制药物控制药物包括：糖皮质激素

白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第41页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三吸入性糖皮质激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治疗地位有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出现恶化不良反应局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障和青光眼第42页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三口服糖皮质激素治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量不良反应长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第43页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘治疗的药物——缓解药物缓解药物包括：β2-受体激动剂茶碱抗胆碱能药物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第44页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三β2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2-受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状分类：短效（作用维持4～6小时）

长效（维持12小时）速效（数分钟起效）缓慢起效（30分钟起效）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185第45页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三速效吸入性β2

激动剂常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位适用于缓解哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用β2

激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应标准量口服β2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第46页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三短效茶碱Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议在使用足量的β2激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。第47页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三全身性糖皮质激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治疗地位适用于严重的哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为4～6小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙40～50mg∕天，根据疾病严重程度使用5～10天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等第48页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三抗胆碱药物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性β2激动剂不良反应口干、口中有苦味第49页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

二、急性发作时的应对第50页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

哮喘急性发作的治疗

治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应首选使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第51页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

哮喘急性发作的治疗流程要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价给予相应的程序化、规范化治疗急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者

支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185第52页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第53页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

⑴轻度和部分中度患者⑵部分中度和重度患者

急性发作的治疗

第54页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂，如果反应良好，通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。⑴轻度和部分中度患者⑵部分中度和重度患者

急性发作的治疗

支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185第55页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。⑴轻度和部分中度患者⑵部分中度和重度患者

急性发作的治疗

支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185第56页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘急性发作的住院治疗支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185第57页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185哮喘急性发作的住院治疗第58页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-1851－2小时后再评估哮喘急性发作的住院治疗第59页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三

GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制大多数患者通过药物治疗可以实现这一治疗目标哮喘临床控制定义（复合指标）：无（或≤2次/周）白天症状无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需要缓解治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重三、长期症状的控制GINA2009.第60页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三维持期治疗药物缓解药物按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状的药物控制药物需要长期每天使用，主要通过抗炎作用使哮喘处于临床控制的药物支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185第61页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三第1级第5级控制水平治疗措施控制维持并找到最低控制步骤部分控制考虑升级以达到控制未控制升级直到控制急性发作针对急性发作进行治疗降低增加治疗步骤升级哮喘教育环境控制降级第2级第3级第4级Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.按需使用速效β2受体激动剂按需使用速效β2受体激动剂控制药物选择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效β2受体激动剂中高剂量ICS加长效β2受体激动剂口服糖皮质激素（最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱第62页，讲稿共67页，2023年5月2日，星期三哮喘需要长期治疗哮喘是一种气道慢性炎症疾病与其他慢性疾病如糖尿病、高血压一样，哮喘也需要长期治疗第63页