十八项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度1、首诊负责制度

为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止担心全医疗责任大事发生，特制定本制度：

（一）因各种缘由或疾病导致病人生命体征消失严峻病态，威逼病人生命，或在***过程中有可能消失意外和并发症威逼病人生命平安的被视为危重病人。

（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必需负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好特地医疗部门和医师进行诊疗为止。

（三）危重病人抢救必需听从急救小组负责人或主管医师指挥，快速将病人转入急救室和ICU进行救治，特殊紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。

（四）在医院内发生意外和严峻并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行***特殊支持的，除按第三条处置外，必需马上上报医务处直至院长。

（五）危重病人的转送必需有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员伴随，依据病情由主管医师打算护送人员的医疗等级，请护士伴随需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自伴随。护士站必需做好协调工作。

（六）各医疗部门必需组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能供应充分的急救药品，帮助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必需保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。

（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署"特急急救'意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应马上报告医疗行***和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行***审批。

（九）如违反以上条例视为责任大事，医院将进行严峻惩罚，因此所引起的后果，当事人将担当法律责任。

2、三级查房制度

（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参与。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周23次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

（二）对重危病员，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

（三）查房前医护人员要做好预备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，仔细负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可依据病情做必要的检查和病情分析，并做出确定性的指示。

（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，讨论解决疑难问题，结合实际教学。

（五）查房内容：

1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、***方案，打算重大手术及特别检查***；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、***方案及***过程中应留意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、试验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出"病危'通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要冲突以及解决主要冲突的途径、措施和方法。

2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、***效果不好的病员进行重点检查与争论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并订正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行状况及***效果，打算出院、转科问题。

3、住院医师查房，要重点巡察重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或***的意见，检查当天医嘱执行的状况；赐予必要的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱；检查病员的饮食状况；主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。

（六）院领导及职能科室负责人，应有方案有目的地定期参与各科的查房，检查病员***状况和各方面存在的问题，准时讨论解决。

3、会诊制度

（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应准时申请会诊。

（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师伴随会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。

（三）急诊会诊：被邀请的人员必需随叫随到，接到会诊通知后，必需准时到达会诊地点。

（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。

（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与。一般由申请科主任主持，医务处派人参与。

（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，伴随病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。

（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的预备和会诊记录，具体介绍病史。参与会诊医师要具体检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要仔细组织实施。

4、分级护理制度

（一）目的

分级护理指依据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观看和***护理，并依据日常生活力量（ADL）评定赐予基础护理。

（二）适用范围

1、特级护理

（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。

（2）各种简单的或新开展的大手术。

（3）各种严峻的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。

2、一级护理

病情严峻或病情不稳定需严密监测和观看者。

3、二级护理

病情基本稳定者。

4、三级护理

病情稳定者。

（三）主要护理要求

1、特殊护理要求

（1）专人护理或转入ICU。

（2）依据病情监测生命体征、出人量。

（3）严密观看病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

（4）精确     执行医嘱，准时完成***。

（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。

2、一级护理要求

（1）严密观看病情变化，依据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。

（2）观看病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。

（3）精确     执行医嘱，准时完成***。

（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。

（5）做好健康训练，帮助或指导功能熬炼。

3、二级护理要求

（1）观看病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。

（2）精确     执行医嘱，准时完成***。

（3）做好健康训练，帮助或指导功能熬炼，预防护理并发症。

4、三级护理要求

（l）精确     执行医嘱，准时完成***。

（2）了解病人病情，做好健康训练。

（四）日常生活力量（ADL）的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并供应相应的护理。

1、级别

（1）一级：完全***，各项活动能在正常时间内平安完成。生活可以自理不需要借助关心。

（2）二级：部分***，在完成各项日常生活活动中，需要使用帮助器具并超过正常完成活动时间，动作不够平安。若供应必要的物品，生活可以自理。

（3）三级：部分依靠，已尽最大努力仍不能***完成日常活动。需要指导、监督或说服，帮助生活护理和功能熬炼。

（4）四级：完全依靠，完全需要关心。需要帮助被动活动，指导部分主动活动。

2、护理质量标准

（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。

（2）卧位舒适，符合病情和***要求。

（3）口腔清洁，妥当处理口腔黏膜溃疡、出血等。

（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、***清洁无异味，指、趾甲、须发等干净。

（5）满意进食的需求。

（6）满意饮水、排泄的需求。

（7）依据肢体功能，帮助和指导适当的功能熬炼。

5、值班和交接班制度

（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参与第三线值班。

2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡察病房。危重病员，应于床前交接。

3、医师下班前，应将新病人及危重病员状况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理状况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

4、值班期间急诊入院病人，原则上要准时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后依据时间状况补写病历。

5、值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

6、值班医师必需坚守岗位，不得擅离职守，不得任凭找人顶替，确有特别状况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。

7、值班医师若有事需临时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时马上前往诊视。

8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特别缘由未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

9、每日晨，值班医师将病员病情及处理状况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员状况及尚待处理的工作。

10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及平安等全面检查一次。

（二）有关科室值班交接班制度

1、药房、检验、放射、心电***室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。

2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

3、尽职尽责，完成班内全部工作，保证临床医疗工作顺当进行。

4、如遇特别状况需临时离开科室，应向院总值班说明去向，以便查找，避开影响工作。

6、疑难病例争论制度

（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内争论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院争论。

（二）疗效不满足病例的争论：主要病情不能掌握的，五日内完成科室内争论；仍不能掌握的，八日内完成全院争论。

（三）门诊病例争论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行争论。

（四）医技病例争论：凡疑难病例，或发觉结果明显特别，报告有疑问，要组织争论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

（五）危重病例争论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内争论；病情不能掌握的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级争论。

7、急危重患者抢救制度

（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必需准时通知科主任或正（副）主任医师。特别病人或需跨科协同抢救的病人应准时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，并做到严厉 、仔细、细致、精确     ，各种记录准时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。

（三）参与危重病人抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件听从主持抢救工的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

（四）参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工的医嘱，并严密观看病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应准时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。

（六）支配有权威的特地人员准时向病员家属或单位讲明病情及预后，并准时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的协作。

（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工。参与跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

（八）不参与抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满意临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。

8、术前争论制度

（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必需进行术前争论。

（二）术前争论要作具体记录，必需明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观看事项、护理要求等。

（三）术前病历争论过后必需要有本科室主任签名确认。

9、死亡病例争论制度

（一）凡死亡病例，一般在死后一周内争论，特别病例应准时争论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行争论，但不应迟于二周。

（二）死亡病历争论要作具体记录，包括入院经过、***经过、病情恶化缘由、死亡病因、死亡时间等。死亡缘由不明的要注明。

（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。

10、医疗查对制度

查对制度是保证病人平安，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工在工作中必需具备严厉 仔细的态度，思想集中，业务娴熟，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种***、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及***、急救和监护设备等），必需具备品名正规，标记清晰，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合平安要求。凡字迹不清晰、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必需马上停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出缘由。

（一）手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。

（二）有关科室查对制度

1、检验科查对制度

（1）实行标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

2、血库查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签'，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。

3、病理科查对制度

（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

4、放射线科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。

（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

5、理疗科及针灸室查对制度

（1）各种***时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频***时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频***时，检查体表体内有无金属异物。

（4）针刺***前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

6、特检科室查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

7、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行"四查、一交代'：

①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；

②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清晰、是否超过有效期；

④查对姓名、年龄；

⑤交待用法及留意事项。

11、手术平安核查制度

一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术平安核查表》。

五、实施手术平安核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术平安核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开头前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术平安核查表》上签名。

六、手术平安核查必需根据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术平安核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术平安核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术平安核查制度实施状况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

12、手术分级管理制度

（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）打算支配手术人员。

（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并支配参与手术人员。

（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。

（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。

13、新技术和新项目准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，依据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际状况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

第一、仔细贯彻落实医疗技术准入管理制度。

其次、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险猜测、防范措施等。

第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。

第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力气、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力气、设备、设施发生转变，可能会影响到医疗技术的平安和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。

第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险猜测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，乐观实行相应措施，将风险降到最低限度。

第六、新开展的`新技术、新项目，必需符合伦理道德规范，在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，并留意爱护患者平安。

第七、医院鼓舞讨论、开发和应用新的医疗技术，鼓舞引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、平安性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

14、危险值报告制度

一、心电***

（一）心电***"危险值'项目及范围

1、心脏停博

2、急性心肌缺血

3、急性心肌损伤

4、急性心肌梗死

5、致命性心律失常

（1）室性心动过速

（2）多源性、RonT型室性早搏

（3）大于2秒的心室停搏

（4）频发性室性早搏并QT间期延长

（5）预激伴快速房颤

（6）心室率大于180次/分的心动过速

（7）高度、三度房室传导阻滞

（8）心室率小于45次/分的心动过缓

（二）医学影像科"危险值'项目及报告范围：

1、中枢神经系统：

（1）严峻的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

（2）硬膜下/外血肿急性期；

（3）脑疝、急性脑积水；

（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。

2、严峻骨关节创伤：

（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；

（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；

（3）骨盆环骨折。

3、呼吸系统：

（1）气管、支气管异物；

（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；

（3）肺栓塞、肺梗死；

（4）一侧肺不张；

（5）急性肺水肿。

4、循环系统：

（1）心包填塞、纵膈摇摆；

（2）急性主动脉夹层动脉瘤；

（3）心脏裂开；

（4）纵膈血管裂开及出血；

（5）急性肺栓塞；

5、消化系统：

（1）食道异物；

（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；

（3）急性胆道梗阻；

（4）急性出血坏死性胰腺炎；

（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；

（6）肠套叠。

6、颌面五官急症：

（1）眼眶或眼球内异物；

（2）眼球裂开、眼眶骨折；

（3）颌面部、颅底骨折。

7、超声发觉：

（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官裂开出血的危重患者；

（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

（3）考虑急性坏死性胰腺炎；

（4）怀疑宫外孕裂开并腹腔内出血；

（5）晚期妊娠消失羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

（6）心脏普大并合并急性心衰；

（7）大面积心肌坏死；

（8）大量心包积液合并心包填塞。

（三）病理科"危险值'项目及报告范围：

1、病理检查结果是临床医师未能估量到的恶性病变。

2、恶性肿瘤消失切缘阳性。

3、常规切片诊断与冰冻切片诊断不全都。

4、送检标本与送检单不符。

5、快速病理特别状况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

6、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

二、"危险值'报告流程

（一）检验科"危险值'报告流程

检验科工作人员发觉"危险值'状况时，严格根据"危险值'报告流程执行：

1、确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

2、在确认临床及检查（验）过程各环节无特别的状况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。

3、在确认检测系统正常状况下，马上复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。

4、复检结果无误后，对于首次消失"危险值'的患者，操应准时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。

5、检验者在报告单上注明"结果已复核'、"已电话通知'及接电话者的科室、病区和姓名。

6、检验科按"危险值'登记要求在《检验"危险值'结果登记本》上具体记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。

7、尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。

8、必要时检验科应保留标本备查。

（二）心电***室"危险值'报告流程

1、检查人员发觉"危险值'时，在排解伪差的状况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将"危险值'通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的牢靠性和精确     性。检验者在报告单上注明"结果已复核'、"已电话通知'及接电话者的科室、病区和姓名。

2、如"危险值'与患者病情不相符，检查人员须乐观主动准时与临床沟通，或进一步检查，以保证诊断结果的真实性。

3、在心电***室"危险值报告登记本'上对报告状况作具体记录。

4、对"危险值'报告的项目实行严格的质量掌握，报告有牢靠的途径和规定的时间，并为临床供应询问服务。

（三）医学影像科"危险值'报告流程

1、检查人员发觉"危险值'状况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无特别的状况下，才可以将检查结果发出。

2、马上电话通知相应临床科室医护人员"危险值'结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。

3、在"危险值报告登记本'上对报告状况作具体记录。

4、乐观与临床沟通，为临床供应技术询问，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。

（四）病理科"危险值'报告流程

1、病理科工作人员发觉"危险值'状况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认检查（验）过程各环节无特别的状况下，需马上电话通知临床科室人员"危险值'结果，并在《检查（验）危险值报告登记本》上逐项做好"危险值'报告登记。

2、病理科必需在《检查（验）危险值结果登记本》上具体记录，并简要提示标本特别外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。

3、对原标本妥当处理之后保存待查。

4、主管医师或值班医师假如认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取状况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床状况实行相应处理措施，同时准时通知病理科医师。

（五）如患者检验结果进入"危险值'提示范围，计算机系统将提示。

1、医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的特别指标前都会显示一个红色警示。

2、前两处红色警示在报告后16小时自动消逝。

3、特别指标前的危字永久保留。

三，临床科室对于"危险值'按以下流程操作：

（一）临床医师和护士在接到"危险值'报告电话后，假如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次全都或误差在许可范围内，应在报告单上注明"已复查'。

（二）临床科室在接到检验科"危险值'报告时，应备有电话记录。在《危险值结果登记本》上具体记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检查或检验结果（包括