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文档简介
附件1盲人医疗按摩人员执业备案申请审核表姓名:张三盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书编号:××填表时间:××年××月××日填表说明1.本表供取得《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》后的盲人医疗按摩人员申请执业备案使用。2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3.封面、表1-2由申请人或委托他人填写,表3-4由有关部门填写。4.表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。7.如填写内容较多,可另加附页。8.“最近一次年审通过时间”取得“资格证书”未满2年者,填“无”。9.本表一式3份,执业机构、执业机构所在卫生计生行政主管部门或中医药管理部门、同级残疾人联合会各1份。
表1姓名张三性别男照片出生年月××年××月民族汉毕业学校××学历××所学系、专业××专业残疾等级××残疾人证号码××家庭地址及邮政编码××专业技术职务任职资格××身份证号码110××××××××××××××××××申请执业机构名称及登记号××申请执业机构地址××路××号邮政编码××获得盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书时间××年××月××日最近一次年审通过时间××年××月××日何时何地因何种原因受过何种奖励、何种处罚或处分××
表2个人工作经历时间单位技术职务证明人××年××月××日××××××身体和健康状况××其他要说明的问题××申请人签字:年月日
表3执业机构意见拟聘用科目:负责人:印章年月日卫生计生行政主管部门或中医药管理部门审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:聘用的科目:印章负责人:年月日备注
附件2医疗机构盲人医疗按摩人员聘用证明姓名××性别××出生年月××近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校××毕业年月×年×月医学学历××××所学系、专业××专业住所地址××路××号邮政编码××残疾人证号码××残疾等级××联系电话××移动电话××盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书编号××专业技术职务××拟聘用单位名称××拟聘用单位地址××路××号任职经历聘用单位意见负责人签名:
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