急性胸痛的诊治

急性胸痛的诊治心内科吴晓急性胸痛的处理原则首先快速排除最危险、最紧急的疾病对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.

胸痛评估

病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史胸痛评估体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下

胆囊区)下肢：单侧肿胀胸痛的评估血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG辅助检查胸壁病变1．皮肤及皮下组织疾病

（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；

（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周2．神经系统疾病

（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；

（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；

（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；

胸壁病变3．肌肉病变

（1）外伤；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。

表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4．骨关节病变

强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。胸腔脏器疾病心血管系统疾病（1）冠心病

心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛

胸腔暑脏器族疾病心血过管系网统疾吐病（3）急棋性心此包炎律：剧烈腐胸痛诊或闷策痛，站位于南心前终区，醋可随给呼吸建，咳值嗽，永体位额变化价而改菊变，南可伴求有放表射痛霉、发骂热；HR增快套；EC他G咳:S诵T段抬顾高，镇血沉糕快等衣；（4）先红天性趣心血经管疾顶病：肺动直脉瓣杯狭窄签、原掌发性扎肺动尾脉高细压等（5）主仗动脉快夹层柱动脉料瘤：央主衣动脉益中层下变性捞坏死趟，血膀液进稀人中熔外层槽之间视形成区血肿不，撕孕裂样座疼痛斤、心缺前区拔、背篇部、忠腰部殊、有品高血遵压狐，可遣出现腾休克孩；及羞一侧庭桡动绕脉波怜动减左弱或鼻消失薄，CT、MR童I可确不诊。胸腔科脏器演疾病6）肺放动脉旨疾病饲①肺猫栓塞元和肺奖梗死姥：外箩周静写脉或尾心内宿血栓箩脱落床后阻聪塞肺姜动脉借导致膝肺缺辅血缺墨氧而斤引起磨胸痛认，表冶现为枕突发礼呼吸农困难炎、胸件痛、怪紫绀旦、咳冤嗽、穿咯血伍等；瓶②肺降动脉辫高压饶：Po皂2下降漠，冠膊脉灌看注下只降，鸟心绞柿痛发迈作。（7）神休经官纺能症慨：如恐论惧、当严重晋的抑宪郁、进焦虑例等所幻玉致的撒胸痛饺，但迟需除单外器括质性死病变惹。胸必痛短期暂、迷针刺围样、砌位置伶不固只定，李活动蚕后可跃以缓汉解，油硝酸据甘油笨无效居，暗挣示治得疗有朋效。胸腔膀脏器行疾病呼吸娇系统疗疾病（1）胸恰膜疾文病肆①约胸膜若炎：溪干性闷胸膜坑炎呈蓝刺痛可或撕归裂样咸疼痛择；部姑分听府诊有勺胸膜乏摩擦孟音播②只胸膜衫肿瘤跟：间递皮瘤栏③自畜发性偶气胸窃、血得胸、锄血气辞胸驳（2）气隶管、晕支气迹管疾像病煎支面气管犹炎，叮支气涌管肿称瘤城（3）肺蛇部疾性病：谢炎症虾、结改核、禾肿瘤胸腔样脏器伍疾病3．食惩管疾替病返流叨性食辩管炎捉食扫管裂秀孔疝傲食想管憩厦室4．纵唱隔肿若瘤：压迫解神经裳、胸柱椎、炼肋骨总，产隶生持伟续性业疼痛乐；伴农呼吸目困难齿、咳例嗽、水声撕榜、吞艰咽困森难、材上腔秒静脉价压迫添综合仰征等起。腹腔凑脏器肾疾病膈下戴脓肿肝脓型肿，所肝癌胆绞气痛胰腺笛炎消化宇性溃捐疡穿辰孔脾梗树死疼痛页部位胸骨额后：AP主动鬼脉夹肯层紫食管浊疼痛心前舍区：AP心包滴炎族肋俯软骨滔炎彩带栽状疱傻疹胸部株侧面川：胸膜顶炎刮肺刊栓塞稍肋间客肌炎自肝痛心尖手区（触左乳珠头下台）：功能连性胸鱼痛捡脾退曲综裂合征性质压迫渡性、侵压榨匆性、恒闷涨酱感：支持亮心肌院缺血才性疼猎痛刀割庸样锐症痛：支持敞心包假炎、沾胸膜倍炎、物肺栓趟塞撕裂中样剧锁痛：主动日脉夹培层针扎迁样、严电击扁样：功能甲性疼讯痛的肋间至神经臂炎冬带阳状疱嫌疹持续教时间瞬间渡或1展5秒恢之内笛：肌肉绸骨骼袭神经裹疼痛昨、食捆管裂挎孔疝忍、功梅能性嗽疼痛2至微10炎分钟蚊：心绞挽痛10夜至3房诚0分练钟：不稳段定心歉绞痛30遥分钟团或持织续数鹅小时嘴：AM摆I心包饥炎净主堡动脉陶夹层赏带状册疱疹肌骨卡骼痛诱发绵和缓慰解因开素的牵提示心肌仓缺血谊性胸被痛常由量劳力确或情仁绪激堵动诱邮发，堆休息鞋或硝乌酸甘宫油缓闸解非心建肌缺兔血性吵胸痛食管蹲痉挛肌：进退冷液泼体诱烫发或泉自发段，硝舒酸甘辉油缓裤解胸膜玩炎、羽心包呈炎：饶呼吸圾、胸铸部运厉动时忙加重肌肉箱骨骼肃神经贺性胸窜痛：何触摸竿或运挪动加酬重过度随通气凶性胸灿痛：目呼吸只过快棚诱发伴随记症状胸痛泄伴苍章白、信大汗巷、血血压下惑降或淘休克－－睁见于AM意I、主动另脉夹出层、铅主动址脉窦草瘤破渗裂或删肺栓鞭塞。胸痛撞伴咳折血－－僵见于剪肺栓委塞、浅支气竹管肺杂癌胸痛膀伴发内热－－久见于播肺炎循、胸咏膜炎拦、心逗包炎胸痛侧伴呼胸吸困孙难－－薄提示萍病变叔累及盼范围鼓较大勺，如AM宅I、肺栓抽塞、途大叶怪性肺灾炎、错自发发性气页胸、段和纵配隔气描肿胸痛窄伴吞姓咽困毙难－－辅见于撒食道结疾病胸痛滋伴叹壳气、许焦虑滩或抑秋郁－－器功能次性胸吼痛高危袋急性端胸痛晶的快勺速分抹类急性征冠脉热综合栏症（AC究S）:模糊项不清损的压返榨样迈胸痛矩放射纪至颈霸、臂范、下伯颌，要恶心恢、出宏汗、券呼吸叮困难谦。EC霜G，心言肌标至志物畜检查果。肺栓霞塞（PE）:发作菊突然央，胸可膜性铲胸痛娃，呼永吸困滤难，增重者例可晕雹厥、锹休克,呼吸池加快叹，心筒率加永快；斜深静痕脉血和栓（DV闪T）、旷血气偷分析再（低快氧）妇、胸张片、平肺动暑脉造邮影检猜查动脉想夹层门（AD）：钻撕捧裂样台胸痛想放射场至背针部，包腹部循，神厉经症仙状（奔卒中不，赫融纳综劫合症晒）。锤新出响现心甚脏杂欣音，掉双上乳肢血笛压不豆等；如胸片拍（纵唤隔宽好）、盖血管青造影佩、经岛食管B超检偿查。张力勺性气克胸（TP）病吨人极脂度呼伙吸困匆难，槐端坐丘呼吸尊。缺银氧严疮重者惕，发圆绀、如烦躁劳不安纠、昏润迷，余甚至月窒息帮。拍库胸片如可确俭诊。急性裁冠状召动脉栋综合内征心肌根梗死竿预测联因素年龄>6搜0岁、割男性践、有狮心梗税病史惨。胸痛挨时心宋电图解正常鱼或呈吃非特泉异性脑改变舱，但烟伴有湿心梗/心绞馅痛病像史，足出汗雹，压授榨样烧痛并趣放射泥至上凯肢、驴肩部老、颈刷部或草下颌咸部。有心色血管余危险土因素兄如男蹲性、锯老年渡、糖库尿病桌、高道脂血匙症、内既往管有心碌绞痛栽／心手衰病询史的狠患者急性疫冠状培动脉慌综合谋征其疼蜂痛性腔质与斥部位转心绞雅痛相拍似，哑但常把于安杀静或趟睡眠且中发古生疼痛禽程度看重、究范围例广持续爬时间牌长，们超过30分钟病人常常伴迅烦躁利不安录，出夺汗、柴恶心贺、恐炕惧及迹濒死门感少数剂病人旺疼痛展部位顷及性镇质不缝典型醒，易比与急臣腹症士混淆急性刘心肌执梗死害的诊穷断典型获的临蚀床表浅现。心电台图异嘉常。心肌期酶升饼高三项余中任并何二狠项存顶在即馋可确电诊AM江I肺校栓与塞症状添：最常置见的附征象电是呼挖吸频鞠率突焰然增肠加、子胸痛号、乏茎力猫、呼握吸困泡难、闷晕厥傅、咯悼血和/心脏桨骤停元。危险境因素丸：老年著、长出期卧规床或暴不活望动、洋近期然外科字手术学、恶腐性肿盒瘤、欲妊娠茄、创龟伤、海既往蚂有血粗栓栓吴塞病荣史。心电粒图：急性骨肺动板脉高爽压和灶右心垂负荷永过重返。胸片成：肺不料张、蹈肺间加质病义变或嘱胸膜嚼渗出饶或正碑常。血检敬验：检测D-雷di僚me演r在低狡危患遗者中阳有意果义。螺旋CT：肺动抢脉造眼影可六见肺迁动脉悠内部野分充及盈缺冶损，僚附壁办血栓爪、轨拨道征各和肺情动脉景完全篮闭塞诵。肺动侄脉造需影：临床尺诊断PE的金起标准We维ll启s评分梢表变量分数易患因素

既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史

＋1.5近期手术或制动＋1.5癌症＋1症状

咯血＋1临床体征

心率>100次/分＋1.5深静脉血栓临床体征＋3临床判断PE外的其他诊断选择

＋3临床概率（3级）

低0-1中2-6高≥7张力杜性气狡胸症状斜：突然说发生虎撕裂湿或刀编割样习胸痛因/随脆深呼却吸加且剧/嘉部位掏较局编限/陶严重羡呼吸熔困难针、恐伞惧病史雄：常有雄用力外或屏召气的穿病史体征赶：血压罢大幅普度波字动/阻气促喉/一惧侧胸洁廓饱遮满/腿气管轮偏移嘱/叩崭呈鼓刻音/趋呼吸酱音减珠弱或躬消失辅助桂检查季：Pa通O2降低席胸部X线可谈确诊处理鼻：紧急楚胸穿微抽气涉胸杰腔闭帐式引以流主动恩脉夹猫层症状毅：突发丘撕裂晋样刀