妊娠合并糖尿病并发症的诊断及处理课件

妊娠合并糖尿病（

diabetes

in

pregnancy

DIP）

并发症的诊断及处理

内

容•

一、概述•

二、

DIP并发症的MDT要求•

三、DIP的分级预警•

四、妊娠合并酮症酸中毒的处置预案和病例分享Lebovitz

H.

Diabetes

Review

1999IGT糖耐量糖尿病抵抗为主糖尿病抵抗+缺陷

糖尿病完全缺陷25050–12

–10–6–20261014诊断后时间(年)-细胞功能GDM

一、概

述--必要性

糖尿病的进程--GDM位置（安全）100

75

正常改良White分类（糖尿病分级）Ａ级GDM：(空腹血糖或

餐后2h血糖胰岛素)Ａ1：控制饮食Ａ2：控制饮食＜5.3mmol/L＞5.3mmol/L＜6.7mmol/L＞6.7mmol/L不需需要Ｂ级：Ｃ级：Ｄ级：发病年龄

＞20岁10－19岁＜10岁

病程＜10年10－19年＞20年

血管病变

无

无良性视网膜病变伴

高血压、下肢血管硬化Ｅ、Ｆ、Ｇ、Ｈ、Ｒ、ＲＦ、Ｔ级：

分别合并盆腔动脉硬化、肾脏、心脏病等

4视网膜病变中风DM是：全身性疾病慢性致残致死性疾病

若再搭上妊娠这个“超载”......DM本身不易导致死亡，但其合并症易导致伤残和死亡。1UK

心血管病变

糖尿病肾病

糖尿病神经病变Prospective

Diabetes

Study

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Diabetes

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K

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1999Landon,

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NEJM,

2009妊娠期糖尿病对母儿的影响

GDM：成为影响人类健康最重要的疾病之一18～20

孕妇早产流产妊娠期高血压孕期感染

胎儿巨大胎、死胎肩难产产伤宫内发育迟滞

成年期糖尿病肥胖症心血管疾病甲状腺功能低下神经心理缺陷、自我监测

血糖适时终止

妊娠药物GDM围生期医学处置策略

（涉及多学科）

饮食运动健康教育二、DIP的多学科（MDT）要求糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病产科、内分泌科、营养科、

胎儿医学科、新生儿科根据糖尿病的类型、分级和累及的器官及其毁损度决定。产科、内分泌科、营养科、眼科、神经内科、运动康复科、神内科等DM孕前咨询—需多学科•

充分了解妊娠对糖尿病的影响•

评估和处理糖尿病并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变心血管疾病DM孕前检查•

ADA推荐孕前咨询应包含：糖尿病特异检查——HbA1c、甲功、肾功、眼科检查

非糖尿病特异检查——血常规、血型、风疹、梅毒、HIV

、HBV、宫颈LD等American

Diabetes

Association.Management

of

diabetes

in

pregnancy.

Sec.12.In

Standards

of

Medical

Carein

Diabetesd2016.Diabetes

Care

2016;39(Suppl.

1):S94–S98•

糖尿病妇女的科学备孕

糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查（心血管、神经

、眼、肾等），评估病情

不宜妊娠者：1.

并发严重心血管疾病2.

肾功能减退

(尿Pro<2g/24h,肾功能正常者除外)3.

眼底有增生性视网膜炎(已接受治疗者除外)处理：注意避孕，万一妊娠及时终止妊娠

适宜妊娠者的准备：1.

血糖控制正常3个月、糖化血红蛋白<6.5%,如应用胰

岛素，则<7%（HA1C＞8%--妊娠禁忌)2.

口服降糖药者，孕前改用胰岛素3.

孕前3个月服用400-800ug叶酸

11应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。优生：减少内科病对产科病的影响

糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制

目标为收缩压110-129

mmHg，舒张压65-79

mmHg。特别提醒：•

血糖控制不理想的糖尿病孕妇，妊娠早期流产及胎儿出生缺陷发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制，可显著降低上述风险，•

但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准减少孕期并发症的--需多学科联合监测

羊水过多及其胎儿并发症（B超-胎儿医学、新生儿科）

妊娠期高血压（血压+蛋白尿）

产科、心血管感染（症状、白带及尿常规-产科）微血管病变、血脂等（眼科、内分泌、产科）

DKA（症状、血糖、尿酮体）

产科、内分泌、ICU

甲状腺功能

甲功5项（内分泌和产科）GDM孕期GDM8个维度管理实质：2个维度体重达标低血糖和DKA餐后血

糖糖化血红蛋白胎儿体重孕妇体重增重6个维度血糖调控

空腹血

血糖

控糖

血糖波

动目标化管理，是减少合并症的根本和关键最好在16周前开始阿司匹林（81

mg/d），持续使用至分娩分娩期：产科、麻醉科、新生儿科、内分泌科产褥期：产科、内分泌科随访减少分娩期和产褥期并发症--需多学科监测

孕期：产科、内分泌科、相关内科新生儿处理1、建议新生儿出生后30

min内行末梢血糖检测；2、注意保暖和吸氧；3、提早喂糖水、开奶，必要时以10％葡萄糖液缓慢静脉滴注；4、常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；5、密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM孕妇的远期并发症预防（MDT：内分泌、营养、运动私教）1.糖尿病、T2DM：加强产后远期管理-

Meta分析表明，有GDM病史的妇女日后发生糖尿病的危险将增加7

倍-

提高产后随诊率、血糖筛查率2.肥胖及代谢综合征(Metabolism

syndrome,MS)心血管疾病、高血压的早期预警非典型血管疾病如亚临床炎症、低脂联素血症以及早期血管功能紊乱等20在患有GDM和糖尿病前期史的妇女中，每5-6名妇女接受超过3年的糖尿病的干预措施，则可预防1例糖尿病的发生

GDM产后随访1.

产后6-12周血糖筛查：

OGTT筛查正常者：

①

有高危因素的妇女：1次OGTT

/1年，两次

OGTT

筛查之间可检测空腹血糖

②

无高危因素的妇女：

1次OGTT

/3年

OGTT为IGT：则每3个月随访1次，内分泌科

OGTT异常者：转内分泌科处理2.

测胆固醇及脂蛋白、血压、体重指数（BMI）

健康教育：每次随访时行饮食、运动等指导21三、妊娠合并糖尿病常见并发症

的分级预警如何设立？孕期GDM8个维度管理实质：2个维度体重达标低血糖和DKA餐后血

糖血糖波

动糖化血红蛋白胎儿体重孕妇体重增重控糖6个维度血糖调控

空腹血

血糖《妊娠合并糖尿病知识读本

》

P168-171

1.低血糖症(hypoglycemia)：过度饮食控制、剧

烈运动、胰岛素使用方法不当等，都会导致。母体向胎儿转运葡萄糖速度可达5.9mg/kg.min，胎儿可达母血糖的60%-80%。

当母血糖﹤3.36mmol/L(60mg/dl)时葡萄糖不能向胎儿转运。大脑几乎完全依靠葡萄糖与氧，也可利用少量酮体，这二者之一的降低可会立刻导致不可逆转的大脑损害。严重神经低血糖症•意识水平降低•惊厥•昏迷症状发作•自发的•神经低血糖拮抗激素释放•胰高血糖素•肾上腺素

4.6mmol/L抑制内源性胰岛素分泌

3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L•神经生理学机能障碍•诱发的反应

2.8mmol/L认知功能障碍•无法完成复杂任务

3.0mmol/LEEG改变发作

<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反应糖尿病高血糖的预警•

酮症酸中毒的诊断满足三个条件：•

高血糖：

>13.9mmol/L易发，但妊娠期可以在血糖小于11.1时也出现。•

酮体生成

：尿酮体阳性，血酮体升高•

酸中毒：血PH值<7.3

；CO2CP<13.8mmol/L类型低血糖高血糖RRT团队一级预警（小抢救）≤4mmol/L>11.1mmol/L一线医生/护士二级预警（中抢救）≤3.3mmol/L>13.9mmol/L住院总/内分泌/护士三级预警（大抢救）≤2.8mmol/L>16.7mmoI/L二线/内分泌/ICU/护士血糖的预警

低血糖的处理：

----神志清楚者15/15原则检测血糖；15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以15g葡萄糖；血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。

低血糖的处理：

----神志不清楚者25/25原则胰高糖素1mg

IM或IV；静脉推注高浓度葡萄糖

25g；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以25g。2.高血糖--胰岛素控糖：•

1

.血糖大于11.1mmol/L，皮下胰岛素•

2.血糖大于13.9mmol/L，生理盐水加胰岛素静脉

泵入，初始剂量0.1u/kg.h，根据血糖监测调控维

持剂量（目标血糖6-9mmol/L）。•

3

.

30分钟测血糖的监测延迟效应，避免出现低血糖。（越接近目标血糖调整速度越慢）•

4.

当血糖控制在13.9以内后加葡萄糖静滴。•

5.

血糖降至小于11.1mmol／L，尿酮体转阴，尿

糖“﹣”或“+”时可停止静脉滴注，停滴前1小时，

皮下注射RI

6-8u（最好链接在餐前）

能量

供应

血糖6~9mmol/L

氧输送

DO2循环、血液、呼吸

内环境

水、电解质、酸碱Na、

K、pH7.35-7.45四、妊娠合并酮症酸中毒的处置预案:血供、氧供、能量供给和内环境稳定

容量复苏抢救DKA首要的、关键的措施。先快后慢，先盐后糖。每日补液约3000-5000ml。治疗开始的头2小时应快速补充液体1000ml，然后逐渐

减慢补液速度，一般200-250ml／h。补液期间可进食者，应鼓励饮水记录24小时出入量防止心衰和肺水肿123456胰岛素的使用1.血糖过高者(>16.7mmol/L)，先予胰岛素0.2-0.4u/kg一次性静脉注射;2.胰岛素持续静脉滴注：0.9％氯化钠注射液+胰岛

素，按胰岛素0.1U／(kg*h)或4-6

U／h的速度输

入;3.监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖

，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时

血糖下降3.9-5.6

mmol／L或超过静脉滴注前血糖

水平的30％。5个5，胰岛素的使用4.当血糖降至13.9

mmol／L时，将0.9％氯化钠注

射液改为5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2-4克葡

萄糖加入1U胰岛素;5.血糖降至11.1

mmol／L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。

治疗效果评估急性发病期间监测：(1)能较快达到消酮祛酸，一般以24h

内复查血酮阴性及复查血气分析正

常为宜。(2)血糖控制于8～10mmol／L。(3)患者临床症状明显改善。35

DKA病情稳定期间监测：(1)孕妇体重增长及胎儿生长情况：孕中期及孕晚期，孕

妇体重每周以线性速度增长350-400g为宜，孕期体重

增加范围以8.0-12.5kg为宜

。(2)血糖控制以能达到空腹<5.1mmol／L、餐后

1h<7.8mmol／L、餐后2h<6.7mmol／L为宜。(3)孕妇自测尿糖尿酮以尿糖(-)-（±)，尿酮(-)为宜。

以上评估经治疗后1-2周进行，若能达到上述标准为

治疗有效。36注意事项1.开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现

严重低血钾。2.当pH<7.1、二氧化碳结合力<10

mmol/L、HCO-3<10mmol/L

时可补碱，一般用5％NaHCO3100

ml+注射用水400ml,以

200ml/h的速度静脉滴注,至pH>7.2或二氧化碳结合力

>15mmol/L时停止补碱。DKA多学科合作病例分享•

患者，女，33岁，因停经35+1周，发现死胎1天于2015年1月31日19时入院。•

LMP2014-05-27，EDC2015-03-06，孕期未定期产检，孕

3+月在当地医院行胎儿彩超及唐氏筛查未见异常，26/1在

当地医院行彩超提示宫内晚孕，单活胎，BPD82mm，头

围306mm，腹围363mm，FL69mm，羊水指数177mm，

体重3631g，S/D3.06.胎盘成熟II度。当时测血压被告知略

偏高，但具体不详。•

31/1在当地医院行彩超提示宫内晚孕，BPD86mm，头围

304mm，腹围370mm，FL65mm，AFI：160mm，死胎

，胎儿双侧胸腔积液，最宽6mm。•

孕前Wt62kg，H155cm，BMI

25.8kg/m2，入院Wt67.5kg既往史•

患者于2011年因巨大儿在当地医院行剖宫产术，

新生儿体重4400g，患者当时也未行产检，故未

测血糖。•

第一次产后至本次入住本院患者从未测过血糖；•

否认家族中有糖尿病史。•

当地查：Bp142/98mmHg，随机血糖18.0mmol/L，Bp最高151/107mmHg，肝功生化提示转氨酶及胆红素均升高，肌酐及尿酸升高，凝血常规提示：PT延长及Fg减少，2015-01-31总胆红素109.46umol/L，直接胆红素72.48umol/L，间接胆红素36.98umol/L，ALT329U/L，AST115U/L，ALP608U/L。外院考虑患者急性肝衰竭，病情重，转入我院。入院检查•

体查：血压：142/103

mmHg，神志清，精神好，营养中等，呼吸平稳，体检合作。皮肤见轻微黄染，未见瘀点、瘀斑，皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌，蜘蛛痣。•

专科检查：腹部隆，头先露，已衔接,

未扪及明显宫缩，未扪及胎心，规律。消毒后阴检：宫颈居后，质软，宫颈管70％，宫口开约1cm，S-3，Bishop宫颈评分5分。头盆评分8分。入院诊断与鉴别诊断:•

1、肝功能衰竭查因：重型病毒性肝炎？急

性脂肪肝？HELLP综合症？•

2、糖尿病合并妊娠（B级）•

3、死胎•

4、疤痕子宫•

5、孕2产1孕35+1周单死胎化验情况.时间血糖血酮体PHK+2-1-09:0816.8

1.37.29

3.42-1-14:5813.7

0.47.31

3.02-2-08:4413.3

0.47.32

3.1PO2PCO2HCO3-233.813.4143.5112.9153.5112.8诊疗经过（多学科：产科、ICU、消化科、内分泌科、新生儿科、营养科）•

入院后完善各项检查，给予胰岛素降血糖消酮、输血纠正凝血功能障碍、护肝、防止酸碱失衡及电解质紊乱等处理，•

于2月1日18:15以毁胎碎颅术一死男婴，死胎全

身水肿，体重3620g(不含脑浆），胎盘娩出后阴

道随之流血500ml，遂行子宫球囊导管填塞术。

分娩后对症处理，后转入ICU继续治疗，患者病

情平稳，在消化内科继续治疗并出院。00:0011:0014:0017:0020:0023:008:001:308:302:005:004:005:307:05胰岛素40u＋生理盐水40ml中，5u/H持续泵入，但从入院到第一次出现酮体，因为临产应激，血糖控制一直较差，如右图所示：当时的处理是继续应用胰岛素泵入，并给与氯化钠1500ml加氯化钾1.5g静滴，密切观察血糖，之后血糖呈下降趋势。020405u/h6u/h

7u/h

4u/h5u/h

3u/h4u/h

6u/h时间血糖血酮体PHK+PO2PCO2-HCO32-1-09:0816.81.37.293.4233.813.42-1-14:5813.70.47.313.0143.5112.92-2-08:4413.30.4未测未测未测未测未测三次酮体出现对应的血糖值及PH情况补碱的指征:PH小于7.1或HCO3小于10mmol/L.•

我们在整个泵入胰岛素的过程中补碱4次，分别在

2月1日的00:16、10:53、16:01，以及2月2日的

01:54，我们均补充5%的NaHCO3

50ml静滴。•

然而我们补碱的指征:PH小于7.1或HCO3小于

10mmol/L，很明显该患者均未达到酮症补碱的

指征，但为肝病的补碱指征。10

5

0

第三次酮体出现•

我们在出现第二次酮体后，一直胰岛素泵入，血糖呈缓慢下降的趋

势，从15点一直到次日的凌晨4点，这个期间患者于18:10分娩一死

胎，23点皮下注射地特胰岛素4u，凌晨4点的血糖降至8.0mmol/L，

我们停用胰岛素泵。一直监测血糖直至上午9点再次出现酮体。从停

用胰岛素泵至出现酮体的血糖值变化如下图所示：

血糖

154:005:006:007:008:009:00血糖补液量•

我们在整个的血糖控制中，24小时一共

总入量7690ml，出量7417ml。•

在第一次出现酮体的前两个小时我们总

共补液2870ml。•

在第二次出现酮体的前两个小时我们总

共补液1650ml。1月31日2月1日2月1日2月1日分娩后1天分娩后2天分娩后3天分娩后4天分娩后5天分娩后6天分娩后7天分娩后11天400350300250200150100

50

0HGBPLTPTAPTTFbg31日2月1日2月1日2月1日分娩后1天分娩后2天分娩后3天分娩后4天分娩后5天分娩后6天分娩后7天分娩后11天1月250200150100

50

0ALTASTTBILDBILCREAT•••••

出院诊断1、肝功能障碍查因：HELLP综合症？2、糖尿病合并妊娠？（肝源性？）3、孕2产2，孕35+1周单死胎4、产后出血5、宫缩乏力•

单个疾病？多个疾病？内科源性？产科源

性？（多学科出击！！！）

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。64HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡65如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通69做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划