痔病的诊治梁靖华

痔

病的诊

治西安市中医医院副院长主任医师梁靖华痔的概述：痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，或肛缘皮肤结缔组织增生或肛管皮下静脉曲张破裂形成的隆起物。根据发病部位不同，痔分为内痔、外痔和混合痔。中医对本病早有认识，古人说“痔者峙也”，在古代，“痔”为突出之意，人于九窍中凡有小肉突出者，皆曰痔，不特生于肛门边，如鼻痔、眼痔、牙痔等，但现在“痔”即指肛门痔。本病男女老幼皆可为患，故有“十人九痔”之说，其中以青壮年占大多数。痔的病因病机：饮食不节、辛辣肥甘、烟酒内伤七情、久泻久痢、久坐久立、便秘怒责、妊娠多产、劳累脏腑虚衰、感受外邪、禀赋不足﹥瘀血浊气、风燥湿热结聚肛门、筋脉结滞﹥气血不足、中气下陷湿热下注、痔核脱出祖国医学的认识：痔的发病机制：现代医学的认识：

①肛垫下移学说:

肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象，由粘膜、血管、平滑肌、弹性纤维和结缔组织等粘膜下层组织构成。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。

②静脉曲张学说:

门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠黏膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，若加上各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。痔的分类：根据发病部位，临床把痔分为内痔、外痔、混合痔三类。发生在齿状线以上直肠部的称为内痔，发生在肛门齿状线以下肛管部的称为外痔，发生在齿状线上下连合成一个整体兼有内外痔两种特征的称为混合痔。临床又根据痔的形态，将环状生长的称为环状痔。内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。可分为四期。外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，表面为肛管皮肤所覆盖。或是肛缘皮肤结缔组织增生所致，位于齿线以下。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔：是由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张，使内痔部分和外痔部分形成一个整体。内痔的分期及临床表现：

主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据其症状和严重程度分为4度。

I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。

Ⅱ度:

常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。

IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。外痔的分类及临床表现：

主要临床表现是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。

静脉曲张性外痔：是痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松弛，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。血栓别性外序痔：痔外茅静脉旨破裂妈出血巴，血圾液淤衫积皮矛下而慨形成扮的血撇凝块胆。其心特点蹈是肛舍门部蓝突然茅剧烈资疼痛离，并继有暗料紫色脖血块碑。好搞发于丽膀胱蠢截石分位的3、9点处惧。结缔绵组织说外痔紫：急慢绒性炎耻症的叨反复享刺激葛，使销肛门笨缘皱用襞的垦皮肤巷发生身结缔继组织减增生吼、肥袍大，友痔内补无曲拳张的乱静脉枯丛。允肛门填异物悬感为托其主势要症取状。混合痔的群临床缸表现治：主要隙临床糖表现拣为内啄痔和丈外痔贺的症闭状同壳时存淡在，严重许时表雹现为胖环状唤痔脱我出。检查煎方法亦：①肛铸门视包诊：检查届有无云内痔成脱出阁，肛灰门周撑围有锡无静笋脉曲狱张性搞外痔踏、血堤栓性填外痔塞及皮贪赘，观必要杨时可惑行蹲果位检鲁查。倡观察鸦脱出躲内痔秃的部程位、筒大小策和有博无出路血及怒痔黏谊膜有经无充确血水磁肿、谋糜烂椒和溃浊疡②肛买管直狮肠指物诊：是重傍要的耳检查扬方法伞。Ⅰ、Ⅱ度内委痔指些检时播多无乡丰异常城；对淋反复真脱出耐的Ⅲ、Ⅳ度内闪痔，霜指检芒有时药可触药及齿劈燕状线摩上的挡纤维梳化痔怒组织哥。肛敌管直竭肠指模诊可画以排泉除肛递门直匪肠肿矮瘤和泪其他后疾病念。③肛县门直炼肠镜敏：可以终明确号内痔宜的部文位、缩慧大小过、数域目和瘦内痔双表面叛黏膜泥有无隶出血哀、水袍肿、剂糜烂语等。④大帐便隐傻血试块验：是排共除全塔消化斯道肿伸瘤的抵常用厚筛查梳手段萝。⑤全浑结肠老镜检听查：以便鞋血就运诊者拌、有定消化躬道肿恶瘤家棒族史验或本房诚人有乔息肉宜病史促者、型年龄泽超过50岁者稿、大体便隐触血试口验阳戚性以西及缺考铁性息贫血稍的痔凉患者哈，建忠议行臭全结咏肠镜便检查皇。痔的敏鉴别座诊断嚷：直肠表癌直肠背息肉直肠宽脱垂肛乳嫩头肥寺大肛门菊尖锐示湿疣直肠狡癌：中老缸年多接发，察经常蜓在粪斜便中柳夹有驰脓血测、粘岁液，篇便次刃增多蛋，大货便变匙形，柄肛门氧指检完时触才及菜喇花状挠肿块洽或凹任凸不梅平的情溃疡狐，质蒸地坚买硬，娱推之著不移算。直肠巷息肉看：多见郊于儿府童，蠢可有来大便倡带血益或少竭量滴贪血，息绝无动射血而，脱滥出物己为单算个带脖蒂，的表面狮光滑狼，质衰地较革痔核跑硬。直肠粉脱垂肃：脱出用物呈匆环状方或螺炒旋状盒，脱刺出长劝度一春般不压超过3赛cm，表拳面光茅滑，肚色淡粮红或头鲜红军，无丹静脉矛曲张亚，一愿般无贸出血霸。肛乳疫头肥扒大：为齿风线附沟近的沾锥形旨、灰绒白色睁的表扒皮隆谅起，舒质地兔较硬弊，一户般不扛出血茶。肛凡乳头城过度订肥大干时，狡便后漂可脱怕出肛屿门外樱。肛门滥尖锐柜湿疣传：由人殖类乳级头瘤努病毒(H侧PV嘉)感染指人体盈所引惧起的围表皮辅肿瘤岔样增互生，塑呈菜暮花状娱，与伞性接驶触传滑染密势切相俯关。阴可以驳用醋孙酸发趋白试朋验来遣检查锹：用3%现-5偏%醋酸枪溶液粘涂搽支可疑亮增生绸物，3-夫5分钟承后如浴变白丸则为傍醋白劲试验怨阳性辱，则柄可以籍确诊斗为尖秒锐湿钟疣。痔的燥治疗拣：治疗阁原则忽：无症焰状的宁痔无固需治说疗。有症刃状的敲痔治崇疗的速目的效重在漫消除袭、减旨轻痔太的主怒要症造状，梅而非梁根治攻。一般译治疗羽对各河类痔庙的治绝疗都字是必量要的售。非手阿术治厘疗主罪要适歉用于Ⅰ、Ⅱ度内政痔。手术津治疗鸽主要筐适用售于Ⅲ、Ⅳ度内炼痔、颜混合作痔及否包括咏外痔扬血栓响形成绒在内德的非杏手术径治疗绩无效哑者。一般遵治疗监：多饮水舅，多荣进食袜膳食巴纤维。保持过大便巷通畅暂，防滥治便梢秘和念腹泻酬。注意闸肛门贱周围赚清洁磨和坐口浴等。内治撞法：①风伤逢肠络证：证候举：大军便带比血，症滴血病或喷锦射状朗出血睬，血懂色鲜征红，珍大便饼秘结暖或有坦肛门轮瘙痒盒，舌慰质红捆，苔混薄黄喜，脉阀数。治法蹲：清母热疏眼风，婆凉血替止血方药些：槐角租丸加减常用哄药：耐槐角康、地岔榆、部防风委、当牧归、企黄芩女、枳省壳、陡丹皮拿、生云地等免。②湿热畏下注证：证候束：便鸽血色液鲜，碌量较郑多，症肛内至肿物浸外脱畅，可但自行叉回纳逗，肛捏门灼持热，皂重坠编不适旋，苔送黄腻泳，脉受弦数伪。治法件：清交热利咬湿，笛凉血与止血方药昆：龙胆赛泻肝刷汤加减钞，常用笑药：问龙胆励、焦忘栀子算、黄猾芩、桌柴胡挽、生爆地、山车前钱子、亦生地础、泽扭泻、咬当归纸、地润榆等窃。③气滞叠血瘀证：证候抖：肛靠内肿心物脱偏出，耳甚或织嵌顿胶，肛送管紧鹅缩，窑坠胀跑疼痛事，甚辫则内象有血浆栓形智成，辨肛缘迈水肿宣，触梨痛明魄显，挨舌质促红，零苔白湿，脉傅弦细球涩。治法潮：活有血化装瘀，肚消肿纱止痛方药穗：血府吐逐瘀唇汤加减串，常用证药：恋生地奇黄、策桃仁疲、红雾化、躲赤芍久、乳位香、鸦没药国、当蒸归梢苦、白煎芷、喊牛膝鞭、秦糟艽、移苍术雄、甘述草等旦。④脾虚很气陷证：证候餐：肛疗门松膨弛，痰内痔熊脱出设不能璃自行摸回纳秆，需轮用手修法还衬纳。姻便血爷色鲜泛或淡搁，伴微头晕码、气拳短、遮面色盒少华馋、神求疲自应汗、潜纳少物、便夜溏等硬，舌披淡，帜苔薄姻白，唤脉细穴弱。治法秋：补涉中益捷气，仿升阳误举陷方药弯：补中净益气衬汤加减常用绞药：汽党参期、黄抬芪、制炒白赴术、峡升麻舍、柴饲胡、傍淮山东药、厨白芍炭、当蝇归、漂熟地型、黄滨精、物甘草朽等。外治项法：①熏洗够法：具有清垃热解饥毒、悄化瘀劈燕消肿津、活塌血止拌痛的五作用迷。常吉用的晒有：览苦参瓦汤、井五倍拢子汤糕、祛恭毒汤雷等。我院蜓自制诉的有破痔炎星冲洗赤灵，希湿痒真洗剂虏等，亦可开采用1/辉50葬00降高锰市酸钾迅温水弄坐浴族。②敷药壁法：具有盯消炎翠、止快痛、碰生肌锻、收伯敛、拜止血青的作狗用，常用冤的有伍四黄恒膏，踏我院文自制胶的有迹生肌隐九华茄膏、消肿学止痛膏等。③塞药猎法：将药物比制成琴栓剂须，纳鼻肛，匀具有肿消肿门、止孙痛、瓣止血筋的作祸用，章常用衰的化痔麦栓、马应摔龙痔疮栓、太宁屋栓等。④枯痔者法：将枯痔音钉插型进痔孝核里爆，使重痔核才产生兰无菌摧性炎鸡症反跃应，算纤维菌组织宫增生罪或干痒枯坏况死，接从而蔑使痔愉核萎超缩或封脱落闯，达苏到治支疗的雷目的趟，由容于并桶发症卵多且叉严重耗，现在诉已少房诚用。注射买法：运用虫具有革腐蚀海作用阔的药沈物，壮注入悔痔核夹及痔寺核周练围产书生无夏菌性外炎症惜反应态，使淡小血答管闭例塞和临痔核疗内纤办维组眠织增棉生，牢从而比促使肾痔核卸硬化距、萎舱缩或夏坏死稍、枯宴脱而岁达到治疗的目慰的，睁根据苍其药侧理作史用的辆不同停，分腐为硬疫化剂勒及坏饺死剂嘱两大央类，据由于白坏死热剂术稻后常介有大蝴出血每、感江染、立肛门厘狭窄请等并折发症李，目龟前临底床普锦遍采已用硬猜化剂拉，但寺硬化笑剂若逝注入蝴量过列多，降也可填发生擦坏死苏。而挨目前勺国内僚最常签用的咬注射震剂为痛消痔信灵注村射液句。治轮愈率概达90％，练是目闹前临株床治耽疗内猛痔较洋好的历注射沿方法宜。适应睡症:各期映内痔亚，特弊别是兔Ⅰ、膝Ⅱ期议内痔树；内纱痔不橡宜手颗术者良；混劈燕合痔尝的内读痔部贴分。禁忌甘症：凝血只功能独障碍涂、内灵痔嵌埋顿、索外痔等。优点塔：操作帅简单季，并熟发症至少，责较安痰全，车近期唇疗效切好，册尤其如适用毛于内炭痔出湾血，鹊应用戒广泛韵。注射法手术爽治疗适应岂症：痔症却状反赛复发礼作，联经非夹手术舱治疗械无效峡者，蜘一般情多为Ⅲ度上德内痔授及混撇合痔仇，急性垫嵌顿据性痔杆、坏零死性馆痔、嚷症状伐和体该征显涝著的搭外痔户等。禁忌绩症：严重紧的重绍要脏扭器疾指病如环心衰榨、中摇风等傻；严捐重的牵出凝匪血功分能障扯碍；吸急性低肠炎母等。常见棉的手睛术方阶式有：1.血寒栓性简外痔草剥离组术2.结费扎术肿（贯毫穿结色扎、妨胶圈姐套扎刮）3.切趁除缝蝴合术4.外适痔剥筛离、斥内痔斜结扎西术5.吻侦合器衫痔上昂粘膜献环切陡术（P士PH认）6.选择秧性痔虎上黏铲膜吻榆合术我（TS终T）7.超声台多普夹勒引喝导痔前动脉花结扎至术（HA滥L）1.血栓贪性外浸痔剥早离术适应助症：血栓米性外砍痔，组痔核并较大庭，血宗栓不捞易吸睁收，惑炎症安局限专者。注意帽事项：分离卖血栓北时勿拥夹持斧栓体拜，以醋免包叮膜破朵裂，派剥出余不全妨，对工小血棋栓更权不能辜遗漏查。若血肥栓较五大，饲皮赘嫩较多滤，可抛切除烧部分腿皮赘脏，以阻免术示后遗催留皮笋赘。2.结扎轻术（肺贯穿缠结扎轻、胶萍圈套西扎、双钳艇套扎）适应傲症：贯穿厌结扎坏适应昌于内脾痔或帝混合州痔的软内痔葛部分盆，尤六其适露用于统特大短痔核嫁。胶基圈套特扎适秒用于可较小拳的内手痔(昨Ⅱ、Ⅲ度内耐痔)。要点哈：缝针渐穿过劫痔核除基底肠部时款，不场可穿入肌层跌，否底则会脸引起陆肌层浴坏死障。结极扎后7-奋10天为姿痔核毕脱落蹲阶段慌，嘱高患者命避免埋剧烈评运动降，保乒持大宪便通面畅，省以免袜因结野扎缓线脱倒落时豆引起羡大出躬血。先较小得痔核条则不巾需肛沈周麻边醉，侧可在吵肛镜耳下，笋用套团扎器篮套扎戴。贯穿扛结扎叠法胶圈钉套扎夏法:适用万于Ⅱ担、Ⅲ度内裳痔。矮将特否制胶迟圈套值在痔移根部亲，使蛋痔缺锡血、狭坏死讲、脱卧落。双钳尺套扎亏法3.切除丝式缝合诞术适应昏症：几乎许所有漆需要饺作痔僻切除谁的患者，尤配其适晶用于恩结缔证组织垂性外切痔和盈静脉偶曲张湾性外旧痔。要点舌：在不松牺牲皮肤猴、黏膜的腹情况竿下去蒙除尽推可能蜜多的串血管劝组织制；通走过皮肤爹、黏膜的撒缝合遣加速杂愈合林，使你术后蒸肛门驻溢液环减少芹至最惩小程茅度；额防止川较大苦伤口睡肉芽殿组织疲增生遇形成让肛门首狭窄负。外篮痔区有剥离农切除句，创扶口缝堵合，束内痔舅区结极扎。切除的缝合宁术切除效缝合杯术切除当缝合国术4.外痔剥浩离、登内痔近结扎兼术要点高：外痔蒙区剥骗离切著除，丽内痔攻区结巩扎，腿是目呼前临文床上和最为猾常用蔑的手屯术方漠式，域一般戴称为蛛外剥硬内扎碰术。适应犁症：Ⅲ～Ⅳ期内迷痔、汁混合称痔、窃嵌顿蔑痔的泰便血证、脱嫌出、烂水肿命和疼戒痛。优点阅：手术爱简单延，对者于单女发或懒相互气之间木相对挎孤立闸的内意痔根厉治效拣果好蒸。外剥锣内扎全术5.吻合厕器痔膝上粘隆膜环器切术颠（P颈PH喷）要点坊：又称久痔上姨粘膜诵环形映切除笨、肛简垫悬纺吊术辟，是那运用叼吻合楼器治砌疗环省状脱池垂痔网。切掩除齿枣线上业3～哄4c蚊m处粘飞膜，匠使得屡肛垫杨向上计移动盒，起繁到悬秩吊肛却垫的徒作用饥，可明显抚缓解竖脱垂伸症状图。适应叶症：以脱肆垂为环主要锦症状、内痔群为主取的混裹合痔蛾，直庙肠内谦套叠仪、直倡肠前败突等。优点燃：术后律疼痛威轻、跳手术习操作哨简单迅、不梢破坏眼直肠牌精细逝辨别滴能力秘和控帖便功骗能，诱不会臭发生膏肛门肥失禁龙等。PP型H术奏示意哲图PP榴H手术实激例：1.置入肛乒门镜2.荷包缝错合3.荷包缝热合完鲜毕，最取出滑半弧退形肛步门镜4.置入吻哗合器限头端5.收紧荷封包缝涝合线6.引出缝羊合线闯，旋彻紧吻刃合器7.旋紧至永安全商刻度确、打协开保俩险装丹置8.击发并映保持30秒9.旋松并浆取出描吻合港器10届.检查吻极合口胁是否势完整典和出警血手术效果：术前术后6.选择滩性痔佛上黏篮膜吻脚合术疼（TS太T）要点四：是在PP吊H术式裙基础插上发饼展起吓来的信一种拦新型螺技术粱。利勉用了拢特制翁的肛撤肠镜敲形成场不同套的开编环式厕窗口垂，利赵用吻耳合探狡头，普锁定战痔核特，针信对痔王核的浩大小协和多鱼少来窗调节筝痔黏纵膜的分切除节范围选，最谣大限捏度的琴保护范了肛密门的内正常租功能陕。适应亦症：以非爷环状链脱垂娇为主南的Ⅲ、Ⅳ期痔遗病患料者。优点造：精确新切除至脱垂滨部分指的痔夸上黏赢膜，佳保护门肛管晃直肠蜜齿状耀线附愿近粘宴膜及套肛垫咽的完黎整性爷，保铃留正搂常粘好膜桥邪，最狠大限踩度的俘维护别了肛零门的胜精细凯感觉泛和收谷缩功涂能，腔减少干了手雨术创刃伤。选择晓性痔挎上黏乔膜吻李合术往（TS里T）特制仍两开闷口肛近门镜吻合跪器7.超声伍多普而勒引绕导痔原动脉阵结扎业术（HA慰L）要点周：利用产多谱未勒专腰用探萄头，鲜于齿胖状线态上方2-斤3绵cm探测端到痔户上方砖的动卸脉，猾直接门进行友结扎睁，阻加断痔问的血好液供区应，导致算痔核克萎缩魔，从挠而达撑到消比除症瞧状的蒙目的凤。适应窃症：适用污于的Ⅱ一Ⅳ度内祥痔。优点汇：创伤饥小，腿痛苦军少，棵恢复折快。缺点惭：非根坟治手柜术，瓣长期纷疗效勤尚待惩进一贷步观迹察。超声掩多普树勒引臭导痔期动脉粥结扎匆术（HA笑L）术后断并发嘱症及看其防侵治：1.出血膊：各种男痔手拨术都孟有发惭生出贱血的句可能涨，部点分患扫者手鼻术后助可有货迟发兔性出舞血。彼应注沙意手搅术中资严密焦止血覆和术负后观前察，日必要纤时需姻手术快止血竿。2.尿潴起留：术前长排空芦膀胱叛，控盼制输巩液量甩和输多液速虹度，打选择目合适橡的麻躺醉方谜式可时预防席尿潴榴留的剩发生赖。如胜发生躁尿潴夫留应遗消除恭患者哄精神识紧张挨，下血腹部惧热敷念，或傲针灸造三阴才交、倍关元隶、中旦极等秒穴，超因辅惜料过平多或兰压迫姓过紧网引起肠者，凉可适叼当放显松辅务料，殖必要遮时导吼尿。3.疼痛正：采用撒局部辰黏膜抱保护张剂和驼使用卸镇痛身药可豆减轻素痔手程术后脉疼痛琴，包利括复萍方利笨多卡液因、太解热比镇痛蹲栓剂野、硝祝酸甘剪油膏粉等黏百膜保有护剂文局部坊用药耐和采秘用自废控性处镇痛回泵；背中药谎熏洗关以活逆血消附肿止拜痛，谅或口腹服止敞痛药裂，疼代痛剧资烈时妇可肌趣注盐泥酸哌宽替啶50碧-1刚00华mg。。4.肛缘屡水肿参：坐浴栽、药径物外惊敷，街必要枝时手倘术处静理。5.发热星：一般袭因组雨织坏犁死，净吸收雅而引爪起的废发热撤不超它过38版℃，除商加强络观察估外，涝无需黑特殊腊处理痕。局特部感叙染引职起的避可应胳用清窗热解净毒药辰或抗侨生素适等。6.肛门死直肠苏狭窄五：由于浑痔术资后有饰肛门筋狭窄苏的可烫能，肉手术躬时应略注意漫保留核肛管言皮肤浇。治亿疗措遭施包屡括扩乌肛和腔肛管至成形删术。7.肛门宽失禁搞：过度耕扩肛疗、肛皆管括各约肌仓损伤俊、内梦括约失肌切腐开等漫治疗殿后易奏发生叶肛门践失禁