症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家识解读

症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄

中国专家共识解读广东医学院附属医院神经内科陈煜森症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄(sICAS)是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作(TIA)。sICAS是全球范围内脑卒中的重要病因，尤其在中国和亚洲人群中更为突出。流行病学在中国，33%～50%脑卒中和50%以上的TIA存在sICAS。其他亚洲国家如泰国、韩国和新加坡的脑卒中病例中，sICAS的比例也分别高达47%、28%～60%和48%。而美国每年脑卒中或TIA病例中，仅10%由sICAS所致。香港、台湾和中国大陆的尸解资料均显示，颅内动脉硬化严重程度明显高于颅外血管病变。危险因素传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、糖尿病和高脂血症等。Solberg等提出颅内动脉粥样硬化的发生较颈动脉颅外段晚十年。新近研究认为代谢综合征也是sICAS的危险因素，它与sICAS的相关性比其他传统危险更为明显。sICAS华法林与阿司匹林比较(WASID)研究的亚组分析也发现，sICAS患者中约一半存在代谢综合征.自然病程与预后sICAS的自然病程具有进展性和多部位损害的特点。DSA的回顾性研究中发现，ICA颅内段狭窄在随访7年时间内20%有进展，而大脑前动脉(ACA)、MCA和大脑后动脉(PCA)狭窄61%有进展，远远高于逆转的比率(ICA颅内段为14%，而ACA、MCA和PCA各为28%)。sICAS复发风险很高，风险高低因其狭窄部位不同而异。sICAS缺血性卒中的年复发率部位狭窄血管区域（%）任何血管区（%）ICA颅内段84～12大脑中动脉7.89.5基底动脉10.615椎动脉7.813.6大脑后动脉66病理与病理生理-病理特点sICAS的常见部位是ICA起始部和窦内段、MCA第一段、VA起始部和远端以及BA中段。在中国人群进行的尸解研究显示，病变最常见部位是中等管径的颅内动脉以及其主要分支。MCA粥样硬化常见于第一段，可从起始段延伸到外侧裂的分支处；其次是第一段的远端或者MCA主要分支的近端病理与病理生理-导致脑卒中的机制MCA区域：MCA栓塞性闭塞是的主要原因，但MCA动脉粥样硬化也是一个重要原因。脑卒中的类型取决于血流变化、侧支循环的代偿程度以及脑梗死的发病机制。Wong等研究发现中重度MCA狭窄发生的急性脑梗死，最常见的是单个穿通动脉闭塞，导致小的皮层下梗死；动脉至动脉栓塞伴栓子清除障碍，主要导致分水岭区的多发小灶梗死。MCA狭窄的严重程度是预示脑卒中的独立危险因素，提示低灌注对于脑梗死发生的重要性.持续超过12个月的慢性无症状MCA狭窄患者，无论是否使用药物治疗，很少被检测到MES。随访研究也证实这些患者脑卒中风险很低。突发血栓形成性MCA闭塞可在MCA区域产生相对较大的梗死灶。但与心源性栓塞性梗死相比，MCA粥样硬化很少引起累及整个区域的恶性梗死，可能与侧支循环建立较好有关。右侧迷大脑贿中动桐脉栓伪塞引避起的股大面革积脑之梗死AC硬A区域赢：AC辛A区脑械梗死仪较少访，占续所有服脑卒旱中3%以下毛。同MC扶A区域扬脑梗匆死一侧样，武来自律心脏哨和近位端IC纤A动脉妙粥样赠硬化公病变舍的栓气子，炒被主认为现是该川区域予梗死民的重幻玉要原秋因。壮然而苏在亚格洲人俩群中侵，AC害A动脉嘴粥样战硬化讯似乎忙是该驶区域阻梗死手的更劲重要诱原因刃。来源略于心任脏或IC筒A病变坊的栓德子并亦不一灶定导翅致大扔范围小的AC蒜A区域驻梗死欠，可喇能与钢双侧AC站A之间付有充士分侧遭支循也环有减关。VA区域蜓：VA粥样西硬化落的最密常见弃部位际是颅低外第奖一段垃，透其次惹为第扫二段牌和第千三段阴或者难毗邻洞小脑晴后下引动脉掀起始愁的颅炼内段逐远端攻。VA颅内素段动揪脉粥猫样硬虑化可春导致历供应模延髓俯的分层支闭背塞，良是延赌髓梗侍死最收重要毛的原循因。洒颅内挥外VA严重死粥样足硬化挥时，态血管集壁的破血栓慎可导养致动浪脉至佩动脉宜栓塞视，从由而引矛起远激端分攀支闭悲塞，爷如大缎脑后零动脉很、小田脑上闷动脉现、小莲脑后蚊下动畜脉、恼基底吸动脉雄或这殃其中阳的几刮条动压脉。BA区域蒸：BA中部目是发舌生严闹重动趋脉粥脏样硬禾化的斯常见意部位窑。严竿重BA狭窄妻有局色部血辱栓形维成的渔危险阴。急性BA血栓乡丰形成异性闭撞塞可岁引起祖多条郑穿支竭动脉率闭塞首，导腔致双箩侧脑礼桥梗纪死，瓦临床啊上可惠表现死为昏床迷、龄四肢硬瘫及鲜眼球宇运动唉障碍汪。慢性请闭塞肃如果辱侧支疮循环铺充分由，可凝不产细生明部显的息神经气系统布损害演。PC喊A区域鞋：PC云A区域纤梗死烧主要玩由栓眼塞引领起，PC宇A粥样躺硬化哭被认夕为很校少发挂生。PC世A栓塞垫性闭素塞最汪常累酬及枕哭叶，搭而PC须A粥样湿硬化颜血栓码形成陶更常孤导致掩皮层凳下（确如丘谎脑腹镇外侧犹）梗括死。PC上A粥样替硬化谨导致胀分支退闭塞眼是中终脑和部丘脑燃梗死袜的一万个重鲜要机喘制。sI笛CA掌S的评钩估和后诊断sI蹄CA汽S的评金估内鸟容：剃血管章病变统的形乏态学最、侧迟支循雀环和符血流紧动力缝学。评估厅方法椒：无咽创性倍检测TC展D、MR偶I／MR丽A、CT／CT岩A／CT茧P和有趣创性后检测DS风A。TC催D是一碌种廉兔价、研可床钱旁使时用、叠易重全复操鞠作的森检测贿手段身。适用现于颅墓内高访度狭龄窄／单闭塞毒性血蛋管病亭变的尿筛查厘和诊茄断。兵动脉岁粥样航硬化设累及双颅内达血管击的常瓶见部代位以且及主党要侧督支循他环开衬放等屋均可杠以由TC魂D来探聚测和降评估绣。ME舰S监测歌已成村为检股测易不损性昌斑块青和卒货中事种件的耍重要泥手段夏。TC邀D的另懂一优桥点是著便于响随访陆评估sI闭CA缺S治疗象效果CT／CT牧A／CT意PCT平扫的颅嫌内动罗脉高密己度征，对级于缺粗血性谣脑血野管病盐的诊谈断和土预后尽判断随具有愧一定皇价值.CT蜘A对颅旦内动圈脉狭练窄／消闭塞捡的诊幕断敏舰感度逗和特剩异度汇可以宿分别贤达到97才.1悼%和99干.5筐%。另距一大鲜优点前是CT锐A可以冈将心猾脏、断颈部伪和颅疮内血裁管同秀时进废行评芹估。16排以烤上CT可以域在CT绩A上很统好评陈价颅鼠内侧交支循俗环，浅帮余助判齐断卒情中预达后对于彩较大菌面积印的脑取缺血号灶，CT蛙P可能倍反应咱半暗岁带情镇况，温与MR派I的灌屯注成捐像密菠切相结关颅内腿动脉高密吃度征MR挽I／MR疼AMR怕I飘T2相的闯“开伪花征啊”摆伪差(B拒lo缠om厘in联g傲Ar蜻ti番fa庸ct忌)对血惧管内轻血栓宜形成葱有提漠示作达用SO留NI份A研究邻中，TO早F-嗽MR晃A对于袭狭窄变程度牢为50口%～99疮%颅内葬动动赛脉的维检测闯阳性偿预测烫值为66网%，阴静性预蛮测值仪为87饰%。MR驳A有可锈能过船度估优计颅猫内动删脉的腰狭窄匪度，定骨性缸伪差扫、血住管转垄折或纷卷曲晌以及图血流话速度陷缓慢第或者万太快唇，都柴可能俱造成MR宏A假阳泻性CE隆-M万RA主要恋用于戚颈动井脉的欠检查肺，近梢年来湾也应搁用于薯颅内谜血管太成像凯。与TO倒F-忘MR踪蝶A相比鞋，CE虑-M篇RA缩短匹了成喷像时酱间，午可同贯时颅虎、内祥外血旺管成星像，古更清悲晰地棉观察魂狭窄棕远端响的血渴管，炉并可们轻度礼提高仰严重哈动脉虽狭窄衔的诊塌断敏小感性朗和特闻异性GR测E-洲MR撇I“开别花征节”绵伪差(B阶lo词om佣in余g有Ar俩ti罩fa其ct瓦)磁共萍振灌档注成编像(P融WI房诚)与DW融I联合垄应用铲可以守更好渐地评问价脑沃缺血互半暗到带。润缺点柔主要燃是目镜前多拳数医饥院不迷能提脱供急争诊服辈务。高分温辨MR错I(雄HR侮-M毕RI拌)可以悦显示眨颅内番动脉锤管壁买结构敏。但舅要3.蚀0T以上MR览I来完章成。HR可-M午RI所判伯定的危颅内避动脉挣粥样忘斑块级的分阔布、狠斑块悉内出元血、党颅内央血管镰重塑幸率等求与临松床症滴状相传关DS勒A是颅幅内动尚脉粥惰样硬惧化狭时窄／奋闭塞负诊断蠢的金消标准捷。三屿维旋矮转重颠建，填提高倚了诊绪断sI艺CA灾S的敏族感性规，叼并且屠藉此茶对颅鲁内管暴壁斑哀块形吼态进派行成燃像。嗽但是译，DS敞A属于生有创双性检疼查手仁段。赚在WA繁SI想D研究厦中，DS厅A在sI铅CA咽S的评篇估时偏，神对经系覆统并吗发症哨率为2%，躺非神苹经系牵统并妨发症怠率为6.手1%。因成此，漆只有落介入功干预份指征爸的患寻者才僻考虑纽奉用DS锹A进行洽评估剖。SA等MM育PR滨IS研究酒提示细重度sI陡CA宏S的血粒管内验介入印治疗锈劣于摇积极坚药物迷治疗甚，这牙有可昂能使DS尿A的应姑用指甜征进锣一步征下降推荐邪意见猴：①中国葱缺血友性卒扶中和TI酸A患者天，岂必须葬高度辣重视sI悠CA魄S的评图估和纱诊断狂。②MR旨A和CT充A是目铃前临泰床上辅常用易的、借可以名独立奥和准李确地湖对颅戴内动驻脉狭狡窄及扇其侧颜枝循镜环做背出评尾估的纲检查苏方法炊，CE忘-M测RA较TO仪F-描MR扮A准确躁性更础高。③TC绢D是具锁有良幅好费浆用－侮效益忘比的sI根CA保S筛查双工具剑，准吩确性累与操坑作者锈技术路水平柱相关浆。④有核创的DS封A不推毒荐为眠一线滥检查速手段报。有快条件掉的单嚼位在员考虑吵血管岭内治达疗时袜可以款选用学。药物旋治疗促和生栗活方锋式改撤变血压口管理血压垂目标示值:不应傅过强屯降压叉，其启血压适目标罚值不咸清楚简，应跟该个铁体化贞达到锋＜14探0／90品m汗mH腔g目标影值仍沟需谨梳慎，歉至少丘其前报提是伤积极画降压城同时刃保证折其安论全性启动爪降压息的时柄机:近SC警AS便T研究此未能阴发现疫卒中县发病额后30壁h内使诊用坎境地沙辆坦降射压带挂来获碧益，亮反而狂带来奋早期孝恶化勿风险线的增炭高和何更差竟的功呈能预密后.sI刺CA搞S早期掩积极扁降压睁可能起带来犯灾难怕性的趴后果蜜，启喂动降译压的际时机谣应较废无狭塞窄者涝更晚昂。理在想的袭降压油策略告可能监在几蛙天或没几周麻时间唐内逐彻步平贤稳而胖安全秘地降览压降压败药物价选择多个野研究倒发现CC花B、AC项EI、AR家B不仅猪有延闪缓甚林至逆腐转颈臂动脉羞内中眠膜厚肠度(I饲MT占)的作秋用，径而且葵其作济用较衔利尿硬剂或β受体伶阻滞津剂强营。20狭06年一血项荟错萃分纱析结沫果表穴明，CC缎B在延育缓IM铃T方面析的作搬用要绍优于AC越EI。sI桥CA商S患者剩优先汇选择CC静B、AR迈B作为亚降压职药有窝一定缓的合袜理性票。推荐把意见会：①sI播CA进S合并英高血乎压的括患者盛应尽商可能屠积极仆控制溜血压闻。②急将性缺键血事巡寿件后泪启动古降压牺的时罢机、卖降压屋目标旅值应街该采磨取个堤体化逢原则趣。降冻压靶焰目标标以达纽奉到一霸定降件压比被例比匹选择赠一定践的绝环对数怪值更途为安拥全。悲推荐谈一天影内降婆压水迁平不送要超叉过原拣有血痛压的20耽%。糖唱尿病桑合并向高血禾压患抖者一椅般应物控制钓血压接在13秋0／80练m绿mH龄g或以江下。③五恳大类祥降压糠药物吹均可情选用赴，可乱在充觉分考右虑病箱人全敏身靶捏器官尿损害置、病粱人耐捧受性肠等情改况，从可优花先考赛虑基腔于长墙效CC宪B和AR闸B的降签压策朋略。抗栓服治疗sI蝇CA跪S患者坛症状诉发生启时间愚越短羊，复葬发风驴险越倾高，饱因此物应该愧尽早绳启动漂抗栓蜡治疗抗凝号治疗WA校SI躲D结果民显示观华法踏林在sI破CA个S患者揪预防序脑卒墙中或阶血管架性死质亡事亚件方沃面不锦优于羊阿司呈匹林银，反遵而有猛更高孙的严爪重出冠血风湖险，牧提示块在sI庙CA息S窄患蜻者应量优先么应用零阿司吼匹林扇而非遗华法菠林FI除SS谷-tr命is研究升的亚胳组分悬析提饭示那忙屈肝御素钙墨改善歇了以数下患煌者的句预后类，较貌老龄笛患者潮、发遣病时筒未持争续服票用抗放血小侵板药差物者畅、症盛状性可后循肃环动资脉狭判窄患雹者抗血屑小板近治疗单药牺治疗孤：CA歉PR乌IE提示多对于廊高复喜发风轨险患樱者氯塔吡格霞雷优民于阿恶司匹裕林，诵该结逝论可返能也悔适合sI拨CA挡S患者联合敞治疗然：CL名AI叛R\遮CA悟RE降SS研究货提示衡早期盖，联节合治长疗能浴尽快买中止幼微栓掌子的杰出现徐，再逢发卒巨中的找风险惭降低中，但阿出血炉风险粥有所膀增加悬，MA彩TC背H和CH历AR劫IS消MA研究侦提示照主要靠出血灵的风呼险在姜联用90槐d后增关加。MA终TC井H研究竹发现鼠出血营并发截症增拍多部惧分原挥因是剩由于化入选回了许廊多脑铁小血故管病驳患者半，而余大动猾脉动也脉粥对样硬鉴化患症者预野期发怖生出改血并寄发症冻较少胡。此外sI侨CA饼S卒中乘复发训危险让远高译于出兽血风栗险，卡脑卒葛中早密期更苏为突雪出。小因此钥，在sI等CA泊S脑卒王中早情期可隔以考滋虑联骄用阿哑司匹简林和炊氯吡曾格雷累治疗策，联垦合治饲疗持恶续时寨间不性清楚凝，CL历AI草R研究挖中为荡１周驱。TO包SS研究幻玉表明著，合酱用阿堤司匹暴林和剑西洛苗他唑店对减提少sI舌CA先S进展弄优于愚单用忽阿司倾匹林城，而闭且不那增加宵出血炕并发徒症。有关哑“抗窜栓治全疗失犬败”丸的问蚕题WA汗SI忠D研究票的事艳后分滥析提枣示，膜对于棒阿司绒匹林丙“临异床治浓疗失果败”瞒的患榆者，仅以后卷发生即联合写终点捕（卒秋中或石血管膏性死掌亡）捞和狭骑窄动竿脉供怀血区哪卒中朗复发抱的风住险并窑没有朽显著坟升高醋，故不支列持对杰这部伸分患痰者采缩慧用更都为积蛋极的惨治疗怨包括庆支架雹治疗推荐泻意见领：①对陶于sI脑CA嗓S患者血，报应该坡在发席病后看尽早结启动政抗血象小板冒治疗储，并寨长期昆使用拜。可汪选阿探司匹妇林、畜氯吡许格雷莫、西将洛他到唑。②sI假CA雷S发病辉早期部，稳萄定者1周内腐联用枝氯吡植格雷(7薯5m淘g/另d)加阿阿司匹码林(7清5-伪16舱0m句g/建d)以减崭低早金期卒简中复伪发风位险。膛联用栗时间施不宜撇超过币发病互后3个月律。1周后周重新量评估允风险大，决怠定是院否继绿续联涨合治竭疗。渡单药趣治疗辱时。狗氯吡季格雷答较阿鼻司匹皂林可恢能获热益更装多。吹联用楚西洛精他唑(2债00巧m筹g/赔d)和阿繁司匹葡林(7米5胖mg圣-1胶50肠m裤g/揉d)较单题用阿输司匹膜林可较逆转历或延混缓MR勒A上sI宽CA拦S进展失，与稠联用础氯吡豪格雷显和阿决司匹偶林疗程效相条当，长但长宽期疗壳效有虫待进赵一步跃研究头。③对倘于sI魄CA竖S患者冤的二戚级预羡防不昆推荐灾常规滚使用雷抗凝斜治疗位。少烈数情捧况下愤，在票充分讨评估抹获益牲和出砍血风证险的祖前提帐下慎毫重使鲁用抗葡凝治朽疗。④对常于存性在阿掌司匹厚林“纱临床互治疗威失败摩”德的患集者，味不推期荐华返法林腔抗凝晨治疗途作为童补救雷措施额，换臂用其榜它抗究血小煎板药妥物或业联合中抗血骆小板祥治疗榜是可狠以考据虑的怖选择贴。对厌于多箱种抗顷血小睛板药我物方东案“馅治疗侨失败新”、输又不芬能进跳行支逗架治位疗者劲的患练者，史联合佩抗血厚小板稼和抗摄凝治土疗缺怖乏充奖分的逆研究朋，应饭在充省分评辉估出欠血风胡险并压严密赛监测宏的前夸提下禁慎重典使用窑。⑤对皱于sI祖CA酷S合并域急性略冠脉摊综合炕征的鱼抗栓野治疗辨缺乏轮研究琴，可位以选摆择联宿合氯宣吡格羽雷加旋阿司梳匹林魄治疗勺。联窃合抗滚血小肤板和广抗凝昼治疗闻并非堵绝对俯禁忌速。⑥对棵于sI每CA沙S合并陈心房笋纤颤零的抗愈栓治群疗缺伙乏研土究。叹可以贴选择尊华法塘令抗闪凝治穴疗(I松NR瞧2号-3该)、氯傅吡格欣雷联朱合阿凯司匹剑林或链单用郊阿司伪匹林城治疗献。调脂角治疗SP辟AR闭CL研究侄提示覆，他锯汀类懒药物亮治疗须可以诉显著身降低臣脑卒蓬中或TI饭A的复邪发风唱险，革进一这步分呢析表贤明，辨强化掀降脂(L释DL责-C较基条线下萌降≤50锐%)获益欧更多个。针声对颈背动脉韵狭窄炭的亚己组分竿析提养示他现汀治府疗降菌低心婆、脑态血管薯事件竟获益钢更为伶显著僵。不惜管基离线的脖缺血贴性卒慎中亚趣型如割何（吩包括秘大血巧管病缠在内伟）均冈一致恶性获径益。恳但尚版没有乡丰针对sI混CA盛S进行坛亚组偷分析姻。推荐光意见尚：①对sI飞CA说S患者浮，推魄荐尽匆早启恢动他翼汀类奖药物艇治疗换，建喘议目循标LD价L-揪C降至1.役81mm咬ol/L溉(也70疫m悔g/dL)以下懒或使LD勇L-油C下降手幅度项＞50齿%，并违长期枕维持浑。②针铜对胆名固醇差升高炼的治斯疗都乎要包雪括生朗活方旦式干泻预。③对未于高趁甘油扩三酯决血症啊及其叹它血汪脂异础常的忆处理吹、其坝它种胜类降陷脂药柿物的悦使用满可参犬考血猾脂异却常处桌理指忆南血糖树控制找推荐终意见面：①sI巷CA耻S伴糖垫尿病盯患者排，血颜糖控严制的念靶目拜标为Hb欺A1典C＜7%是合裂理的樱。②对学于某驻些患穷者可陪以在捷不产胀生严届重低行血糖咐或其坊它不告良反来应的慢前提渣下，旬更为迟严格招地控我制血雁糖。③对济于以糠下患垫者血会糖控废制目守标宜界适当寻放宽关，如跪有严膛重低晓血糖切病史滥、有势限的议预期燃存活啄时间爆、有列严重承的并鄙发症麻或合狐并症饭、长舒期糖晋尿病耽史尽侨管采跌用相释应的过监测比和治咽疗措鞋施，司血糖秧控制扰仍然矛难以术达标途者。拌低血散糖对给于卒翠中患荡者的育危害纯更大市，应约注意草避免艺。戒烟可、体则育运枝动和建其他烦生活水方式乱改善吸烟蔑是缺原血性歪卒中冤患者物颈动浙脉及船颅内叼动脉斜严重博狭窄鞋的高听危因狗素，