心理学结构性家庭治疗课件

案例：洗手的康康十六岁，男，每天洗手三四十次，双手发白，皮肤浮肿。被诊断为强迫症。

如果康康来到你的咨询室，你会如何进行咨询？结构派家庭治疗师会怎么做呢？案例（续）个体咨询与治疗：以个人为问题的重心，探讨来访者对目前生活及相关他人的想法及感受，家庭的状况及其人际关系等等。个案的主诉为主结构派家庭治疗：通过与家庭会谈，观察个体与家人之间的关系。焦点不是个体心中的互动模式，而是可以直接亲身体验到个体与家人的互动。

直接观察，亲身体验，活现（enactment）Minuchin的比喻结构派治疗师像一位使用可调焦镜头的技术师一样，可以使用较远的焦距来观察，在他想要分析内在精神层面时，可以调整焦距，来一个特写镜头。放大镜——个体咨询主要内容人物：SalvadarMinuchin，李维榕核心概念结构亚系统界限治疗的策略与技术案例分析人物SalvadarMinuchin《Familiesandfamilytherapy》,1974,CambridgeMA:HarvardUniversityPress.李维榕《家庭故事—心理随笔》（上、中、下）《婚姻：多人之舞》，2004，李维榕，北京出版社《婚姻：无形之塔》，2004，李维榕，北京出版社核心概念结构（structure）：人际交往的循环模式，用来界定和稳定人际关系的形态。家庭结构（familystructure）家庭的功能组织，它决定家庭成员怎样进行交互作用等级结构（hierarchicalstructure）家庭的功能组织，建立在清晰的代际界线基础之上，父母保持控制和权威的地位亚系统（subsystem）靠辈分、性别或功能等划分而成的家庭中的一些小单元界线(boundary)结构家庭治疗中用于描述情感屏障的概念，情感屏障保护和加强个体、亚系统和家庭的完整性就像细胞膜核心概念－家庭结构家庭成员互动的组织模式在家庭成员之间反复互动的过程中形成一旦形成，反过来影响互动Smith家的案例例：妻子罗嗦丈夫逃避妻子更罗嗦丈夫更逃避……互动模式规则强化结构如何发现家庭的结构？通过观察家庭成员的互动，结构才会凸现出来不断变化：随家庭的发展，也需要形成新的结构如，第一个孩子出生后Minuchin案例分享患者为RobertSmith，被精神病大夫诊断患有抑郁症。已有7年病史，曾两次住院接受治疗。症状再一次复发，精神病大夫要求他第三次住院接受治疗。住院前，他带着妻子和21岁的儿子前来见SalvadarMinuchin（结构性家庭治疗的奠基人）。Minuchin案例分享（续）咨：出了什么问题？由谁先来说？访：我出了问题。我是那个有问题的人。咨：不要这么肯定是你出了问题，永远不要这么肯定地说是你出了问题。访：好。不过，我住过院，患病的是我，我是问题所在。咨：但是，这并没有告诉我这就是你的问题。继续说下去，你的问题是什么？访：我一直都感到很紧张，很不安，好像从来都没有放松过似的。我感到很紧张，因此要求再次住院治疗。咨：那你认为这是你的问题吗？访：我有点这么想。我不知道这是否是由他人引起的，但我是那个有问题的人。咨：让我们按照你的思路去想。如果这是由你以外的人，或者由你以外的事情引起，那你会说什么？访：我会感到吃惊的。咨：让我们想一想你的家庭。家中有谁使你感到不安？访：家中没有谁使我不安。咨：让我们来问一问你的妻子。很明显，Minuchin（咨询师）从一开始就试图让Smith明白，他的问题并不是由他自己引起的，而是与其他家庭成员有关。核心概念－亚系统家庭系统借由亚系统来分化与执行功能由辈分、性别、兴趣或功能组成夫妻亚系统：亲子亚系统：父子亚系统、母子亚系统兄妹亚系统个体本身也是一个亚系统亚系统的功能保证个体自我分化，练习不同层次的人际技巧每一个人隶属于不同的亚系统有不同的角色学习不同的技能拥有不同的权力核心概念－界线定义谁能加入以及如何加入的规则。功能：保护系统的分化。

———————————·······僵化清晰松散疏离正常范围缠结独立而孤立的，促进自立，但限制了情感与互助允许子系统中的成员在不受到干扰的情况下执行其功能，但是又能允许成员与外界之间可以进行交流。彼此之间有很大程度的支持，但牺牲了独立和自主核心概念－界限（续）界限的清晰程度比亚系统的人员组成更为重要所有的家庭界限都落在连续体上，大部分家庭都在正常范围内疏离或者缠结并不是功能好与不好之间的量化差异大多数家庭中同时具有僵化与松散的亚系统如形成亲子联盟的家庭你的家庭呢？核心概念－界限（续）处于两个极端型的家庭其功能的运作就会出现问题了。

母亲孩子父亲太空人家庭行为障碍的发展稳定性与灵活性家庭功能不良是压力以及未能调整自己以应对压力这两者的结果（Colapinto，1991）—————————·······僵化清晰松散疏离正常范围缠结往往到了很严重的时候才发现问题阻止孩子发展更为成熟的方式，干扰他们处理自己的问题冲突回避避免接触否认差异或不断发生口角家庭发展第一站——结合适应与界限制定夫妻之间的界限——为什么会有第三者风筝线原理与外部界限与原生家庭的界限恋爱是二人世界，婚姻却绝对不是两个人的事。在夫妇的睡榻上，起码睡着六个人——夫妻两人及他们的父母！——李维榕中国传统：妻子不能轻易回娘家家庭发展——第一个孩子出生结构发生变化Childsubsystem家庭发展——第一个孩子出生Parentalsubsystem家庭发展——第一个孩子出生父子（女）亚系统家庭发展——第一个孩子出生母子（女）亚系统家庭发展——第一个孩子出生Spousesubsystem家庭发展——孩子逐渐长大养育方式也需要随之改进——结构与界限要随之变化孩子长大了，但我们的教养方式却没有长大家庭发展（续）成长的痛苦并不是病态的：发展阶段性问题正常的家庭在适应成长和变化的时候，也会经历到焦虑和混乱很多家庭在转变阶段寻求帮助，这些家庭也许不过是处在调整其结构，以适应新环境的过程之中而已新婚夫妇的适应问题新生儿父母的结构调整问题结构性家庭治疗的过程Minuchin（1974）家庭治疗过程1.以领导者身份进入家庭2.勾画出他们潜在的结构3.采取干预措施改变这一结构看似简单，但又极端复杂，因为家庭的模式变化无穷你知道怎么勾画家庭的结构？练习治疗的策略与技术加入与顺应（joiningandaccommodating）引起并处理互动（workingwithinteraction）勾画结构（structuralmapping）强调和修饰互动（highlightingandmodifyinginteractions）明晰界限（boundarymaking）去平衡（unbalancing）挑战无效的假设（challengingunproductiveassumptions）顺应与重构顺应：治疗师为了达到进入家庭的目标所作的自我调适工作。目的是使家庭解除防御，接纳治疗师，为增强治疗师的引导作用打基础。重构：为了迫使家庭产生治疗性的改变，向家庭挑战及面质的干预方法。目的是改变导致家庭功能失调的互动模式。加入和顺应加入强调治疗师的行动目标在于直接和家庭成员或家庭系统建立关系。顺应则指治疗师为了达到加入的目标所做的自我调适工作。

家庭治疗师就像人类学者，他加入自己正在处理的家庭文化中，运用相同的进退节奏，参与其中，而后与之分离。加入和顺应加入和顺应的必要性：家庭存在固有模式和个体治疗相比，治疗师是不受欢迎的外人就像在班级里一对好朋友在一起聊天，突然来了一个不太熟悉的同学想加入如何加入与顺应与家庭成员打招呼，了解每个人的名字消除防御，缓解焦虑，和每个成员建立理解的联盟仔细倾听家庭成员对问题的看法，回应认可每个人的观点尊重个体，也尊重家庭等级结构和组织允许沉默维护——就是提供给家庭结构有计划的支持包括确认及支持某一个人的优点和潜力或支持某一成员在家中的地位。Eg，认可母亲的领导地位，先通过母亲来和孩子接触如何加入及顺应（续）追查（tracking）——顺着家庭的沟通和行为内容并鼓励他们继续进行。比如询问澄清问题，给予赞许的意见，或扩大某一要点。•咨询师的态度：不挑战，对他们感兴趣•追查沟通的内容，有利于探索家庭结构。eg，不关门的家庭如何加入及顺应（续）模仿技术（mimesis）——治疗师运用模仿技术以顺应家庭的风格和情感表达范围。采用适合家庭的沟通速度Eg史密斯先生重构治疗师为了迫使家庭产生治疗性的改变，向家庭挑战及面质的干预方法。治疗目标改变导致家庭功能失调的互动模式——即结构。治疗师？结构派家庭治疗师演员和导演他会作为演员来加入和适应这个剧本，但是作为导演（领导者），他要操纵整个表演过程，演出真实的互动。虽然每部戏的内容不同，但是结构相同。适应和自由的人一个有力量的人陷井：治疗师被卷入家庭重构的前提重现家庭互动模式（引起并处理互动）

陷井结构派家庭治疗师所面临的陷井陷井1——经不起家庭的压力，以一种补充和维系家庭系统的方式加入家庭，治疗师丧失自由。

帮助父母控制孩子的治疗师陷井2——被过度视为核心地位。会谈的方向会按照治疗师的假设或者直觉，或者是按照某个积极（主导）的家庭成员所设定的路线进行，这与家庭真实互动的内容会很不同。陷井3——整个会谈只局限在家庭对自己的描述，与真实的家庭互动相差甚远。治疗师要想获得真实的资料，必须超越家庭成员只使用语言的描述方式，注意资料的多样性。

史密斯一家的例子：太太抱怨先生个性沉默寡言，不过当他开始谈话时，她又不停的打断他要他闭嘴。重构的方法重现家庭互动模式（引起并处理互动）设定界线升高压力指定作业利用症状操纵情绪支持、教育或指导两个主要案例戈登的家庭因家中有一个喜欢玩火的孩子（曼蒂）来进行家庭治疗，母亲与曼蒂的界线僵化，一个亲职化的孩子摩里斯夹在母亲与曼蒂之间。史密斯一家史密斯先生患有激动性抑郁症（agitateddepression），最近发病，因而来治疗。家庭结构僵化，史密斯太太最后被确定为“病人”。设定界线目的：保证家庭功能良好，即维护整个系统的完整性（相互依赖）以及系统内部各部分的良好自主能力。设定个人界线的性质，亚系统的界线设定个人界线目的——保护和促进个人自主方法——制定治疗系统中的规则，例如：治疗师和家庭必须聆听某位家庭成员的谈话，并感谢他愿意表达自己的想法；家庭成员必须互相交谈，而不是谈论对方；家庭成员不应该替别人说话；当事人在场时，不谈论他们的事情；要求某位家庭成员成为记忆家中所有事情的资料库。如何保证规则的顺利实施？利用手势，直接打断

设定亚系统的界限目的：保护和促进亚系统的自主家庭中的亚系统有：夫妻亚系统——通常造成功能不良的互动模式的原因是，夫妻亚系统的界线被孩子或者大家庭中的成员所干扰。执行（亲子）亚系统——一般由父母亲来建立这个亚系统。同胞亚系统——以使孩子们有机会学习合作、竞争、逃避或者屈服的方式，如何获得同伴及失去同伴，以及获得与同伴相处的各种技巧。父母亲必须要尊重这个成长的机会，而不给予协助或者干扰。设定亚系统的界线对于僵化的家庭——弱化界线。

戈登的家庭：他要母亲单独处理被视为替罪羊的女儿，强化二人薄弱的界限，他要被亲职化的孩子负责照顾其他小孩，削弱把替罪羊小孩排除在外的亲子系统界限。对于缠结的家庭——强调界线。

始终开着房门的父母。升高压力——去平衡阻断互动模式，戈登的家庭强调差异性——每个人的观点可能都不一样。凸现隐藏的冲突——如果父母开始进入冲突，往往会有一个孩子的行为变得糟糕或者出现其他的症状，林黛玉似的女儿的家庭，有可能女儿的症状的目的是为了保护父亲，让家庭逃避冲突。加入某个家庭成员或者联盟特别适用于逃避冲突的家庭，必须要知道他们的忍耐限度，要给被攻击方一些支持，如果有协同治疗师，可以由协同治疗师给予被攻击方支持。如果达到被攻击方忍耐的最高点，则要结束，然后换位支持。陷井：被攻击的家庭成员会攻击治疗师结盟的家庭成员。家庭成员必须认识到这种攻击只是暂时的。指定任务会谈时的任务包括指出家庭成员应该如何沟通以及谁与谁谈话，也包括对空间的操纵。“在这里讨论这个问题。”“继续说下去，不要让哥哥打断你的话。”任务可以用来夸大家庭的互动并提出改变的内容。这可以强调治疗师的规则制订者角色。家庭作业

目的：重构家庭，改变不良互动模式，同时也可以探测家庭的互动模式，发现新的互动模式。

戈登的家庭，让母亲每天花5分钟事件和这个孩子在一起，教她如何点着火柴。而对于亲职化的孩子，则让他在母亲与替罪羊孩子单独相处时，由他来照看其他孩子。运用症状个体的症状是整个脉络问题的表征，因此结构派家庭治疗师会反对家庭将重点放在表现症状的家庭成员身上。使用条件——当与家庭建立关系时，或者是这些症状相当危险并且会给家人带来痛苦时，会优先处理这些症状。以症状为重点Freud——处理症状，是通往家庭结构的一条捷径。症状是家庭压力的集中点，他们常常是家庭用来应对压力的一种方式，不管怎样，表现问题者的症状都被许多重要的家庭互动模式所支持。

洗手的康康症状——重构的附着点

戈登的家庭，以玩火症状为起点来设计作业。运用症状夸大症状——反其道而行之

咬铅笔头的男孩（治疗师发现这个咬铅笔头是为了表示对父亲的反抗，建议父亲买100根铅笔，让儿子当着他的面咬）弱化（不强调）症状——有的问题比症状更要优先处理。

厌食症患者家中的人际冲突转移治疗焦点——将治疗重点暂时先转移到另一位家庭成员身上。

史密斯家庭将焦点从丈夫转移到太太身上再定义症状，或者是积极再定义操纵情绪模仿家庭的情感气氛情感表达——操纵关系的距离积极再定义——母亲对儿子的控制再定义为关心。支持、教育和指导比如教会家庭如何互相肯定，教导父母如何对待不同年龄的孩子，指导个别家庭成员如何与外界打交道，教导孩子如何与同学相处等。抚摩和踢的方式，必须以最小化反抗的方式进行。

一个母亲替孩子讲话，他对母亲说：“你这样做对他非常有帮助。”（抚摸）但是又对孩子说：“妈妈夺走了你的声音，你能为自己讲话么？”（踢）案例：史密斯一家问题表现者：史密斯先生问题：有十年精神科病史，曾经因为机动性忧郁症住院两次。最近症状再次出现：坐立不安，不能集中注意力。Smith先生鲍勃49岁罗丝玛丽42马修12岁加入入和顺应家庭顺应：我就像你们一样M：你有亲戚住以色列吗？我在以色列认识姓史密斯的一个家庭。片断一谁愿意先开始？你认为是自己的问题？谁会让你心烦？挑战了病人只有一个的看法。挑战家庭的结构挑战问题的结构重构问题史密斯太太：强调问题是先生自己的问题。阻止家庭又要进入史密斯先生生病这一连串思考过程中，把话题转到其他方面。询问先生的工作，强调正常性。重构问题片断二：与家中别的成员联系探索激怒史密斯先生的人际互动因素。希望能够找到一个可利用的联结来重新架构介入方法，但是马修却模仿母亲。与外公接触，和气地与之联合。但感觉到外公在家中没有地位。全家都同意这种功能不良的互动模式，这种模式让家庭亲密。明晰界限M（愤怒的口气）：等一下，谁的意思？谁这么认为？M：妈妈正在说“不要批评爸爸”。M：这并没有错。我觉得（妈妈保护爸爸）非常好。为爸爸示范如何定义代际间界限维持并界定配偶子系统的界限，使能产生支持性的正向互动。再次支持夫妻子系统，向马修保证他其实不用牵涉到父母之间。引发夫妻互动片断三利用空间再分配缩短夫妻距离；使冲突模式显露出来。太太有怨言丈夫否认太太打断他丈夫指出自己缺点安抚太太丈夫同意，认为自己该表现一些不一样的行为。M挑战丈夫和太太丈夫指出自己的缺失来回应介入扭曲的夫妻关系片断四M倾全力发掘妻子生病的事实。和顽抗的史密斯先生建立亲密联盟。M：假如太太没有心情，而丈夫却有，那么会发生什么事？M：而事情发生时，他觉得你并不在乎他。探索冲突，太太被视为偏差者。操纵情绪，把拒绝