糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表【复制】

糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表*【复制】

本量表用于评估糖尿病患者对糖尿病的认识及糖尿病的自我管理能力，所有题项均为单选题。感谢您的配合！个人基本情况您的性别[单选题]*○男○女年龄[单选题]*○18-44岁○45-59岁○60-74岁○75-89岁○≥90岁民族[单选题]*○汉族○其他民族文化程度[单选题]*○文盲○小学○初中○高中/中专○大学本科○研究生及以上您目前婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶○独居您的职业[单选题]*○离退休人员○国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人○专业技术人员○办事人员和有关人员○商业、服务业人员○农林牧渔水利业生产人员○生产、运输设备操作人员及有关人员○军人○其他人员您的医疗费用支付方式[单选题]*○城镇职工基本医疗保险○城镇居民基本医疗保险○新型农村合作医疗○商业医疗保险○其他社会保险○贫困救助○全自费○全公费您的糖尿病病程[单选题]*○<1年○1-5年○6-10年○11-20年○>20年您最近一次（三个月内）的糖化血红蛋白值是多少？[单选题]*○≤7%○>7%○三个月内没有测过您是否接受过医院组织的糖尿病教育?[单选题]*○详细接受过○接受过一些○完全没有第一部分：糖尿病相关知识1.糖尿病是身体里有一种叫胰岛素的物质缺乏或作用不足,而引起血糖升高的一种疾病,您认为正确吗?[单选题]*○正确○不正确○不清楚2.您知道下列哪些人容易得糖尿病吗?

（1）超重和肥胖的人[单选题]*○是○否○不清楚（2）心脑血管病患者[单选题]*○是○否○不清楚（3）有糖尿病家族史的人[单选题]*○是○否○不清楚3.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良,可能引起下列哪些疾病吗?

（1）脑卒中（中风）[单选题]*○是○否○不清楚（2）冠心病[单选题]*○是○否○不清楚（3）糖尿病眼病（眼部病变）[单选题]*○是○否○不清楚（4）糖尿病肾病（肾脏病变）[单选题]*○是○否○不清楚（5）糖尿病足（足部病变）[单选题]*○是○否○不清楚4.糖尿病患者控制饮食的关键是要控制每日饮食总量,您认为正确吗?[单选题]*○正确○不正确○不清楚5.糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25克(约3调羹),您认为正确吗?[单选题]*○正确○不正确○不清楚6.糖尿病患者在制订运动计划前,应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证,您认为正确吗?[单选题]*○正确○不正确○不清楚7.糖尿病患者应当坚持每周5天以上,每天30分钟以上的运动,您认为正确吗?[单选题]*○正确○不正确○不清楚8.2型糖尿病患者在口服药治疗效果不好时,应该尽早使用胰岛素,您认为正确吗?[单选题]*○正确○不正确○不清楚9.糖尿病患者空腹血糖控制理想和良好的标准是4.4~7.0mmol/L,您认为正确吗?[单选题]*○正确○不正确○不清楚10.糖尿病患者应该3~6个月测量一次糖化血红蛋白,您认为正确吗?[单选题]*○正确○不正确○不清楚11.糖尿病患者合并高血压,一般控制目标为≤130/80mmHg,或在老年人应≤140/90mmHg,您认为正确吗?[单选题]*○正确○不正确○不清楚12.如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗,您认为是要发生低血糖的征兆吗?[单选题]*○是○否○不清楚13.您认为什么原因可能引起低血糖?

（1）注射胰岛素过多[单选题]*○是=1○否=2○不清楚=0（2）服用药物过量[单选题]*○是○否○不清楚14.如果糖尿病患者出现了手抖、心慌、出冷汗等低血糖症状,您认为应该怎么办?

（1）吃几块糖果[单选题]*○是=1○否=2○不清楚=0（2）补糖10分钟后未能缓解应及时到医院就诊[单选题]*○是○否○不清楚第二部分：糖尿病相关态度1.您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗?[单选题]*○很重要○重要○一般○不重要○很不重要2.您认为配合医生进行饮食控制重要吗?[单选题]*○很重要○重要○一般○不重要○很不重要3.您认为在医生的指导下进行运动锻炼,对血糖控制重要吗?[单选题]*○很重要○重要○一般○不重要○很不重要4.您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗?[单选题]*○很重要○重要○一般○不重要○很不重要5.您认为监测血糖对调整治疗方案,控制血糖重要吗?[单选题]*○很重要○重要○一般○不重要○很不重要第三部分：糖尿病相关行为1.6个月以来,您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方式来控制血糖?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是2.6个月以来,您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食的总量?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是3.6个月以来,您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是4.6个月以来,您平时是否每周做5天以上,每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度的运动?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是5.6个月以来,运动时,您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是6.6个月以来,您平时是否穿着大小合适的鞋袜?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是7.6个月以来,您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是8.1年以来,您是否定期到医疗机构检查足部?[单选题]*○是○否○不清楚9.6个月以来,您平时是否按照医生的要求按时按量用药?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是10.6个月以来,您平时是否按照医生要求的次数测量血糖?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是11.您是否会遵照医生的建议,每3~6个月检查一次糖化血红蛋白?[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是12.6个月以来,您平时是否按照医生的要求定期测量血压?[单选题]*○从不