三医联动角度下中老年慢病管理的现状和影响因素的问卷调查

三医联动角度下中老年慢病管理的现状和影响因素的问卷调查您好！为了详细了解城乡中老年人在医疗、医保、医药三方面的慢性病管理现状与影响因素，为慢性病患者更合理、有效的治疗与看护服务提供依据，提高中老年人生活质量，从而减轻家庭、社会的经济负担，特意做了此份问卷。可自行填写或家属代填（家属请根据老人实际情况填写），此问卷选项没有对错，且采取匿名形式，收集的资料仅供研究使用，请放心填写，感谢您的配合，祝您生活愉快！1.您本人是否患有慢性病[单选题]*○是○否(请跳至第2题)2.您的家属是否患有慢性病[单选题]*○是（若选择该项，请以患病家属本人的角度如实填写后面问题）○否(请跳至第问卷末尾，提交答卷)依赖于第1题第2个选项3.您的性别[单选题]*○男○女4.您的年龄[单选题]*○45-55岁○56-65岁○66-75岁○75岁以上5.您的户籍所在地[单选题]*○城镇○农村6.您目前居住地[单选题]*○城镇○农村7.您受教育程度[单选题]*○小学及以下○初中或中专○高中或高职、高专○大专○本科及以上8.您的经济来源（多选题）[多选题]*□就业、劳动所得□退休金□子女供养□政府救助□其它_________________9.您的家庭月收入[单选题]*○＜1000元○1000-2999元○3000-4999元○5000元及以上10.您的婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶11.您的子女数量[单选题]*○0人○1人○2人○3人及以上12.您目前居住情况[单选题]*○独居○老年夫妇同居○与子女和孙辈同住○其他_________________13.您目前的生活起居由谁照料[单选题]*○自己或配偶○子女○护工○其他_________________14.您目前确诊的慢性病[多选题]*□高血压□糖尿病□风湿性关节炎□骨质疏松□心脏病□其他_________________*15.您进行慢性病健康管理的时间[单选题]*○5年以下○5-10年○10年以上16.您是否接受过慢性病自我健康管理的教育[单选题]*○是○否17.您接受慢性病自我健康管理知识的来源[多选题]*□医院或医疗机构□社区服务与宣传□手机、网络□亲戚朋友□其他_________________依赖于第16题第1个选项18.您是否注重自身慢性病健康管理[单选题]*○是○否19.您认为自己的健康状况[单选题]*○良好○一般○较差20.您是否有签约家庭医生[单选题]*○是○否21.您所在社区是否有提供定期的健康体检服务[单选题]*○是○否22.您所在社区是否有提供上门医疗、护理诊疗服务[单选题]*○是○否23.您在社区医院就诊时是否建立个人健康档案[单选题]*○是○否24.您一般多长时间体检一次[单选题]*○半年以内○半年—一年○一年—两年○大于两年○从未做过体检25.您治疗慢病时，经常选择[单选题]*○门诊治疗○住院治疗○药店购物○其他_________________*26.您经常选择的就医地点是[单选题]*○市级及市级以上医院○县级医院○社区卫生服务中心或乡镇卫生所○私人诊所○其他_________________*27.您选择就医地点的原因[多选题]*□医保定点□诊疗水平高□诊疗费用便宜□环境好□服务态度好□候诊时间短□其他_________________28.您认为基层卫生服务机构哪些方面需要改进[多选题]*□医生技术水平□医护人员数量□医务人员服务态度□就诊程序□其他_________________*29.您是否参加医疗保险[单选题]*○是○否30.您参加的医保类型[单选题]*○城乡居民基本医疗保险○城镇职工基本医疗保险○商业医疗保险○其他医疗保险○没有参加保险31.过去一年中，您治疗慢病所消耗的卫生费用（门诊+住院+康复治疗）[单选题]*○0—2999○3000—5999○6000及以上32.您的慢病费用是否享受过医保报销[单选题]*○是○否33.您使用的慢病治疗药物都属于医保目录范围吗[单选题]*○都属于○大部分属于○大部分不属于34.过去一年中，您对慢病医疗费用负担的感受是[单选题]*○尚能承受○负担较轻○负担较重○难以承受35.医保对不同级别医疗机构的报销政策会影响您的就医选择吗[单选题]*○会，影响程度很大○会，影响程度一般○会，影响不大○不会36.您对慢病医保报销政策[单选题]*○很满意○比较满意○一般○比较不满意○不满意37.您目前治疗慢性病使用的药物种类[单选题]*○未服药○1—2种○3—4种○5—6种○7种及以上38.您对于日常服用的慢病治疗药品的用法、用量、服用时间以及注意事项等是否可以清楚掌握[单选题]*○是○否39.您是否有过擅自停药或减药行为[单选题]*○是○否40.擅自停药或减药的原因[单选题]*○担心药物副作用○医师一次性开的药品剂量偏少○感觉病情好转，没必要继续服用○感觉病情严重，没必要继续服用依赖于第39题第1个选项41.您对于用药过程中不清楚的问题或者产生的不良反应向谁咨询[多选题]*□去医院找医生□去药店找药师□问亲戚朋友□网络查询□不咨询□其他_________________*42.您家里常见病多发病的药物储备充足吗[单选题]*○非常充足○比较充足○一