耳科疾病诊疗规范

耳科疾病第一节分泌性中耳炎【病史采集】1．询问有无感冒病史，鼻塞及鼻咽腔填塞史；2．患者听力减退，头位改变时听力有无改善及流水声，有无自听过响、耳痛、耳内胀满感及耳鸣等；3．儿童病人有无听话迟钝、误听及注意力不集中；4．治疗经过和效果。【体格检查】1．检查鼓膜色泽，标志是否清楚，有无内陷及积液征（失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰蓝或乳白色）；2．鼓膜紧张部有时有扩张的微血管，若积液为桨液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面；3．透过鼓膜有时可见到气泡；4．鼻腔及鼻咽部可见炎症并应排除鼻咽癌。【辅助检查】1．音叉试验及纯音听阈结果应为传导性聋，听力损失一般以低频为主；2．声导抗测试平坦型（B型）为分泌性中耳炎的典型曲线，高负压型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液；3．乳突X线检查，乳突气房模糊。【诊断与鉴别诊断】1．有听力减退、耳痛、耳内闷塞感及耳鸣病史，结合鼓膜检查及听力检查结果，可作出明确诊断，必要时可于无菌操作下行诊断性鼓膜穿刺而确诊；2．本病应与以下疾病鉴别诊断，如：鼻咽肿瘤、脑脊液鼻漏、外淋巴瘘、胆固醇肉芽肿及鼓室硬化等。【治疗原则】1．清除中耳积液，改善中耳通气引流：（1）鼓膜穿刺抽液，可于抽液后注入类固醇激素药物；（2）鼓膜切开术：液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽；小儿不合作，局麻下无法作时，应全麻下作鼓膜切开术，术时用鼓膜刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁粘膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽；（3）鼓膜置管术：留置时间一般为6~8周，最长可达半年至1年；（4）保持鼻腔及咽鼓管通畅，可用1%麻黄素滴鼻治疗；（5）咽鼓管吹张：可用捏鼻鼓气法，波氏球法或导管法；（6）乳突手术或鼓室探查术：对慢性胶粘性积液或反复发作的分泌性中耳炎，有时须行鼓室探查术或乳突凿开术，彻底吸尽液体。2．病因治疗：（1）积极治疗鼻咽或鼻腔疾病；（2）抗生素或其他合成抗菌药；（3）类固醇激素类药物。【疗效标准】1．治愈：鼓室功能恢复正常，听力正常，咽鼓管通畅；2．好转：鼓室功能及听力部分恢复；3．未愈：鼓室仍有病灶存在。【出院标准】达到治愈或好转,病情稳定者可予出院。第二节慢性脓性中耳炎【病史采集】1．持续或间歇性耳流脓，脓液的气味；2．流脓的诱因；3．听力变化；4．有无呕吐、面瘫、剧烈头痛、寒颤高热等症状。【体格检查及辅助检查】1．单纯型：（1）鼓膜多为紧张部中央性穿孔；（2）分泌物多为粘性或粘液脓性；（3）乳突X线拍片或CT扫描示板障型或硬化型；（4）听力学检查为传导性耳聋。2．坏死型：（1）在鼓室内或穿孔附近有肉芽或息肉，锤骨柄坏死，甚至听骨链不存；（2）分泌物多为脓性，常有臭味；（3）X线拍片或CT扫描示鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织影；（4）听力学检查多为传导性耳聋。3．胆脂瘤型：（1）鼓膜常为松驰部边缘性穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，或为紧张部或松驰部中央性穿孔，病变严重时有外耳道后上壁下塌；（2）脓液恶臭，有继发感染或有肉芽生长时，有血性分泌物流出；（3）乳突X线拍片或CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有边缘光滑锐利的骨质破坏区；（4）听力学检查多为传导性耳聋。【诊断与鉴别诊断】1．具有耳聋、反复耳流脓史，结合乳突X线拍片或CT扫描即可确诊；2．本病应与结核性中耳乳突炎、慢性外耳道炎、慢性肉芽性鼓膜炎以及中耳恶性肿瘤相鉴别，对于触之易出血的肉芽，应作活检。【治疗原则】本病治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，恢复听功能。1．病因治疗积极治疗上呼吸道病灶性疾病；2．局部治疗包括药物治疗和手术治疗；（1）单纯型以局部治疗为主，抗生素溶液或类固醇激素类药物混合液滴耳，必要时作脓培养+药敏试验，针对性治疗。流脓停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修补术或鼓室成形术；（2）骨疡型引流通畅者，以局部治疗为主，中耳肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼，肉芽较大，烧灼无效者，应以刮匙刮除，引流不畅可疑有并发症者，须行乳突手术，可同时行鼓室成形术（完壁式或开放式），必要时分期完成；（3）胆脂瘤型应尽早行乳突手术，清除病灶，预防并发症。可同时行鼓室成形术，必要时分期完成。【并发症】分为颅外并发症及颅内并发症两大类1．颅外并发症：常见的有耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹、岩锥炎等；2．颅内并发症：如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎及脑疝等。其中以前4种较常见；3．诊断：根据单纯型、胆脂瘤型或骨疡型中耳炎的症状、体征及乳突拍片或颞骨CT扫描有骨质改变等即可确诊。4．治疗：（1）手术治疗目的是通畅引流，清除病灶；（2）抗生素治疗应做到及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当抗菌素；（3）支持疗法；（4）类固醇激素；（5）对症治疗。【疗效标准】治愈：1．单纯型鼓膜完整，听力恢复正常，咽鼓管通畅；2．胆脂瘤型或骨疡型病灶清除干净，术腔上皮化，干燥，引流通畅。好转：1．单纯型鼓膜穿孔缩小，听力提高，咽鼓管通畅；2．胆脂瘤型或骨疡型病灶清除干净，尚未上皮化，引流欠通畅。未愈：1．单纯型仍耳流脓，鼓膜穿孔，听力不变或下降；2．胆脂瘤型或骨疡型病灶存在，引流不畅。【出院标准】达到治愈或好转，病情稳定者可出院。第三节Bell面瘫【病史采集】病史采集的内容包括周围性面瘫发生的可能病因、时间，有无耳内或耳后不适，治疗的经过和治疗反应。【体格检查】1．检查面部对称性，观察面部静止、皱额、闭目、微笑、吹哨等五个动作的变化；2．仔细检查耳部,排除中耳疾病；3．检查其他颅神经是否正常。【辅助检查】1．听力和前庭功能检查；2．Schirmer流泪试验；3．味觉试验；4．镫骨肌反射；5．肌电图；6．影像学检查。【诊断】1．突然发生的周围性面瘫，有时伴耳痛，味觉障碍，听觉过敏，泪腺分泌减少或溢泪；2．起病后3~6月，面瘫无任何恢复征象的决不是Bell面瘫，Bell面瘫必能自行恢复，只是恢复的程度有异；【鉴别诊断】1．中枢性面瘫；2．其他病因引起的周围性面瘫，如：中耳炎、外伤、听神经瘤及腮腺疾病。【治疗原则】1．改善局部血液循环；2．消除充血水肿；3．促进神经机能的恢复；4．对症处理；5．保守疗法2个月无效者应行面神经减压术。【疗效标准】主要根据面部对称性的检查，观察面部运动的五个动作，每个动作的活动可分为四级，然后对每个动作详细评分，最后的总分即为面瘫恢复的程度。061420皱额03710闭目092130微笑092130吹哨03710【出院标准】面部对称性全部或部分恢复，病情稳定者可出院。第四节梅尼埃病【病史采集】记录眩晕的起病时间、眩晕的特征（旋转、摇晃、升降或漂浮）、程度、持续时间、有无神志改变、间歇期情况、有无伴随植物神经反射症状；耳鸣：音调及变化情况、与眩晕的关系；耳聋的发生与程度、与眩晕的关系、有无波动性及复听；有无头脑胀满感。既往有无类似发作史、中耳炎史、高血压史、头耳外伤史、耳毒性药物使用史、病毒感染史、过敏反应史。【体格检查】1．全身、神经系统检查;2．专科检查。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、肝功、血脂、血流变学、血糖；2．器械检查：（1）听力学检查：电测听：诊疗期间每周一次；阈上功能检查；声阻抗；（2）前庭功能检查：冷热试验，眼震电图；（3）甘油试验；（4）影象学检查：内听道X光照片、颈椎X光照片，有必要者行内听道CT检查。【诊断与鉴别诊断】1．症状典型，检查结果相符者可确诊。应与其他科室配合，做出眩晕的鉴别诊断；2．鉴别诊断：本病应与前庭神经元炎、位置性眩晕、前庭药物中毒、迷路炎、突发性耳聋、Hunt综合征、Cogan综合征、外淋巴瘘、颞骨横形骨折、耳蜗性耳硬化和听神经瘤相鉴别。【治疗原则】1．一般治疗：发作期应卧床；高蛋白、低脂、低盐饮食；心理精神治疗不容忽视。2．药物治疗：（1）前庭神经抑制剂：安定、眩晕停（diphenidol）等；（2）血管扩张药：脑益嗪、西比灵、培他定等；（3）抗胆碱能药；（4）利尿脱水药：氯噻酮、70%二硝酸异山梨醇等。3．手术治疗：凡眩晕发作频繁、剧烈，长期保守治疗无效，耳鸣和耳聋严重者可考虑手术治疗。宜先选用破坏性小又能保存听力者。【疗效标准】本病有时间不同的间歇期和自愈倾向，评价疗效的客观报纸争论颇多，因此，有关疗效的评判要慎重。【出院标准】临床治愈或好转或病情相对稳定者可出院。第五节突发性耳聋【病史采集】记录耳聋：时间、程度；耳鸣：音调、与耳聋关系；眩晕的特点及伴随植物神经症状。既往有无高血压史，头耳外伤史，病毒感染史，耳毒性药物使用史、过敏反应史。【体格检查】1．全身、神经系统及眼底检查；2．专科检查。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、肝功、血脂、血糖；2．器械检查：（1）听力学检查：电测听（诊疗期间每周一次）；阈上功能检查；声阻抗；脑干诱发电位；（2）前庭功能检查：冷热试验，眼震电图；（3）影象学检查：内听道X光照片、颈椎X光照片，有必要者行桥脑小脑角CT或MRI检查。【诊断与鉴别诊断】1．诊断依据：（1）突然发生的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度；（2）原因不明；（3）可伴耳鸣、眩晕、恶心、呕吐；（4）除第８颅神经外，无其他颅神经受损症状。2．鉴别诊断：本病应与梅尼埃病、内耳药物中毒、慢性化脓性中耳炎、Hunt综合征、颞骨横形骨折和听神经瘤相鉴别。【治疗原则】尽早应用血管扩张、神经营养、激素类药及高压氧治疗，必要时选用溶栓剂、抗病毒药。1．血管扩张药：低分子右旋糖酐（Dextran40）、复方丹参液、654–2、活脑灵（Fonzylane）、活血素（Vasobzal）等。2．神经营养药：辅酶A（CoenzymumA）、ATP、脑活素（Cezebzalysine）、维生素B1、B12等。3．激素。4．疑为血栓形成者使用溶栓剂：腹蛇抗栓酶(Ahylysantinfaretasc)、东菱抗栓酶（Defibrin）、血栓通等。5．疑为血栓形成病毒感染者溶栓剂：可使用无环鸟苷（Aciclovir）、金刚胺（Amantadine）等。6．高压氧治疗。【疗效标准】1．痊愈：0.25、0.5、1.0、2.0、3.0、4.0kHz平均听阈恢复到应用水平或近健耳水平或达患病前水平；2．显效：上述频率平均提高30dB以上；3．有效：上述频率平均提高15～30dB；4．无效：上述频率平均提高不足15dB。【出院标准】显效或治愈或住院连续治疗两周病情稳定者。第六节听神经瘤【病史采集】记录耳聋：起病、发展、持续时间、程度；耳鸣：音调、与耳聋关系；眩晕及其特点、有无伴随其他颅神经受累症状如耳内疼痛、涎腺或泪腺分泌改变、面肌痉挛或麻痹、面部麻木等；治疗的经过和治疗反应。既往有无类似发作史、中耳炎史、高血压史、耳毒性药物使用史、头耳外伤史。【体格检查】1．全身、神经特别是脑神经系统检查；2．专科检查。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、肝功、血糖、脑脊液检查等。2．器械检查：（1）听力学检查：电测听；阈上功能检查；声阻抗；脑干诱发电位；（2）前