内分泌科肾上腺皮质机能减退症诊疗常规

内分泌科肾上腺皮质机能减退症诊疗常规定义：肾上腺皮质机能减退症主要是指肾上腺不能分泌足够的肾上腺糖皮质激素以对抗应激反应，从而导致的低血容量、低渗透压以及低血糖等代谢异常。该组疾病主要可以分为原发性（疾病处于肾上腺水平）和继发性（疾病处于垂体水平）。严重的肾上腺皮质机能减退可以致命。分类原发性:ADDISON'S病自身免疫性感染性恶性肿瘤转移淀粉样变血色病肾上腺血肿肾上腺淋巴瘤先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质减退伴性发育迟缓DAX-1基因突变肾上腺脑白质病SF-1基因突变

ACTH抵抗双侧肾上腺全切继发性外源性糖皮质激素治疗垂体前叶机能减退库欣病治疗成功后早期垂体部位的手术或肿瘤

垂体卒中肉芽肿性疾病(结核,结节病,嗜酸性粒细胞肉芽肿)其他部位的转移性肿瘤破坏

希汉综合征（垂体前叶缺血坏死）垂体部位的放疗孤立性ACTH缺乏

特发性淋巴细胞性垂体炎诊断思路：任何患者除非存在皮质醇增多症的实验室依据均不能轻易排除肾上腺皮质机能减退。临床上的工作主要是为了确诊显性的糖皮质激素缺乏和急性糖皮质激素缺乏。同时做出病因诊断。在诊断肾上腺皮质机能减退的过程中，不能因为诊断流程而忽视及时的治疗，在怀疑患者出现循环异常或者存在应激可能时短期使用短效糖皮质激素对患者的诊断一般没有严重影响。在进行ACTH兴奋实验时使用地塞米松对诊断没有影响。临床怀疑肾上腺皮质机能减退临床怀疑肾上腺皮质机能减退血常规、电解质、血糖、肾功能测定，皮质醇，ACTH测定ACTH兴奋实验（快速法）ACTH兴奋实验后皮质醇水平低于18ug/dL（500nmol/L）诊断肾上腺皮质机能减退ACTH低或者正常ACTH明显升高ACTH低或者正常ACTH明显升高ACTH兴奋实验（长程法）原发性ACTH兴奋实验（长程法）原发性继发性明确继发性明确垂体磁共振检查测定垂体以及靶器官激素（包括GH、IGF-1）垂体磁共振检查测定垂体以及靶器官激素（包括GH、IGF-1）卵巢早衰？甲状腺机能亢进或减退？白癜风？肾上腺CT检查无垂体下丘脑病变：怀疑外源性糖皮质激素使用、脑外伤、孤立性ACTH缺乏有垂体下丘脑病变：必要时获得病理学依据肿瘤、感染破坏自身免疫性无垂体下丘脑病变：怀疑外源性糖皮质激素使用、脑外伤、孤立性ACTH缺乏有垂体下丘脑病变：必要时获得病理学依据肿瘤、感染破坏自身免疫性取得病理学依据取得病理学依据实验室检查：指标注释和说明常规生化检查血常规可有轻度正细胞正色素性贫血，偶有大细胞性或恶性贫血，分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸细胞明显增多。有时由于治疗前有脱水、血容量低下的原因，血红蛋白可正常。尿常规可有尿比重降低血、尿电解质一般有血钠、血钾比值降低，而低钠、高钾并不多见，至危象时才出现明显的低钠和高钾，尿中钠离子水平升高。肝功能，肾功能由于容量不足患者可以出现肾前性肾功能不全AFP，CEA，CA199，NSE，CA125（女性），PSA，FPSA（男性）排除恶性肿瘤高敏CRP红细胞沉降率LDH血尿B2-微球蛋白排除免疫系统疾病激素测定甲状腺功能尤其是定位于垂体的患者性激素检查（17-OHP）评价性腺激素水平，排除肾上腺皮质癌或先天性肾上腺皮质增生皮质醇昼夜节律尿皮质醇唾液皮质醇ACTH*2次评估基础状态下HPA轴功能ACTH水平用于定位诊断PRA+AT2+ALDO原发性肾上腺皮质机能减退可见PRA升高，ALDO减少动态试验ACTH兴奋试验（快速法）禁食，自试验前30分钟开始保持卧位安全的定性确诊实验NS20ml+ACTH50U静脉推注1分钟内推注前，后1小时测F，Aldo，DHES，17-OH孕酮，静脉注射后血清皮质醇水平低于18ug/dL可以诊断为肾上腺皮质机能减退ACTH兴奋试验（长程法）静脉滴注ACTH25u，以均衡速度维持滴注8小时，连续三天，原发性患者在滴注后皮质醇水平不会升高静脉胰岛素耐受实验见垂体前叶机能减退影像学检查肾上腺CT平扫+增强影像学评估肾上腺MRI平扫+增强对于妊娠、造影剂过敏以及儿童等，可选用MRI检查18F-FDG-PET-CT排除恶性及转移性病灶心脏超声部分患者可以有心包积液胸片胸部明显肿瘤排除其他PPD试验排除活动性结核心电图心肌缺血评估动态血压监测了解血压波动情况治疗：治疗原则：慢性肾上腺皮质机能减退治疗时应使患者充分了解疾病的性质，认识应终身使用肾上腺皮质激素替代治疗，一旦诊断明确即应摸索并得到适当的基础量，且在应激情况下可就诊或根据自身实际情况适当增加剂量。药物使用注意事项糖皮质激素醋酸氢化可的松直接补充具有生理作用的糖皮质激素，是治疗肾上腺危象的首选。常用剂量为10-30mg/24h醋酸可的松需要肝脏氢化后才有生理活性，是治疗慢性肾上腺皮质功能减退的首选。常用剂量为12.5-37.5mg/24h强的松人工合成糖皮质激素，影响糖、脂、蛋白质代谢比较明显，一般不推荐长期使用。地塞米松是治疗先天性肾上腺皮质增生症的首选，除CAH以外儿童禁用，一般不推荐长期使用。极小剂量抑制ACTH水平盐皮质激素9α－氟氢可的松单纯使用醋酸氢化可的松或醋酸可的松血压以及电解质存在异常。常用剂量为0.05～0.2mg/24h肾上腺危象的治疗：危及生命，怀疑时应及时进行积极治疗，不能等待化验结果。糖皮质激素替代地塞米松急诊ACTH兴奋试验，实验前给予5mg，不影响结果。琥珀酸氢化可的松最初1～4小时内静脉滴注100mg，以后每6～8小时滴注100mg,24小时内可用到400mg。注意根据患者的表现确定剂量，以维持容量为主。醋酸可的松静脉糖皮质激素使用1-3天后改为口服逐渐减量至维持剂量。扩容和纠正电解质紊乱5％葡萄糖生理盐水视病人脱水、缺钠程度而定10%氯化钾补液量超过2000ml，应同时补充钾盐5%碳酸氢钠血碳酸氢盐小于10mmol/L时少量使用抗感染、祛除促发因素需要给予广谱抗菌素，抗菌素使用比照免疫缺陷患者随访：主要依赖临床表现和患者的主观感