慢性心力衰竭的诊断和治疗

关于慢性心力衰竭的诊断和治疗第1页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心力衰竭

定义：是各种疾病引起心肌结构和功能的改变导致心室泵血功能低下，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血流灌注不足，出现肺循环或/和体循环淤血症状和体征的临床综合征。第2页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第3页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第5页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心力衰竭流行病学在发达国家的成年人群中，约1-2％有心力衰竭，在70岁及以上人群患病率≥

10％。冠心病是约2/3收缩性心衰的原因，高血压和糖尿病也是相当常见。射血分数降低的心衰患者比射血分数保留的心衰患者预后更差。ESC2012第6页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三中华医学会心血管病学分会对我国42家医院CHF住院病历进行回顾分析

中华心血管病杂志2002第7页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心力衰竭病因

基本病因原发性心肌损害心肌收缩期或舒张期负荷过重导致心肌细胞数量减少心室舒缩功能低下第8页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三(一)原发性心肌损害1．缺血性心肌损害冠心病心肌缺血/心肌梗塞。2．心肌炎和心肌病。3．心肌原发或继发性代谢障碍维生素B1缺乏，糖尿病性心肌病。第9页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三(二)心室负荷过重l.压力负荷(后负荷)过重高血压主动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉瓣狭窄等第10页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三2．容量负荷(前负荷)过重①瓣膜返流性疾病：如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等关闭不全；②心内外分流性疾病：如房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭等；③全身性血容量增多的情况：如甲亢、慢性贫血等常有双室容量负荷过重。第11页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

★不论是原发性心肌损害或心室负荷过重最终必引起心肌结构和功能的改变而导致心力衰竭。第12页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心力衰竭诱因

心力衰竭症状的出现或加重常可由某些因素所诱发，称为诱因。常见的有：

第13页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

1．感染

特别是呼吸道感染，其次如心内感染，全身感染等。最常见、最重要。

2．心律失常心房颤动和各种快速性心律失常。

3．水电解质紊乱钠盐过多，输液过多过快等。第14页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

4．体力过劳，精神压力过重，情绪激动5．环境、气候的急剧变化6．心脏负荷加重，如妊娠、分娩7．治疗不当：如洋地黄过量/不足，利尿过度8．合并有甲亢、贫血、肺栓塞第15页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三危险因素(HT,LDL,DM)动脉硬化LVH冠心病心肌缺血冠脉血栓心律失常

心肌重构心室扩张终末期心脏病心力衰竭猝死各时期心脏病均可导致心力衰竭心肌梗死第16页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心室功能的决定因素收缩力前负荷后负荷心率心输出量左心室收缩的协调性左室壁的完整性瓣膜功能完好每搏输出量第17页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三18病理生理

心室重塑：是心力衰竭不断发生发展的病理基础；神经内分泌过度激活：是加剧心室重构和促进心力衰竭恶化发展的主要机制。第18页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三19心室重塑在病理因素作用下，心肌细胞肥大，细胞外基质增多，胶原纤维断裂、变形，心室肥厚、扩张等一系列病理性改变,称之为心室重塑（重构）,也叫心肌重塑（重构）。第19页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三20心室重塑心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白质再表达心肌细胞外基质量和组成的变化临床表现为心肌质量、心室容量的增加、心室形状的改变（呈球形）第20页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三21心力衰竭激活的两个关键神经激素系统：

肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统

交感神经系统。第21页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

正常情况下体内缩血管活性物质与舒血管活性物质保持平衡。

缩血管物质：SNS(NE)、RAAS(AgⅡ)、收缩血管，保钠，

AVP、ET、TNFa正性肌力，促蛋白生长

舒血管物质：ANF、BNP、NO、PGI2

扩血管、利尿神经内分泌因子过渡激活第22页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三23发生心力衰竭时：交感神经兴奋和儿茶酚胺类物质释放增多肾素血管紧张素醛固酮系统活性增加内皮素释放增加血管加压素浓度增高第23页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三交感神经系统RAAS系统血管加压素系统内皮素-1收缩舒张钠利尿肽一氧化氮扩血管前列腺素合成酶肾上腺髓质素尿皮质素慢性心力衰竭第24页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三神经内分泌因子过渡激活

恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键第25页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三病理生理

近年来对心衰病理生理概念有了重大改变。

心室重塑：是心衰不断发生发展的病理基础血流动力学异常仅是心力衰竭的后果；神经、内分泌过度激活，是加剧心室重构和促进心力衰竭恶化发展的主要机制；心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展(self-perpetuating)。第26页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

心力衰竭血流动力学异常主要血流动力学改变是前向心排量降低，BP下降，外周阻力增高心室舒张末压增高，充盈受阻，后向静脉系统（肺或/体循环）淤血。第27页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三病理生理-心力衰竭血流动力学异常是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。血流动力学异常肺淤血← PWP

>18mmHg体循环←CVP

瘀血>12cm水柱

外周循环阻力↑

终末器官异常中心弱泵CO↓LVEDP↑第28页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭顽固性充血性心力衰竭ChronicCongestiveHeartFailure临床演变的各阶段无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能治疗未能控制症状第29页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三充血性心力衰竭的临床表现2012ESC第30页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三充血性心力衰竭的临床表现2012ESC第31页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

根据症状严重程度和体力活动的NYHA分级：Ⅰ级体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸。Ⅱ级体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气促、疲乏或心悸。Ⅲ级体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起过度气促、疲乏或心悸。Ⅳ级进行任何体力活动均感到极度不适。静息时也存在症状。如进行任何体力活动便增加不适。第32页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三33实验室检查第33页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三对疑有心衰的非卧床患者诊断检查的推荐（ESC2012）所有患者都应做的检查：经胸超声心动图检查：评估心脏的结构功能和测定LVEF。（IC）12导联ECG：确定心律、心率、QRS波形态及其间期，检出其它相关异常。（IC）

第34页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三血液生化检测（包括钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素）和甲状腺功能。（IC）血常规。（IC）利钠肽（BNP,NT-proBNP）：排除呼吸困难的其它原因（IIaC）胸部X线：心影形态、大小有助于原发性心脏病的诊断，还可能检出肺充血/水肿。（IIa

C）第35页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三对部分患者考虑做的检查：心脏核磁共振成像：评估心脏结构和功能，测定LVEF，并描述心脏组织的特征，尤其是对超声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论者。（IC）对有心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动脉造影评估冠脉解剖情况。（IC）第36页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三37多普勒超声心动图——最常用心室容量、心室收缩和舒张功能、LVEF值、室壁厚度、室壁运动和瓣膜功能；诊断心包、心肌或瓣膜疾病。第37页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心衰患者常见的超声心动图异常测量

异常 临床意义

LVEF降低(<50%) 左室收缩功能不全LV内径缩短率降低（＜25%）左室收缩功能不全LV局部功能 低动力、无动力、动力异常 MI/缺血、心肌病、心肌炎 左室舒张末内径增加(直径≥55mm，容量>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<15cm) 左室搏出量降低 左室质量指数 增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2 高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病 左房容量指数 增高：容量>34mL/m2LV充盈压增高 第38页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三ECG异常常见原因异常原因窦性心动过速窦性心动过缓失代偿心衰、贫血、发热、甲亢Β阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦房性心动过速/房扑/房颤室性心律失常甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量心肌缺血/梗死Q波冠心病心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、预激左室肥大AV阻滞高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病心梗、药物中毒、心肌炎、遗传性心肌病QRS低电压QRS间期≥120ms并呈LBBB图形肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性心电、机械失同步第39页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三40利钠肽的检测脑钠素（BNP）及其氨基末端-前体（NT-proBNP)心衰排除：BNP＜100pg/mL，NT-proBNP＜300pg/mL。BNP＞500pg/mL，NT-proBNP＞1800pg/ml，急性心力衰竭可能性高。NT-proBNP与心力衰竭的严重程度相关。第40页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三41

经食道超声

经胸超声窗不够（肥胖、慢性肺病、机械通气）和心脏磁共振（CMR）成像不可用或不适宜的替代。对有复杂瓣膜疾病（特别是二尖瓣病变和人工瓣膜）、疑似心内膜炎患者和对有选择的先天性心脏病患者有价值。用于检查左心耳的血栓。第41页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三42心脏磁共振（CMR）无创，可提供大部分超声心动图可得到的解剖和功能信息。检测心腔容量、心肌质量和室壁运动具有准确性和可重复性，被认为是金标准。对检查疑似心肌病、心律失常、疑似心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病，CMR也是有用的，而对复杂性先天性心脏病患者，是首选的成像方法。第42页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三43SPECT和PET单光子发射计算机断层扫描（SPECT）：可用于评估心肌缺血和心肌存活力，并可提供诊断及预后信息。正电子发射断层成像（PET）：PET单用或与CT合用可用于评估心肌缺血和心肌存活力。第43页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三44冠状动脉造影对有心绞痛或心脏停搏史的患者，如果其它方面适合冠脉血运重建，应当考虑冠脉造影。根据无创检查，对有可逆的心肌缺血，特别是EF降低的患者，也应考虑冠脉造影。对部分急性心衰（休克或急性肺水肿），尤其是伴有急性冠脉综合征的患者，可能需要紧急冠脉造影。第44页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

[诊断和鉴别诊断]

一、诊断

根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，一般不难作出诊断。诊断时还应包括其基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。第45页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

二、鉴别诊断

(一)支气管哮喘

左心衰竭引起的呼吸困难应与肺部疾病所引起的呼吸困难相鉴别，特别是慢性阻塞性肺气肿，后者虽亦可有夜间呼吸困难，但咯痰后就缓解，不一定需要坐起。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘鉴别，但若患者咯粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。第46页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心源性哮喘支气管哮喘发病年龄中老年青少年病史有心脏病史有过敏史症状原发心脏病症状、呼吸困难、泡沫痰多无此类症状体征双肺底湿罗音以哮鸣音为主对治疗的反应速尿、西地兰有效激素、茶碱类有效心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别第47页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三（二）心包积液、缩窄性心包炎

腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。

（三）肝硬化腹水伴下肢浮肿

应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。心包疾患和肝硬化的腹水征常较外周水肿为明显。第48页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

根据病史、体征及客观检查作出诊断，其中体循环淤血、肺循环淤血症状、体征是诊断心衰重要依据。诊断顺序：病因例如：风心病（RHD）病理解剖

二尖瓣狭窄、关闭不全病理生理

心脏扩大心功能

心功能III级并发症

心房纤颤、肺部感染诊断及鉴别诊断第49页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心力衰竭的早期诊断亚临床型心衰或称早期心衰(无症状心衰），或称隐性心衰。通常指无明显的症状和明确的体征，常不被患者本人感知，也常被医生漏诊，而实际上患者的血流动力学检测能证明已有心衰存在。一般认为如右心室舒张末压>10mmHg，左心室舒张末压>18mmHg，肺毛细血管楔嵌压>16mmHg，分别是右心衰竭和左心衰竭的指标标。第50页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三诊断早期心衰有以下10条线索。

1．心悸、气短器质性心脏病患者在一般体力活动时出现心悸气短症状，无心外原因可解释时，提示患者有心衰存在。

2．夜间睡眠呼吸困难任何心脏病患者出现夜间睡眠气短憋醒，头部有时须垫高，无心原因可解释时则是由心衰引起。

3．尿少心脏病患者一旦有尿量减少或体重增加，是心衰的早期征象。第51页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三诊断早期心衰有以下10条线索。4．肺底呼吸音减低为肺淤血的早期征象，但特异性较小，如能和其他心衰表现结合起来则具有重要诊断意义。5．难以解释的心率增快。6．颈静脉回流征阳性为右心衰竭的早期征象。7．第三心音奔马律往往是左心隐性衰竭的一个重要征象。第52页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三诊断早期心衰有以下10条线索。8．肝脏早期淤血肿大为右心衰竭的早期灵敏指标，尤其是婴幼儿的心衰。9．心电图PVl终末向量阳性心电图Ⅵ导联P波终末向量(PW-V1)阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标(二尖瓣狭窄例外)。

10．肺中、上野肺静脉纹理增粗胸片上显示两肺Kerley氏B线对心衰的早期诊断有重要意义。第53页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心力衰竭临床判断中应注意的问题基础心脏疾病是心力衰竭的基础,注重基础心脏疾病的判断加强对一些常见症状的认识和鉴别:呼吸困难&水肿注意对心包病变的识别加强对舒张性心力衰竭的识别UCG左室顺应性减退:左室舒张功能的早期表现,但要结合临床第54页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三慢性心衰预测因子的危险分层

危险因子人口特征和病史

高龄、管脉病变、糖尿病、猝死复苏、种族。

临床特征

心率快、持续低血压、NYHA心功能Ⅲ－Ⅳ级、体重减轻、呼吸节律和频率紊乱。

电生理检查

宽QRS波、心率变异性↓、复合型室性心律失常、T波电交替。

功能和体力检查

VO2max＜10-14ml/kg/分、VE／VCO2↑六分钟步行距离小。

血液检查

BNP↑、去甲肾上腺素↑、低钠血症、肌酐↑、胆红素↑、贫血、肌钙蛋白↑、尿酸↑。

血液动力学检查

LVEF↓、左室体积增大、心脏指数↓、左室充盈压↑、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受损、心胸比增大。(ESC指南)第55页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心衰的预防通过早期治疗导致心衰的疾病可延迟或防止发展为心衰，尤其对于有高血压和/或冠心病的高危病人（Ⅰ类，A级）心衰的预防始终应被作为主要目标。许多心肌损伤的潜在原因应积极治疗以减轻心肌损伤的程度。例如控制冠心病的危险因素、治疗心肌缺血、及时治疗急性心肌梗死、预防再梗死、准确识别和积极治疗高血压及某些特殊心肌疾病的病因、及时矫正瓣膜异常和先心病。人群研究明确证明高血压是慢性心衰的一个主要危险因素，占心衰病人的相当大比例，表明早期和积极控制血压是预防心衰的一个很有前景的措施。这些流行病学研究还显示冠心病是慢性心衰发生的主要原因，尤其对于男性。第56页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

心衰的预防

对于高血压而言，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARBS）或利尿剂/β-受体阻断剂的联合应用，减少了心衰死亡或因心衰住院的发生率。随机研究提示，在心血管病高危人群中，如有心血管疾病史、糖尿病（单纯或合并肾病）和高血压者，早期使用ACEI或ARBs治疗显著减少心衰的发生175，179，在心血管病高危人群中，他汀或使用氯吡格雷抗血小板治疗可减少新发心衰。如已出现心肌功能异常，首要的目的是尽可能去除导致心室功能异常的基本原因（如心肌缺血、毒物、酒精、药物、和甲状腺疾病）。现代治疗的第二个目标是干预由无症状左室功能异常至心衰的进展。第57页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三175018001850190019502000Digitalis(WilliamWithering,1785)Discoveryofdiureticsinodilators1987ACEinhibitors1998Beta-blockers1999Aldosteroneantagonists2003Angiotensinreceptor(AT-1)antagonistsApproacheswithPrognosticimpactApproacheswithsymptomaticimpactonly第58页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三59心力衰竭的治疗

不仅关注症状的改善，更重视防止无症状的心功能异常向症状性心衰的转变，防止心衰症状/功能的恶化以及降低死亡率。（ESC2012)

第59页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三60治疗目的

缓解症状和体征,提高生活质量,预防住院和改善生存率。

第60页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三治疗由于对心衰机理的重新认识，治疗重点是阻断过度激活的神经、内分泌系统，防止心室重塑。

目前的治疗不仅关注症状的改善，更加重视防止无症状性心脏功能异常向症状性心衰的转变、防止心衰症状/功能限制的恶化以及降低死亡率。

(ESC2008)

第61页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三治疗方法

治疗病因，祛除诱因改善症状神经内分泌抑制剂非药物治疗第62页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三63基本病因治疗、诱因治疗；改善生活方式、降低引起心脏损害的危险因素如戒烟、酒、减体重；减轻心肌负荷：

1.体息，限制活动2.控制钠盐摄入3.控制水摄入。第63页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三改善症状/体征提高生存率预防及治疗心梗后心衰预防高危心血管病心衰ACE-I药物治疗第64页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三对所有症状性（NYHAII–IV级）收缩性心衰患者适宜的药物治疗（ESC2012)ACEI应用的推荐：对所有EF≤40%患者，除β-阻滞剂外，推荐用ACEI降低心衰住院和死亡的危险。（IA）对所有EF≤40%患者，除ACEI（不能耐受则用ARB）外，推荐用β-阻滞剂降低心衰住院和死亡的危险。（IA）

对所有用了ACEI（不能耐受ACEI用ARB）和B-阻滞剂治疗，仍有持续症状(NYHAII–IV级)EF≤35%的患者，推荐用MRA降低心衰住院和死亡的危险。（IA）

第65页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

慢性心力衰竭治疗的基石ACEI第66页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三ACEI—慢性心力衰竭治疗的基石

循证医学证据充足改善症状/体征提高生存率预防及治疗心梗后心衰预防高危心血管病心衰67第67页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三RAS系统全貌，

及其与KKS系统的有机联系

ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2

受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1

受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌纤维化促血栓促氧化血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受体ACEARB第68页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三ACEI治疗心力衰竭病死率和病残率05101520253035404550心衰死亡率或住院率总死亡率心衰死亡率致命性/非致命性心梗<0.00135%↓<0.00123%↓<0.00131%↓<0.0420%↓危险度降低（%）第69页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三ACEI—适应证

ACEI作为一线治疗，建议用于所有LVEF减少（<40－45%）、有或无症状的患者，以改善生存、症状、功能并减少住院。

ACEI在无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留的患者需合并应用利尿剂。急性心肌梗死后有心衰迹象或症状的患者，即使症状为暂时的也应开始ACEI使用以改善生存、减少再梗和因心衰住院。70第70页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三禁忌证

绝对禁忌血管神经性水肿无尿性肾功能衰竭妊娠ACEI

相对禁忌双侧肾动脉狭窄肾功能不全（血肌酐＞3mg/dl

或用药后增加30%）高血钾（＞5.5mmol/l）低血压（收缩压＜90mmHg）第71页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三使用剂量ACEI药物起始剂量目标剂量卡托普利

6.25mgtid25～50mgtid依那普利

2.5mgq.d10mgbid培哚普利

2mgq.d4mgq.d雷米普利

1.25～2.5mgq.d2.5～5mgbid第72页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三苯那普利

2.5mgq.d5～10mgbid

福辛普利

10mgq.d20～40mgq.d

西拉普利

0.5mgq.d1～2.5mgq.d

2.5mgq.d5～20mgq.d药物起始剂量目标剂量使用剂量ACEI赖诺普利第73页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三剂量递增原则剂量ACEI小量起始逐渐递增目标剂量加量间期：3～7天，剂量倍增一次第74页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三谨慎加量剂量递增原则ACEI肾功能不全低血压史低钠血症糖尿病氮质血症服用保钾利尿剂第75页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三不良反应血管紧张素Ⅱ抑制低血压：小量开始肾功能恶化：持续观察、减利尿剂高血钾：≥5.5mmol/L停药ACEI

钾和肌酐监测1～2周/3月/6月第76页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三激肽积聚咳嗽血管性水肿：多在24h内其他：皮疹味觉障碍不良反应ACEI第77页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）ARBs第78页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三tPA组织蛋白酶Gtonin血管紧张素II生成途径经典途径非经典途径肾素ACE血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II组织蛋白酶GCAGE胃蛋白酶AT1AT2第79页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三ARBs与ACE-I的区别作用于转换酶水平阻断经典途径，有逃逸现象不影响AT2受体作用阻断缓激肽灭活干咳、血管性水肿作用在受体水平阻断经典和非经典途径增强AT2受体的作用对其他因素无影响不良反应极少ARBACE-I第80页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三对ACE2的新认识ShlomoKeidar,etal.CardiovascularResearch.2006,Inpress血管紧张素Ⅰ

ACE

血管紧张素Ⅱ

ACE2

血管紧张素(1-9)

ACE血管紧张素(1-7)

AT2RAT1RBiologicalActivitiesBiologicalActivitiesBiological

ActivitiesMASACEIARB

ACE2+第81页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三ARBs在心衰的应用日益增多不能耐受ACEI的症状性心衰(I类,A级)在慢性心衰中和ACEI类似的降低死亡率和发病率在有左室功能不全或心力衰竭迹象的AMI中ARB和ACEI有类似的降低死亡率和发病率(I类,A级)在仍有症状的慢性心衰可考虑ARB合用ACEI以减少死亡率(IIa类,B级)或减少再住院率(I类,A级)第82页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三严重的肾功能障碍肌酐221mol/Lor>2.5mg/dl

严重的高钾血症

K+>5.0mmol/L

有症状或严重的无症状低血压收缩压

<90mmHg注意事项ARBs第83页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

K+补充物/保K+利尿剂(螺内酯等)

ACE-I

醛固酮拮抗药(螺内酯等)

NSAIDs药物相互作用ARBs第84页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三不良反应及监测阻断血管紧张素Ⅱ受体偶有咳嗽和血管性水肿小剂量开始，缓慢（2周）加量

不推荐同时使用3种抑制RAAS药物（ACE-I+ARB+螺内酯）易发生肾功能损害和高钾血症ARBs第85页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三坎地沙坦4～32缬沙坦80～320依普沙坦400～800氯沙坦50～100依贝沙坦150～300替米沙坦40～80ARBs

药物每日剂量（mg)种类及剂量第86页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

对症状性(NYHAII–IV级)收缩性心衰其它治疗（ESC2012)ARB

对EF≤40%且因咳嗽不能耐受ACEI的患者，推荐用ARB以降低心衰住院和早亡危险。（IA）

对EF≤40%(NYHAI-IV级)且尽管用了ACEI和β-阻滞剂，仍持续存在症状、不能耐受MRA的患者，推荐使用ARB以降低心衰住院危险。（IA）

第87页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三88

推荐利尿剂治疗有充血症状和体征的患者。利尿剂—心力衰竭的基本治疗第88页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三利尿剂地位：利尿剂是有效治疗心衰策略中不可少的组成部分，是唯一能够完全控制CHF体液潴留的药物，但它不能提高心肌收缩力，不能使心排量增加。适应症：用于心功Ⅱ级或Ⅱ级以上的心衰，有体液潴留或有过体积潴留者。第89页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三利尿剂的分类噻嗪类：作用于远曲小管近端，抑制Na+重吸收。引起较温和及较长时间的利尿，用于有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者。袢利尿剂：作用于髓袢升支粗段，抑制Na+、Cl-重吸收。可产生较强而短时间的利尿作用，用于明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损者。保钾利尿剂：作用于远曲小管Na-K交换，与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钠保钾作用。第90页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第91页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三适应证有液体潴留者起始量开始，根据尿量和体重逐渐增量，直至达到干体重利尿剂应和ACEI和β-受体阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用利尿剂第92页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三限盐（3～4克/日）出现低血压或氮质血症时减量，但不可停药无液体潴留者不用利尿剂不是无水肿就不用利尿剂注意事项利尿剂第93页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三利尿剂的选择噻嗪类:不推荐长期或较大剂量使用呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人增加剂量：严重心力衰竭病人静脉给药：利尿剂抵抗第94页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第95页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三监测根据体重变化调整用量每日（至少3次/周）称量体重每日体重下降0.5～1kg较合适每3日体重增加2kg以上应加量利尿剂第96页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三使用ACE-I前酌情减量（低血压、肾衰）合用β-受体阻滞剂酌情加量（液体潴留）若需求量增加预示心功能恶化监测利尿剂第97页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三利尿剂抵抗心功能恶化肾功能恶化非类固醇抗炎药、血管扩张剂大量摄入盐机制第98页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三利尿剂抵抗控制钠、水摄入增加剂量和给药次数静脉给药采用冲击量，或静脉点滴减少ACE-I用量处理第99页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三联合使用呋噻米＋氢氯噻嗪呋噻米＋螺内酯美托拉宗＋呋噻米（用于肾功能衰竭）与多巴胺或多巴酚丁胺合用：2～5μg/kg/min如上述治疗无效，考虑使用超滤或透析利尿剂抵抗处理第100页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三低钾、低镁血症：易诱发（洋地黄）心律失常血钾维持在4.0～5.0mmol/l监测血钾和肌酐：不稳定期：每5～7天稳定期：每3～6月有保钾药物时不必预防性给予钾制剂不良反应利尿剂第101页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三102阻滞剂从禁忌症到常规治疗--开拓了心力衰竭生物学治疗的新纪元。第102页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三β-肾上腺素能受体拮抗剂(ESC2012)所有已接受利尿剂和ACEI的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定的轻度、中度和严重心衰及LVEF降低的患者（NYHAII至IV级），均建议使用β-阻滞剂。长期应用可减少各种原因（全因、心血管和心衰）住院，改善充血性心力衰竭患者的心功能和临床症状，降低发病率和死亡率。

第103页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第104页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第105页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第106页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第107页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第108页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三安慰剂对照的β受体阻滞剂治疗心力衰竭主要研究34%累计死亡率(%)天20155010P=.0062(调整后)美托洛尔缓释剂(n=1990)安慰剂(n=2001)US卡维地洛研究无事件存活率卡维地洛(n=696)安慰剂(n=398)天P<.0010.0010020030040065%1.00.80.70.9MERIT-HF研究2存活率(病人%)1009080607006000400300200100天卡维地洛(n=1156)安慰剂(n=1133)500600040030020010050035%P=.00013哥白尼研究4天0.02004008001.00.80.6P<.000134%比索洛尔(n=1327)安慰剂(n=1320)CIBIS-II研究30600存活率1PackerMetal.NEnglJMed.1996;334:1349–1355.2MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.3CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13.4PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.第109页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第110页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三起始目标加量周期卡维地洛比索洛尔美托洛尔琥珀酸盐缓释剂3.125mgbid25mgbid2周1.25mgqd10mgqd2周12.5mgbid100mgbid2周β－受体阻滞剂药物治疗第111页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三小量开始,缓慢加量动态背景第112页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三是否所有心力衰竭均应使用β受体阻滞剂？有症状、稳定、LVEF降低NYHAII～IVIA无症状，有心梗史、左室收缩功能不良IA

无症状，无心梗史、左室收缩功能不良IB

CHF，收缩功能尚好IIaCAMI后，急性、代偿性心力衰竭IIaB

β-受体阻滞剂适应证第113页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三CHF急性失代偿后病情稳定IACHF急性发作且病情稳定（约4天后）IA

AMI发生AHF而病情稳定后IIaB

β-受体阻滞剂适应证第114页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三禁忌证β-受体阻滞剂明显液体潴留需大量利尿心动过缓（心率＜60次/分）AVB≥II度（除外起搏器）支气管哮喘第115页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心排血量¯肾血流量¯钠潴留心力衰竭恶化副作用β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂第116页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

-受体阻滞剂疗效时间曲线0临床获益临床恶化1~23~45~67~89~1011~12月第117页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三症状/体征加重减量/停药？—尽量不加强其他治疗请专科医师病情稳定时复用/增加剂量-阻滞剂治疗中可能遇到的问题第118页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三症状性低血压耐受收缩压80～90mmHg

停硝酸盐、CCB和其他血管扩张剂减少利尿剂（无液体潴留体征/症状）液体潴留：每日称体重，若增加时加利尿剂心动过缓：耐受50次/分-阻滞剂治疗中可能遇到的问题第119页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三最大预期剂量

不是根据病人对于治疗的反应来调整的β－受体阻滞剂药物治疗不可因为症状改善而停止增加剂量不可因为症状没有改善而停止治疗不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量应当给予临床试验有效剂量长期治疗第120页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三洋地黄类制剂历史悠久，200年传统机制：增强心肌收缩力和减慢心率新认识：神经内分泌的拮抗作用抑制RAAS系统直接降低交感神经张力改善压力感受器的敏感性增加心房利钠激素的分泌第121页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三地高辛对窦性心律、EF≤45%、不能耐受β-阻滞剂可考虑使用地高辛以降低心衰住院危险。患者还应用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）。（IIbB）

对尽管用了β-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF≤45%且持续存在症状的患者，可考虑使用地高辛以降低心衰住院危险。（IIbB）

122第122页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第123页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第124页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第125页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第126页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第127页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第128页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第129页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三第130页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心力衰竭治疗中的作用近年倍受关注螺内酯第131页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂

新近的EMPHASIS-HF研究，29个国家共入选2737例，年龄＞55岁，NYHAII级，LVEF≤30%，采用常规治疗（ACEI、ARB、β受体阻滞剂等），依普利酮治疗组1364例（25-50mg），平均随访21个月。结果显示：依普利酮显著降低轻度心衰患者全因住院率（23%）、因心衰住院率（42%）和全因死亡风险（24%)。

ZannadF,etal.NEnglJMed.2011第132页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三1．潴钠、排钾、血压升高。

2．镁丢失：排镁增加—低镁—冠脉痊挛，心律失常（室早增加）。

3．自主神经失衡—交感活性增加，副交感活性受抑制。

4．长期作用—促进心肌、血管壁纤维化，促进重塑。ALD作用机制：第133页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三心血管损害/中风/肾衰……心肌纤维化中枢加压作用

血栓钠潴留室性心律失常儿茶酚胺增多钾镁丢失内皮功能障碍血管纤维化醛固酮的不良作用螺内酯药物治疗第134页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三

ACEI可急性降低ALD，但长期应用仅降低20%左右，出现ALD逃逸现象。ACEI能降低静息ALD水平，但不能防止运动后的AgⅡ和ALD水平的升高，故在使用ACEI的基础上加用ALD拮抗剂对缓解心衰有更大益处。第135页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三中重度CHF(NYHAIII-IV)

+ACE-I+β-受体阻滞剂+利尿剂AMI伴有左室功能障碍

+ACE-I+β-受体阻滞剂小剂量使用起始10～20mgqd,最大20mgqd或bid

螺内酯适应证第136页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三症状加重时,是否需要加大剂量？NYHAⅠ/Ⅱ级CHF是否获益？在慢性稳定性心功能不全病人是否依旧小量、长期维持治疗？问题第137页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三不良反应高血钾

乳腺增生症

8～9%的患者有男性乳房增生螺内酯第138页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三小量开始，1月后症状仍存在，加量监测血钾和肾功能（开始3天和1周），3月内每月一次肾功能衰竭：肌酐超过1.6mg/dL时危险

血钾5～5.5mmol/L剂量减半；＞5.5mmol/L停药谨慎合用大剂量ACE-I、钾制剂、非甾体抗炎药注意腹泻等脱水情况监测螺内酯第139页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三非洋地黄类正性肌力药：

包扩cAMP依赖性正性肌力药不主张慢性心衰者长期，间歇静脉注射，对心脏移植终末期心衰，难治性心衰，手术后心肌抑制所致急性心衰，短期使用3～5天。推荐剂量： 多巴酚丁胺：2~5mg•kg-1•min-1； 米力农：50mg/kg负荷量，继以0.375~0.75mg•kg-1•min-1第140页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三伊伐布雷定

（窦房结起搏电流（If）抑制剂）伊伐布雷定治疗收缩性心衰试验(SHIFT)：纳入了6588例NYHAII-IV级,窦性心律≥70b.p.m.、EF≤35%的患者，伊伐布雷定组7.5mgbid，平均随访23个月。显示：心血管死亡或心衰住院的一级复合终点相对风险降低18%；心血管死亡（或全因死亡）无统计意义，但心衰住院相对风险降低26%。死亡率-发病率一级复合终点相对风险降低4.2%。伊伐布雷定还可改善左室功能和生活质量。

SwedbergK,etal.Lancet2010.第141页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三伊伐布雷定—窦房结起搏电流（If）抑制剂对窦性心律、EF≤35%、已用循证剂量的β-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，心率仍≥70b.p.m.且持续存在心衰症状(NYHAII-IV级)的患者，应考虑使用，以降低心衰住院风险。（IIaB）

对窦性心律、EF≤35%、心率≥70b.p.m.、不能耐受β-阻滞剂的患者，可考虑使用，以降低心衰住院风险。还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）。（IIbC）142第142页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三“叠加”疗法治疗心衰降低死亡率SOLVD结果-16～-31%CIBISIICOPERNICUS-35%ACE-1noB-blockersorACE-1B-blockersandACE-1-受体阻滞剂ACE-I

和坎地沙坦CRT-DCHARM,Val-HeFTCOMPANIONandCAREHF-36%-受体阻滞剂和ACE-IACE-I非-受体阻滞剂或ACE-I死亡率第143页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三144心力衰竭的非药物治疗第144页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三植入式心脏复律除颤器(ESC2012)

（ImplantablecardioverterdefibrillaICD）二级预防

对有引起血流动力学不稳定的室性心律失常、功能状态良好、预期生存期>1年的患者，推荐用ICD降低猝死危险。（IA）

一级预防对有症状性心衰（NYHAII-III级)、尽管用了优化的药物治疗射血分数仍≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐用ICD降低猝死危险。(i)缺血原因和急性心梗后>40天。（IA）

(ii)非缺血性原因。（IB）第145页，讲稿共160页，2023年5月2日，星期三对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能II、III级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（CRT）证据确切（ESC2012)第146页，讲稿