上消化道出血诊断及治疗课件

上消化道出血诊断及治疗

.按出血部位分：上、下消化道出血上消化道出血：食道、胃及十二指肠(Treitz韧带以上的消化道)下消化道出血：空肠、回肠及大肠按出血量多少可分为：大量出血、显性出血、隐性出血.一、出血的定量诊断(出血量的估计)5ml／日：大便潜血阳性50一70ml／日：黑便胃内储积血量250—300ml：呕血一次出血量≤400ml：不出现循环失代偿表现400-1000ml：轻度循环失代偿表现20-40％血容量：明显循环失代偿表现>40％血容量：严重休克.二、出血的定位诊断(出血的部位判断)上消化道出血：呕血+黑便，黑便，血便伴或不伴呕血呕血可以定位胃管抽出血黑便+循环失代偿表现：对上消化遭出血定位价值很高黑便+无循环失代偿：定位价值小紧急胃镜：发现可能出血的病因，如PU，而未发现活动出血证据，必须验证诊断。下消化道出血：血便、黑便血便量少、无循环失代偿定位大便与血不混或仅羹便外面附着血可靠便后滴血血便+循环失代偿+胃管持续抽吸胃液无血(以下消化道出直可能大)。.三、消化道出血的定因诊所(病因诊断)A．消化道疾病B．邻近脏器疾病C．全身性疾病.消化道出血病因

A、消化道疾病㈠食管病变食管胃底静脉曲张食管炎食管溃疡食管恶性肿瘤食管良性肿瘤食管责门粘膜断裂症其它(如梗骨)

.㈡胃、十二指肠疾病

消化性溃疡急性应激性溃疡胃粘膜糜烂吻合口溃疡胃恶性肿瘤胃良性肿瘤食管裂孔疝外伤异物胃粘膜脱垂胃动脉硬化性动脉破裂憩室胃梅毒、胃结核迷走胰腺术后出血寄生虫病.㈢小肠疾病(空回肠)

1．非肿瘤性①急性炎症：肠伤寒、沙门氏菌感染、伪膜性肠炎②慢性炎症、溃疡、肠TB、Crohn病、非特异性小肠多发溃疡、卓一艾综合症、美克耳憩室、药物性溃疡(Kcl、消炎痛)③血运障碍和血管病变：缺血性肠炎血管畸形肠叠套绞窄性肠梗阻④全身疾病表现白塞氏病、SLE硬皮病、尿毒症血液病2．肿瘤性疾病①良性肿瘤平滑肌瘤N纤维瘤血管瘸脂肪瘤黑色素斑一胃肠息肉综合征②恶性肿瘤原发小肠癌继发小肠癌恶性淋巴瘤平滑肌肉瘤其他.㈣结肠疾病

1．肿瘤性：癌息肉淋巴肉瘤平滑肌肉瘤2．非肿瘤性炎症感染性：细菌性痢疾阿米巴痢疾肠结核寄生虫病非感染性：炎症性肠病放射性肠病其它：如冷冻治疗后.

(五)其它：痔、肛瘘、气憩缺血性肠病、结肠孤立性溃疡、肠套叠、血管疾病

.B、邻近脏器疾病

1．咽出血、咯血、口咽部出血诈病2．动脉瘤、肿瘤、脓肿破裂3．胆道疾病4．胰腺疾病.C、全身性疾病

㈠全身性疾病：多发性骨髓瘤败血症、流行性出血热心脏病缺血性消化道疾病网状血管瘤放射状毛细血管扩张.㈡血液病白血病、淋巴瘤ITP非血小板减少性紫癜

血友病甲、乙凝血酶原缺乏纤维蛋白原缺乏DIC过敏性紫癜血管性假血友病.㈢血管疾病遗传性毛细血管扩张症弹性假黄瘤广泛性血管畸形海绵状血管瘤先天性结缔组织发育不良(Ehler－Danl’sSyndrome)其它少见的血管畸形.表1

肯定有病呕血±可以验证→病因肯定胃管吸→纤维胃镜检查→发现病变，但→验证治疗液有血无出血依据不能验证↓未发现有病→X线钡餐±肠系膜A造影（重点十二指肠全段）.表2黑便↓纤维胃镜阳性发现阴性发现可以肯定诊断可能性诊断（有病变、无出血依据）↓试验性治疗↓↓可以验证不能验证↓↓病因肯定作下消化道检查↓纤维结肠镜↓↓病因肯定阴性↓小肠检查：小肠双重造影（包括全十二指肠）±肠系膜血管造影±放射核素显像±探查±术中胃镜.表3少量鲜血便或粘液脓血便↓下消化道下段（左半结肠、直肠出血）↓直肠指检±直肠镜肯定病变阴性↓纤维内镜检查±钡灌肠检查±致病体检查.表4大量血便不伴呕血↓插胃管抽吸胃液有血无血↓↓上消化道出血十二指肠降段以下的上消化道或下消化道出血检查程序见表1出血活跃期出血间歇期↓↓肠系膜血管造影纤维结肠镜±钡灌肠±小肠双重造影±肠系膜血管造影出血定位诊断不能肯定↓作出↓±放射性核素扫描手术探查（或治疗）±术中内镜定位诊断阴性作出↓病因诊断（手术）.处理

消化道出血不管发生在哪一部位及出血量多少，都可能是严重的问题，虽然隐性出血，临床上病人无循环症状，但可能隐藏着非常危险的疾病如癌症，故应全力找出它的病因，然后针对病因处理。而对大量出血的病例，内科治疗主要是补充血容量，控制出血和再出血，及时输血输液以维持循环功能是首要措施，在此基础上进行病因诊断及病因治疗。.一、一般治疗对出血性休克病者应采取抢救措施：必须卧床休息，保持安静，目前不主张头低位，以免影响呼吸功能，宜平卧将下肢抬高，保持呼吸通畅，必要时吸氧，要避免呕血引起窒息口对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。少量出血者可以进食流质，大量出血者应禁食。多数病人出血后常有发热，一般毋需应用抗生素。

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对大量出血者或有大量出血倾向的病人应加强监护，密切观察①呕血与黑粪情况；②神志变化；③脉搏、血压与呼吸情况；④肢体是否温暖、皮肤甲床色泽；⑤周围循环特别颈静脉充盈情况；⑥每四小时尿量；⑦定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与BuN；⑧必要时作中心静脉压测定，老年患者常需心电监护。.二、积极补充血容量对大量出血者应立即配血，尽快用大号针进行静脉输液，用生理盐水、林格氐液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据估计失血量而定，但右旋糖酐于24小时内不宜超过1OOOml。应及早输入足量全血，以恢复血容量与有效血循环。最好保持血红蛋白90～1OOg/L。库存血含氨量较多，在肝硬化患者可诱发肝性脑病，宜用新鲜血。肝硬化门脉高压患者输液输血量要适量，过多则容易诱发再出血·老年患者输液输血过多也会引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量。.三、止血措施一般先考虑非手术治疗，

主要有下列措施：㈠药物治疗1、立止血(Reptlase)是一种从巴西的蛇提取出来的酶性止血药，能有效地加快血小板凝集，从而加速止血过程，对渗血性出血有较好的止血作用，首次静脉注射1ku，肌注1ku，以后每天肌注1ku，直至止血为止。适用于凝血功能正常的各种出血，有血栓或栓塞史禁用。.

PPI类药物：

2、奥米拉唑(Omeprazole)它是质子泵H+一K+一ATP酶抑制剂，能有效地抑制胃酸分泌，提高胃内PH值，减少H+反渗，加速止血过程。用法：每天静脉注射40mg，严重可增加一次，对消化性溃疡应激性溃疡及急性糜烂性胃炎出血，有较好止血效果，止血后改口服。.

3、H2受体阻滞剂：甲氰咪胍(Cimetitis)，善胃得(Zantac)，高舒达(Gaster)都是H2受体阻滞剂，能有效地抑制胃酸，用于消化溃疡、应激性溃疡及急性糜烂性胃炎出血的治疗，均可获得一定疗效。一般用法：Cimetitin400mg，静滴q6～8h，Zantac50mg，静滴q6～8h，Gaster20mg，静注q12h，止血后改口服治疗。奥米拉唑及几种H2受体拮抗剂不需合用只选其中一种已足够。

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4、生长抑素及其衍生物：目前国内外都重视生长抑素的应用，其止血主要机理是减少内脏血流，降低门静脉压力。主要用肝硬化食道静脉曲张破裂大出血，I临床应用确有一定疗效口其疗效与三腔二囊管压迫止m的效果相近，但病者无安置三腔二囊管带来的不适，目前这类药主要有善得定(Sandostatin)是生长抑素的一种衍生物，又称生长抑素八肽。可以静脉及皮下应用，作用比较持久。用法是：0.1mg+N.S30ml静注，此后以O.5mg+N.S1000ml静脉点滴维持20小时。另一种是合成生长抑素14肽与天然的生长抑素化学结构相同，商品名Sti1amin，只能静脉应用，用法是25Oug+N.S3OmliV，以后以3mg加入1000mliv静滴维持20小时。生长抑素虽对食道静脉曲张大出血能起一定止血作用，因价格昂贵，病人不易接受。.

5、其它药物：垂体后叶素静脉点滴也可降低门脉压力，用于治疗食道静脉曲张破裂出血，但此药副作用较大，可以引起尿量减少、恶心、腹痛、心律紊乱，甚或心肌梗塞、呼吸改变，有冠心病、高血压患者禁用。去甲肾上腺素4～8mg十N.S100m1分次口服，可以使粘膜小动脉和小静脉收缩达到止血目的，适用于胃十二指肠溃疡、炎症、肿瘤引起的出血。凝血酶2000单位口服4～6小时一次对上消化道出血也有一定止血作用。肝硬化病人由于肝功能失代偿，血纤维