对比剂急性肾损害的进展课件

对比剂急性肾损害的进展6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。对比剂急性肾损害的进展对比剂急性肾损害的进展6、露凝无游氛，天高风景澈。7、翩翩新来燕，双双入我庐，先巢故尚在，相将还旧居。8、吁嗟身后名，于我若浮烟。9、陶渊明（约365年—427年），字元亮，（又一说名潜，字渊明）号五柳先生，私谥“靖节”，东晋末期南朝宋初期诗人、文学家、辞赋家、散文家。汉族，东晋浔阳柴桑人（今江西九江）。曾做过几年小官，后辞官回家，从此隐居，田园生活是陶渊明诗的主要题材，相关作品有《饮酒》、《归园田居》、《桃花源记》、《五柳先生传》、《归去来兮辞》等。10、倚南窗以寄傲，审容膝之易安。对比剂急性肾损害的进展定义诊断标准发病机制危险因素预防院内获得性肾功能衰竭第三大原因1）肾灌注不足2）肾毒性药使用物3）CIAKIPCI术后第三大难题

1）术后再狭窄2）支架内血栓形成3）CIAKICIAKI延长住院时间、增加住院及随访期并发症的发生率及死亡率。CIAKI是目前心血管、介入、肾内及影像等多学科医师共同关注的问题。定义诊断标准发病机制危险因素预防CIAKI诊断标准与基线值相比，接触对比剂后72小时内血清肌酐相对值升高≥

25%或绝对值升高≥0.5mg/dl(44.2μmol/l)（ESUR2003）。基线SCr值CIAKI新的诊断标准ESUR

SCr升高相对值≥

25%绝对值≥0.5mg/dl

+SCr绝对值超过正常上线ESUR2003标准诊断新标准诊断基线SCr值CIAKI的新标记物血清胱抑素C（SerumCystatinC）是血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂.分子量小,在肾小球自由滤出.与SCr相比是反应GFR更好的指标中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白

（Neutrophilgelatinase-associatedlipocalinNGAL）分子量小,不被降解.是早期诊断CIAKI的敏感指标。尿肝型脂肪酸结合蛋白(livertypefattyacidbindingproteinL-FABP)由人类近曲小管分泌。是一过性肾小管损害的标志物。CyC的高峰值出现在介入术后第1天，于第2、3天迅速下降。因此，CyC可以作为早期确定肾损害的指标，可指导临床医生早期关注那些具有发生CIAKI风险的患者。CyC较基线增加<10%是除外CIAKI较为可靠的指标（阴性预测值100%）。这使临床医生能早期排除大部分没有CIAKI风险的患者，避免不必要的延长住院时间，减少不必要的费用支出。定义诊断标准发病机制危险因素预防CIAKI发生机制肾小管上皮细胞空泡样变。细胞碎裂坏死，堵塞肾小管腔。肾小管管腔扩张变性。对比剂直接肾毒性作用CIAKI发生机制细胞凋亡CIAKI发生机制缺血再灌注氧化应激氧自由基损伤定义诊断标准发病机制危险因素预防CIAKI危险因素CKDDM贫血年龄＞70岁动脉内注射对比剂IABP（危险标志）短时间(＜72小时)重复使用CM大剂量使用CMCM类型肾毒性药物血容量减少血液动力学不稳定（围手术期低血压）危险因素对CIAKI的作用可以叠加！定义诊断标准发病机制危险因素预防针对CIAKI,目前并无有效的治疗方法。因此,预防CIAKI就显得尤为重要。CIAKI的全程有效管理

筛查危险患者

最小化危险因素

长期随访预防措施－筛查危险患者住院门诊急诊住院患者筛查住院择期检查和/或治疗的患者，常规抽取血标本测SCr。推荐使用eGFR或CrCl作为筛查危险人群的指标。eGFR及CrCl的计算公式根据SCr，采用肾脏疾病膳食调整公式（ModificationofDietinRenalDiseaseMDRD)计算eGFReGFR(ml/min/1.73m2)=186.3×SCr(mg/dl)-1.154×

年龄-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)适合中国人的改良公式：

eGFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×

年龄-0.203×(0.79女性)Cockcroft-Gault公式计算CrClCrCl(ml/min)=（140-年龄）×体重（kg)/72×SCr（mg/dl）危险人群确定eGFR＜60mL/min/1.73m2，约等于

SCr>1.0mg/dl（女）和1.3mg/dl（男），考虑是CIAKI的高危人群。120110100908070605040302015100

肾功能eGFR

mL/min/1.73m2增加CIAKI、透析和死亡的风险McCulloughPAetal.RevCardiovascMed20032011年12月欧洲泌尿生殖影像协会对比剂安全委员会更新对比剂肾病指南静脉内注射含碘对比剂诱发CIAKI的风险低于动脉内注射。eGFR

<45mL/(min·1.73m2)是静脉内注射对比剂诱发CIAKI的阈值。门诊患者的筛查门诊检查的患者推荐使用简短调查问卷。问卷调查阳性者应抽取血标本行肾功能分析。EurpeanSocietyofUrogenitalRadiology.GuidilinesonContrastMedia.Version6.0.February2007急诊PCI术急诊PCI时尽快实施手术，但术前应留取基线血标本，便于评估基线肾功能。预防措施筛查危险患者

最小化危险因素

长期随访预防措施-最小化危险因素1、CM剂量及剂型2、干预措施3、停用肾毒性药物1、CM剂量CM没有最小安全剂量！对于慢性肾功能不全和糖尿病而言，少于30ml的CM，也有26%患者可能出现CIAKI。CM剂量/CrCl，比值高于3.7，CIAKI的风险增加。这一比值可用于前瞻性地估算CM的用量。(LaskeyWKetal.AmCollCardiol.2007)eGFR为<60mL/min/1.73m2的患者CM用量不应超过100ml。（2009对比剂肾病中国专家共识）尽量少用，总量<350ml或<4ml/kg。（中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012）2、CM剂型

CM的演变RCH3CONHRRRIIIIIIIIRRIIICOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1990s–备注血液渗透压的5–8倍RRIIR非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘普罗胺（优维显）1980s血液渗透压的~2倍亲水性改善RRRIIIIRCOO–Na+/Meg+离子型二聚体碘克酸（海赛显）1980s渗透压为血液的~2倍

渗透压=血液平衡的Na+/Ca2+碘/粒比3:2碘/粒比3:1碘/粒比6:2碘/粒比6:1高渗对比剂低渗对比剂等渗对比剂一致的共识是，离子型HOCM(1500mOsm/kg)较LOCM及IOCM更易引发CIAKI。目前已不作血管内使用。争论的焦点是，LOCM(600-800mOsm/kg)与IOCM(290mOsm/kg)谁更易诱发CIAKI？临床试验低渗对比剂等渗对比剂病例数条件CIAKINEPHRIC(2003)碘海纯碘克沙醇129CAGDMCKD碘克沙醇优RECOVER(2006)碘克酸碘克沙醇300CrCl≤<60ml/min碘克沙醇优VALOR（2007）碘氟醇碘克沙醇299冠脉检查CKD53%DM无差异CARE（2007）碘帕醇碘克沙醇414冠脉检查CKD41%DM无差异ACTIVE（2008）碘美普尔碘克沙醇148静脉，肝脏CTCKD碘美普尔更优PREDICT（2008）碘帕纯碘克沙醇248静脉CT，CKD100%DM无差异ICON（2009）碘克酸碘克沙醇145冠脉检查,CKD46%DM无差异ShinDH（2011）碘普罗胺碘克沙醇420冠脉检查CKD无差异CONTRAST-AMI（2012）碘普罗胺碘克沙醇475Pri-PCISTEMI无差异作者时间病例试验荟萃分析结论SolomonR2005136517IOCM与LOCM无差异，但碘普罗胺及碘克沙醇CIAKI发生率明显低于碘海醇McCullough2006272716IOCM优于LOCMReedM2009276316IOCM与LOCM无差异。碘克沙醇优于碘克酸及碘海醇，较碘普罗胺及碘佛醇无优势。HeinrichMC200925IOCM与LOCM无差异。肾功能不全者动脉内给药时碘克沙醇优于碘海醇。FromAM2010716636IOCM与LOCM无差异。碘克沙醇优于碘海醇，但是与其他LOCM相比不具优势。MeiDong2012312918动脉途径给药碘克沙醇明显降低CIAKI发生。静脉途径给药未现出优势。

。CIAKI的发生率在IOCM及碘帕醇、碘普罗胺低于碘海醇及碘克酸。

。在动脉途径给药时，IOCM在降低CIAKI，优于LOCM；而静脉给药无差别。最新CM使用指南荟萃ACC/AHAUAP/n-STEMI指南进行血管造影的慢性肾病患者，优先选用IOCM。2007ACC/AHASTEMI和PCI指南对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病患者,在血管造影时推荐IOCM或除碘克酸和碘海醇之外的LOCM。2009对比剂肾病中国专家共识对拟行血管造影的慢性肾功能不全和糖尿病患者推荐使用LOCM或IOCM

。2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南合并轻中度或严重慢性肾病的患者，推荐应用IOCM或LOCM。2012预防措施-最小化危险因素1、CM剂量及剂型2、干预措施3、停用有肾毒性的药物无效多巴胺钙通道阻断剂心房利钠肽L-精氨酸N-乙酰半光氨酸他汀类药物有害血液透析甘露醇尚有争议普罗布考RAAS阻断剂VitC氨茶碱袢利尿剂有效水化血液超滤CIAKI水化迄今唯一证实能有效预防CIAKI的方案接受CM前3～12h，后6～12h，最好维持24h静脉内持续补液扩容比口服补液更有效等张的生理盐水或碳酸氢钠液优于半张的液体观察指标，尿量≥150ml/h。P=0.09尹力中国介入心脏病学杂志2009年4月第17卷第2期CIAKI发生率

N-乙酰半光氨酸（NAC）NAC对CIAKI的预防作用于2000年被Tepel首先报道（NEnglJMed.2000;343:180-184）大量的研究及荟萃分析结果相继公布，未能得出一致结论。争论的焦点：

1）NAC能否降低CIAKI的发生率。

2）NAC降低SCr继发于其减少骨骼肌Cr的释放，而非保护肾功能的结果。ACT试验：46个中心参与，迄今为止最大规模的关于NAC防治CIAKI的多中心、随机、安慰剂对照研究。2008年9月-2010年7月共入选2308具有CIAKI高危因素并行介入手术的患者。ACTInvestigators

Circulation.2011;124:1250-1259普罗布考普罗布考具有降脂及抗氧化作用，能有效抑制人类动脉粥样硬化，预防冠状动脉介入术后的再狭窄。CharacteristicsProbucolGroup(n=102)ControlGroup(n=103)pScrofday1afterprocedure(mg/dl)1.06±0.401.17±0.720.187Scrofday2afterprocedure(mg/dl)1.08±0.491.27±0790.037Scrofday3afterprocedure(mg/dl)1.07±0.431.19±0.670.117PeakScrafterprocedure(mg/dl)△Scr(mg/dl)1.14±0.490.15±0.221.33±0.780.25±0.210.0470.001IncidenceofCIAKI7.84%14.56%0.129Creatinineconcentrationsatbaselineandaftertheprocedureinpatientsfrom2groupsTheoverallincidenceofScr-basedCIAKIwas13.2%，21.3%inthecontrolgroupand4.2%intheprobucolgroup(P=0.001)。

襻利尿剂曾经认为襻利尿剂有强大的利尿及促进CM排泄作用，因此被用于围手术期预防CIAKI发生。此举反而加重肾脏损害，促进CIAKI发生。究其原因是使有效血容量减少。近日有学者提出，在充分水化扩容的前提下应用襻利尿剂，有利于促进CM的