复杂冠状动脉介入治疗相关并发症的识别与处理-课件

复杂冠状动脉介入治疗相关并发症的识别与处理_贾绍斌复杂冠状动脉介入治疗相关并发症的识别与处理_贾绍斌复杂冠状动脉介入治疗相关并发症的识别与处理_贾绍斌复杂冠状动脉介入治疗

相关并发症的识别与处理宁夏医科大学附属医院心脏中心贾绍斌PCI相关并发症心脏相关并发症非心脏并发症冠状动脉痉挛冠状动脉夹层冠状动脉急性闭塞冠状动脉穿孔心脏压塞支架内血栓无血流现象边支血管闭塞支架脱落急诊CABG死亡、AMI过敏反应血管迷走反射失血性休克心包填塞急性肺栓塞肾功能损害导管打折、折断动脉血栓形成或栓塞

穿刺部位出血、血肿动脉夹层

1、初中信息技术教学现状在初中信息技术教学中，存在着教学目标不明确的问题，很多教师在实际的教学中，设定的教学目标就是顺利的完成教学任务，但是这样的教学目标不利于学生更加全面的掌握信息技术知识和信息技术技能。另外，在初中信息技术教学中，存在着教学理念落后的问题。很多教师的教学理念还比较传统，比较注重学生的考试成绩，过于注重知识的传授，而忽视了对学生能力的培养[1]。在初中信息技术教学中，还存在着学生缺乏实践机会的问题。由于在初中设置的信息技术课时较少，教师把大部分的时间都用在了理论知识的教学中，由于信息技术的特点，学生只有进行反复的上机练习才能够进一步提高学生的信息技术操作的技能，然后学生在实际的信息技术学习中，无法进行充分的上机实践，导致学生无法充分的掌握信息技术技能，进而严重的阻碍了学生对于信息技术的掌握，不利于学生的长远发展。2、对策分析2.1树立正确的教学目标在进行初中信息技术教学中，教师需要树立正确的教学目标。在初中阶段设置信息技术课主要的目的就是为了培养学生的信息技术操作能力，培养学生的综合能力，因此，在实际的教学中，教师也应该将其当作教学中的目标，注重对学生信息技术操作能力的培养。例如，在进行编排文稿的教学中，教师在进行完理论性知识的讲解之后，学生还没有进行实际的操作，很难完全的掌握[2]。因此，教师可以给学生留一些小作业，让学生动手去完成一篇稿子的编排，然后由教师进行检查，了解学生对于操作知识的掌握情况，这样，学生就能够有效的掌握信息技术的操作技能。2.2运用多种教学方法在教学中，教师还需要运用多种教学方法，才能够不断的促进信息技术教学的发展。在教学中，教师可以运用合作教学法，让学生组成多个学习小组，教师布置操作的任务，然后小组成员合作完成，然后在学生完成之后，教师对学生的表现进行一个客观的评价，有利于学生更好的掌握知识，掌握技能，促进学生更长远的发展。2.3注重实践教学针对于信息技术教学的特点，教师需要更加的注重实践教学。信息技术是一门操作性非常强的学科，因此，学生只有进行充分的上机实践，才能够真正的掌握计算机操作技能。教师在平时的教学中，应该多给学生实践上机的机会，尤其是一些重要的内容，像，建立网站，数据表处理等重点的教学内容，教师一定要让学生进行充分的实践，反复的进行练习，才能够真正的掌握这门技术[3]。另外，针对于学生上机实践机会不多的问题，一方面，学校应该适当的增加课时，另外，一方面教师应该尽量的压缩理论性知识的课时，多给学生提供实践的机会，促进学生的学习上的进步。3、结束语本文主要针对于初中信息技术教学的现状与对策进行了具体的分析和研究，通过本文的探讨，我们了解到，在实际的初中信息技术教学中，教师需要全面的了解在教学中存在着哪些问题，然后采取针对性的措施，不断的促进初中信息技术教学的发展。另外，在日后的教学中，教师还应该做出自身的努力，提高自身的专业素质，促进学生的更为长远的发展。在语文综合性学习教学实践中，笔者与同仁们大胆假设，小心求证，经过艰苦的摸索，基本构建了语文综合性学习教学模式，为此项学习活动的顺利、高效实施做了一件有价值的事情。一、坚持三项基本原则为确保语文综合性学习目标得以实现，确保学生能积极参与，并在学习活动中有较大的收获，我们坚持了三项基本原则：（一）以言语活动为中心尽管沟通课本内外、沟通课堂内外、沟通学校内外是语文综合性学习的重要特征，与阅读、写作等教学形态相比，语文综合性学习有更为突出的整合性，但语言学习在任何时候都应是语文综合性学习的核心，任何模式的语文综合性学习都应当立足于语言实践，开展丰富多彩的言语活动，发展学生的语言智力。如果偏离了这个中心，就不是“语文课”了，语文教师不能忘了自己的“根本”。何为“丰富多彩”的言语活动呢？一是指开展综合性学习自始至终都应充满言语活动，促进学生有效地倾听、说话、阅读、写作；二是指听说读写综合能力的运用和发展，不能只停留在对某一单项言语技能的训练上，要设置一个能调动学生听说读写能力综合运用的平台，以促使其语言智能的全面发展。（二）以真实情境中解决问题为指向语文综合性学习活动要将学生置于真实的社会生活环境和自然环境中，让学生在实际情境中学会发现问题、明确问题、分析问题，并创造性地解决问题。比如，要了解本地的土地资源利用情况和政策，要走访县镇土地部门的领导和职员，应如何联系？如何简练地提问？如何提出要求得到一些重要的材料？这些就成了学生不得不面对的问题，它促使学生接触社会，与人交往、合作，共同完成任务、解决问题。学生的语言实践能力在这一过程中就会得到提高。语文综合性学习的情境不是虚幻的、虚拟的，而是真实的，这一点与阅读和写作教学情境有些不同，教师应强调学习活动与学生个人经验、日常生活的紧密联系，增强学生实践体验，积极发现、分析和解决问题，形成问题意识和问题解决能力。（三）以综合能力逐级提高为目标不论是收集处理信息的能力，发现、分析、解决问题的能力，听说读写的能力，还是人际交往的能力，都应该随着年级的提升，提出越来越高的要求和目标。这样，在初中阶段语文综合性学习就有了一个序列化的能力目标体系；有利于教师目标明晰、系统完备地组织语文综合性学习活动。因此，我们编制了《语文综合性学习能力目标分解表》。二、构建语文综合性学习教学模式群（一）活动组织模式这是依据一般活动组织的规律而建构的线性模式，它以时间为序，体现了明确问题、分析问题、解决问题的思路。我们将它定名为“综合性学习六步法”，即确定目标→制定方案→分工合作→实施体验→交流展示→评比表彰。“定标”要求明确、集中、科学、可实现、不为难学生、不贪多求全；“制定方案”要采取逐渐放手的策略，先是手把手的教，再半放手，再基本放手，注重围绕目标来制定。起初，方案要尽可能写得细致具体，步骤分明，时地清楚，易于执行。要做到科学“分工合作”，就必须开好两个会：第一个会是全班动员布置会，主要由教师讲，学生可提出一些问题来商讨；第二个会是各个活动小组的会，组长会前要精心准备，拿出经老师审批的活动方案供组员商定，然后，把要做的事情分派给合适的组员，限时完成。同时，宣布相关的纪律要求，杜绝“干的干，看的看”的现象。“实施体验”一步至少要有四个环节，即个人搜集材料――共同整理材料――撰写修订汇报材料――研定最佳呈现方式。第五步交流展示是活动的高潮，需精心安排，从硬件设施到环境布置，从活动程序到主持计分都得反复推敲，力争妥当、流畅、吸引学生，效果力争最优化。“评比表彰”是对优胜者的鼓励肯定，也是对整个活动得失的分析和总结，鼓励的面要力争大一点。因为活动组织中必然会涉及到组建学习活动小组，所以简单地说一说分组的事，首先要指出的是，分组是必需的，以小组为单位开展学习活动，有利于培养学生合作、交往、分享的意识和能力，有利于形成竞争的态势，有利于使每个学生都参与活动，人人动手动脑做贡献，升能力。其次，分组的原则是同组异质，异组同质，确保公平、均衡，竞争有基础、有氛围。每组规模在4-7人为宜。再次，每组的构成人员应相对稳定、不宜经常变化，以形成组员的小组荣誉感。当然，也不是固定不变的，为消除审美疲劳，增添新意，在组织个别综合性学习活动时，可以考虑按兴趣爱好编组，使学生的热情更高、成果更丰。比如“漫步诗苑”一课，一些孩子喜爱“红楼诗”，教师就同意5名同学组成“红楼组”，在朗诵、切磋的基础上，孩子们加深了对《红楼梦》的认识，最后她们竟别出心裁地编出剧本，把几首红楼诗串在一起演了一出戏，受到师生的好评。（二）文本开发模式这里的“文本”，不单是指语文教科书，也包括其他学科的教科书和课外书，课外书应是健康的、正版的，最好是经典的。为追求学习的实效性，我们提出“立足语文教材，向相邻学科和课外书刊逐步拓展”的开发思路。巩固课内所学，扎扎实实地向课外延伸，真正做到课程内外有机结合。比如，“我爱我家”一课，可引导学生先向课内看，包括八、九年级的课本（网上有电子课本），于是发现了《走一步，再走一步》、《我的母亲》（胡适）、《竹影》、《爸爸的花儿落了》、《我的第一本书》、《背影》、《台阶》等课文。此时阅读，学生会对母爱、父爱、亲情有较深的思考，在探究什么是真正的爱和亲情时会有比较理性的互动。同时，学生也会逐渐领会到：“语文课文是思考解决实际问题的重要资源”的道理。再向课外看，于是找到了历史课中的“孟母三迁”、“孔融让梨”、“岳母刺字”，课外书中的《傅雷家书》、《超越自我（刘墉）》等等。之后，联系现实，探究“妈妈的唠叨”的问题，就有了坚实的认识基础和情感基础，表演《我想出走》这一情景剧时，学生就会更入理、入情、入戏。（三）多元立体化评价模式最大程度地激励学生主动、积极、自信、高效地开展语文综合性学习，提升语文素养和综合能力是实施评价的目的。因而，要坚持“以评价促发展”的基础理念，开展多元立体化评价，具体实施如下：首先，要对繁复的目标体系进行简化，进而制成《初中语文综合性学习活动量化评估表》，即从“任务明确，分工合理”、“过程流畅，合作良好”、“成果明显，及时上报”、“展示精彩，内容充实”等四个方面对各组学习活动的情况进行评分，最后综合评价，这样，便使评价易于操作。我们认为好的实践者应能把复杂的事物简便化，而不是生搬硬套，不知变通。其次是用好《评价表》，用于学生互评，可供学生评审委员会评委评价各个学习小组的学习活动情况，也可用于学生评价本组组员学习活动的过程和成果。组均分高的就是优胜组，组内评价可推出“智慧星”、“进步星”、“合作奖”、“组织奖”，从而扩大褒奖面。用于学生自评，是为了促使学生自省自检，不断优化自己的语文活动意识和行为。最后，教师的评价应贯穿活动始终，以促进学生积极主动地参与学习活动，不断发展能力、完善个性。特别强调，最终的总结应由教师来做，要重在定性评价，少做定量评价，以鼓励肯定为主，让学生学得有趣，学得有劲，学得有收获、有意义。适应不同课题的需要，笔者的同仁们在实践基础上还建立了“学科沟通模式”、“社会生活结合模式”和“调查分析模式”，这里不再赘述。要强调的一点是，各种模式在实践运用时是可以兼容的。总的来说，我们对初中“语文综合性学习”实践操作方式做了一些研究，取得了一些成果，但是，我们对语文综合性学习的教学规律的认识仍是比较肤浅的，心中仍有不少困惑和无奈，但我们相信，随着素质教育的深入推进，语文综合性学习一定能得到更多的关注和重视、研究和探索，迎来它蓬勃发展的时节。PCI危险性与冠脉病变类型的关系冠脉病变类型与成功率的关系1年后无事件生存率7581（一）PCI并发症危险因素2.临床因素1)年龄和性别:高龄>70岁;女性；体表面积<1.6cm2,2）疾病状态：心力衰竭，AMI，UAP；肾功衰（Cr>2mg/dl)；左主干病变；急诊PCI；既往实施PCI或CABG。

（一）PCI并发症危险因素3.操作技术因素：器械选择不当术中操作不当

冠状动脉夹层1.夹层形成两大原因冠脉解剖因素器械、技术原因弥漫长病变成角病变钙化病变偏心病变慢性闭塞病变导引导管操作不当导引导丝选择不当球囊直径大于病变血管直径2.夹层分类（NHLBI）分型特点急性闭塞发生率（%）

A管腔内少量透X线区----少量或无造影剂滞留B透X线区分成两个平行管腔3少量或无造影剂滞留C管腔外帽样改变，10有造影剂滞留D管腔内螺旋样充盈缺损30

E

新出现持续充盈缺损9

F

非A-E型导致血流闭塞693.夹层防治严格规范导管操作规程根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支架风险评估及时植入支架，防夹层扩展钙化病变忌高压反复扩张灌注球囊升压药，如多巴胺等有条件插入IABP除颤、临时起搏器紧急冠脉搭桥术（理论期待）指引导管引起血管夹层指引导管引起的冠脉夹层1A造影Ｂ撕裂球囊扩张引起的冠脉夹层2A造影B撕裂冠状动脉急性闭塞

1．定义：PCI过程中或后病变靶血管完全闭塞，表现为冠脉TIMI0-2级血流。

2．分型：

急性闭塞：完全闭塞，TIMI0-2级血流临近闭塞：狭窄加重，TIMI2级血流高危闭塞：先兆闭塞，残余狭窄>50%，TIMI3级3．冠脉急性闭塞的原因

冠脉夹层80%

冠脉血栓15-20%?

冠脉痉挛1-5%?

4．冠脉闭塞与未闭塞患者恶性事件发生率恶性事件急性闭塞（%）无急性闭塞%死亡51AMI10---502急诊CABG25---603围术期死亡5---10---围术期MI40---全国第三次冠心病介入治疗病例注册登记，择期PCI冠脉急性闭塞率为0.8%5．冠脉急性闭塞的危险因素技术操作因素：夹层、大球囊、低血压、抗凝不充分致死因素：左心功能受损、左主干、多支病变病变因素：扭曲、成角、弥漫、偏心、CTO、多支、血栓性等病变冠脉急性闭塞的识别胸痛90%心电图ST抬高75%低血压20%心律失常（传导阻滞、室颤）1~10%心肌酶增高3倍以上造影前向血流TIMI0~1级冠脉急性闭塞的防治血管直径<2.5cm急性闭塞血管直径>2.5cm药物治疗：无症状或小范围缺血再次PTCA或STENT局限性夹层严重或螺旋型夹层植入STENT多个STENT结果不满意紧急PTCACABG稳定血流动力学状态！耐心操作、临危不惧！病例急性闭塞A造影Ｂ闭塞支架内血栓指支架植入后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，导致心脏性猝死，急性心肌梗死.其定义分为：１）肯定性支架血栓形成--即经冠脉造影证实者;2)可能性支架血栓形成--即虽未经造影证实，但临床资料高度怀疑者.3)不能除外性支架内血栓形成—介入治疗后患者猝死,没有对靶血管进行过血运重建,且无法确认”罪犯血管”支架内血栓1.原因病变血管特点支架本身原因弥漫长病变成角病变钙化病变偏心病变血管腔小于2.5mm支架的材质及设计药物涂层支架支架表面电位、结构、张力按发生时间分类急性支架内血栓：发生于支架置入后0～24小时亚急性支架内血栓：发生于支架置入后24h～30天合称为早期支架内血栓晚期支架内血栓：发生于支架置入后30天～1年迟发性支架内血栓：发生于支架置入后1年以上DES支架内血栓的发生率10个随机研究中DES支架内血栓发生率(5030例)研究名称支架内血栓支架长度支架长度/

随访时间平均参考血管直径发生率%mm病变长度(月)(mm)RAVEL018.01.88122.60SIRIUS0.421.51.49122.80ESIRIUS1.123.01.7092.55CSIRIUS2.026.21.80122.65ASPECT015.01.3562.94ELUTES0.716.01.48122.90TAXUS-II015.01.40122.99TAXUS-II1.115.91.52122.75TAXUS-IV0.621.71.5892.75TAXUS-IV0.419.81.6992.85裸金属时代为3~16%支架内血栓形成后果发生率低:0.87%后果严重:死亡率高(20~45%);非致命性心肌梗死60~70%费用高病人(幸存者)和家属身心受创医生的个人及社会影响受挫医疗纠纷不断

仍是当今PCI治疗中最主要的死亡原因之一支架内血栓形成的预测因素及对策临床因素:糖尿病,肾功能不全,左室射血分数下降(<30%)病变特征:弥漫病变,钙化病变,分叉病变,支架内再狭窄手术特征:多个支架,长支架,支架膨胀不良,参考血管节段残余狭窄,IVUS测量最小支架面积<5.0mm2;术后因素:

过早停用双重抗血小板药物支架设计与材质3.支架内血栓防治术前充分抗凝及抗血小板治疗术前、后低分子肝素

术中普通肝素足量预防处理

即刻CAG

多体位投照排除夹层再次PCI，软导丝扩张至残余狭窄<20%

且无充盈缺损病例急性血栓A造影C急性血栓B支架后病例亚急性血栓D右冠血栓B右冠造影C前降支血栓A左冠造影冠状动脉穿孔

--早期识别与处置策略心脏并发症血管闭塞血管破裂血管夹层穿孔血栓形成冠脉痉挛无血流现象支架脱落急性心肌梗死心脏压塞死亡冠状动脉穿孔发生率：0.15～2.5%

Circulation1994;90:2725-2730EllisS.Ajluni,ArnoldAZetal.Increasedcoronaryperforationinthenewdeviceera,Circulation1994;90:2725-2730穿孔的类型表现心脏压塞的危险I造影剂滞留而无外溢8II心包或心肌染色，但无喷射13III造影剂通过>1mm开放口喷射到整个心包腔63腔内穿孔冠脉穿孔至解剖腔内，如冠状窦机制及危险因素PTCA时导丝和球囊的损伤支架施放不当特殊器械的使用复杂病变的冠脉穿孔风险升高术者的经验少，对病变的认识不够全面PTCA时导丝前进、球囊前进、球囊扩张及球囊破裂等均可导致冠脉穿孔。球囊/血管直径>1.2时球囊扩张导致的撕裂可延伸至血管外膜引起冠脉穿孔，球囊破裂尤其是针孔状破裂会增加撕裂和冠脉穿孔的风险导丝穿孔多见于复杂病变，如CTO、分叉、迂曲及成角等

TEC、DCA及旋磨等改变血管壁完整性的器械容易导致冠脉穿孔。旋磨导致冠脉穿孔的危险因素包括：偏心病变、病变长度>10mm及血管迂曲应用硬导丝、顺应性球囊过分扩张、高压球囊扩张、支架经内皮下进入管腔，放置支架时球囊／血管>1.3/1时穿孔危险性高CTO、分叉病变、严重迂曲及成角病变、复杂的B型和C型病变诊断冠状动脉穿孔的诊断心包填塞的诊断冠脉穿孔的诊断明确的穿孔术中造影易发现小的游离穿孔造影不易发现，但是也会导致心脏压塞，应注意反复造影识别血管壁外血肿造影的间接表现是血管壁受压，PCI后远端血管腔的变小一般认为是痉挛所致，应注意排除穿孔，后者不会被硝酸甘油缓解对有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延迟穿孔心包填塞的诊断临床症状取决于穿孔的大小、液体量增长速度Ｘ线透视超声心动图磁共振术中或术后患者出现不明原因的胸痛、胸闷、烦躁、面色苍白、多汗、恶心、心动过缓或心动过速、低血压状态、一过性意识丧失时首先要想到时心脏压塞，此时应静脉注射阿托品提高心率和排除迷走神经反射，即刻行超声或Ｘ线透视都是诊断心脏压塞快速可靠的方法心影搏动显著减弱或消失（心影稍大）强烈提示心脏压塞，RAO30°透视下如果心影搏动消失、且心影内可见与心影外缘平行相隔的透亮带则结合症状可确诊心脏压塞，如果透亮带与心影外缘接近重叠则不提示有心包出血

当心包积液量<250ml时，心影大小可正常；当积液量>250ml时心影往往向两侧稍增大，心影形态可随体位而变化；当积液量>1000ml时，心影可向两侧普遍增大呈烧瓶状或梨状，心脏正常的弧度消失，心膈角变钝，心后间隙和上腔静脉增宽，肺野透明度增加简便、安全、灵敏、多角度多切面实时动态图像观察，并能了解血流动力学变化对数小时、甚至10天后发生的延迟性心脏压塞有较高价值及时发现和诊断心包填塞对避免严重后果具有重要意义术中造影发现冠脉游离穿孔强烈提示会发生心包填塞预防做好术前准备合理选择和使用导丝球囊及其他成形术器械的选择和使用充分了解病人病情，常备抢救药物、心包穿刺及心包切开引流包

硬导丝及亲水涂层导丝用于CTO病变时穿孔风险增加球囊破裂和直径过大均会导致血管穿孔。球囊破裂主要发生在钙化病变，预防措施是球囊用能扩张起的最小压力，对钙化病变用高压球囊增强指引导管支持以减少应用易穿孔导丝的可能、逐渐增加导丝硬度、通过病变后可换掉硬导丝措施都可减少使用易穿孔导丝的机会保证导丝在管腔内，导丝通过病变后头端应能顺利前进，并且头端旋转自如导丝通过病变后头端前进受限制提示其内膜下走行，应回撤并重新放置导丝器械直径过大：球囊／血管直