急性胸痛综合征急性胸痛的诊断与鉴别

关于急性胸痛综合征急性胸痛的诊断与鉴别第1页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三诊断与鉴别诊断第2页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三第3页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三胸痛三联征－－急诊一站式检查第4页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性冠状动脉综合征主动脉夹层肺栓塞第5页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromr）ACS非ST段抬高性ACS

不稳定性心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死

AMI第6页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三AMI临床表现临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，心电异常，一系列特征性心电图演变，生化标志物，包括血清心肌酶和心肌结构蛋白的动态变化。第7页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三临床表现诱发因素约1/2患者能查明诱发因素先兆半数以上患者有先兆症状，以新发生心绞痛/恶化型心绞痛最突出症状⑴疼痛少数患者疼痛位置不典型或甚至无疼痛。⑵全身症状⑶心律失常⑷低血压和休克⑸心力衰竭Killip心功能分级第8页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三危险分层高危年龄＞70岁前壁MI／多部位MI血流动力学不稳定／严重室性心律失常左、右束支传导阻滞源于AMI既往有MI病史合并糖尿病／未控制的高血压第9页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三心电图检查⑴特征性改变病理性Q波

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置⑵动态性改变⑶梗塞位置和梗塞范围

第10页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三第12页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三第13页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三心脏标志物测定1、血清酶学检查

CK/CK-MB4-6h内增高，24h内达高峰，3-4天恢复正常。（谷草转氨酶与乳酸脱氢酶特异性较差，已不推荐应用）2、肌钙蛋白心肌肌钙蛋白与骨骼肌中的肌钙蛋白在分子结构和免疫学上不同，为心肌所特有，具有很高的特异性。CTnT在AMI3-4h开始升高，2-5天达到峰值，持续10-14天。第14页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三第15页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三超声心动图选择性冠状动脉造影

第16页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三治疗一般治疗镇静抗焦虑保持大便通畅吸氧建立静脉通道流质/半流饮食（头几天）卧床休息至少12-24h，无合并症AMI鼓励早期活动第17页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三治疗抗栓治疗1、抗血小板治疗

阿司匹林0.1gQd起始负荷量160-325mg（非肠溶剂）氯吡格雷75mgQd起始负荷量300mg

2、抗凝治疗

肝素和低分子肝素（伊诺肝素）磺胺肝癸钠第18页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三治疗抗心肌缺血治疗/降脂治疗镇静剂硝酸酯类药物β受体阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物第19页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三治疗再灌注治疗溶栓治疗尿激酶链激酶tPA直接PCI第20页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三治疗合并症治疗心力衰竭心源性休克心律失常第21页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三1、康复和出院后治疗2、危险分层3、左心室功能评估4、心肌存活的评估康第22页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性冠状动脉综合征主动脉夹层肺栓塞第23页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三主动脉夹层分离（aortucdissection）DeBakey分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Stanford分型：A型B型第24页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）第25页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三临床表现疼痛突然发生的疼痛，起病即达高峰。A型在前胸，B型在背部、腹部。高血压通常因剧痛而使血压增高心血管症状主动脉关闭不全、心衰等压迫症状第26页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查心电图无特异性表现。

病变累及冠状动脉，可出现急性心肌缺血表现。第27页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查主动脉夹层的DSCT成像第28页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查超声心动图第29页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查主动脉造影术第30页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三诊断急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病。并结合超声心动图、CTA、主动脉造影等检查以诊断。第31页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三鉴别诊断主动脉夹层分离须与急性冠脉综合征、肌肉骨骼痛、心包炎、纵膈肿瘤、胸膜炎、胆囊炎、肺栓塞、脑卒中等相鉴别。第32页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三治疗（一）紧急治疗1、缓解疼痛吗啡类药物2、控制血压和降低心率联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，血压控制于100-120mmHg，心率在60-75次/分3、严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通气，给予补充血容量第33页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三治疗（二）巩固治疗手术治疗第34页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性冠状动脉综合征主动脉夹层肺栓塞第35页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三肺栓塞（pulmonaryembolismPE）深静脉血栓形成引起肺栓塞

95%栓子来自下肢近端的深静脉血栓非深静脉血栓形成引起肺栓塞

第36页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三临床表现症状胸痛呼吸困难或气短咳嗽晕厥咯血第37页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三临床表现体征一般体征：发热、呼吸变快、心率增快、发绀等。部分患者伴有肺不张时可有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音。心脏体征有肺动脉第二音亢进及三尖瓣区反流性杂音。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。第38页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查血浆D-二聚体（D-dimer）

对急性PE诊断的敏感性达92%-100%，但特异性较低，仅为40%-43%。临床上D-二聚体对急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug，可基本排除急性PE。血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）增大。第39页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查胸片栓塞部位肺血管增宽，其远端血管变细。肺体积变小伴盘状肺不张。肺动脉高压、右心室增大，上腔静脉影增宽。第40页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查胸部CT第41页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查B肺栓塞患者肺通气显像影（正常）A肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）A肺灌注显像呈多发节段和亚节段缺损B肺通气显像正常第42页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查心电图

典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：

SⅠ加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ；胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。第43页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查第44页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三辅助检查肺动脉造影第45页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三诊断有静脉血流缓慢的患者伴有难以解释的呼吸困难应考虑到PE可能性。对PE诊断有参考意义的检查有PaO2降低、PA-aO2增宽、D-二聚体增高、典型的心电图和超声心动图改变。核素肺通气/灌注扫描是诊断PE最敏感的无创性方法。第46页，讲稿共50页，2023年5月2日，星期三鉴别诊断易于肺栓塞混淆的是肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、急性心肌梗死、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等。第47页，