急性硬膜下血肿清除术

关于急性硬膜下血肿清除术第1页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三延伸硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织间的一层坚韧的薄层膜状结构，是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨之间的”硬膜外“，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下在这两个间隙造成的血肿，也就被称为硬膜下血肿和硬膜外血肿。血肿的形状会有不同，一个是半月形的一个是梭形的，出血部位不同造成的临床表现也不同。简单地说：硬膜下出血：出血在硬脑膜之下往往有脑组织明显挫伤，比较容易引起脑水肿等，往往有意识障碍。多是对冲损伤。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之间往往有颅骨骨折头疼剧烈常伴有呕吐，不合并脑及其他损伤的话意识比较清楚。多是直接暴力之下的损伤硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡不会直接接触到脑组织，并且因为硬膜的限制血肿不容易出现扩散，很容易包在一块在CT或磁共振上面出现一个凸透镜形状的影子。因为不合并脑其它损伤的话意识比较清楚硬膜下血肿，基本上属于直接在脑组织表面出血，而脑组织表面没有什么限制的东西了，所以出血很容易向两面渗透，所以他的表现就会在靠近脑组织的一边看到血肿贴着脑组织的纹理，另一边贴着脑膜变成新月形状所以往往有脑组织挫伤，有意识障碍第2页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三第3页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三第4页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三第一部分：概述硬脑膜下血肿是一种常见的、致命的、却又不可逆的继发性疾病，常继发于对冲性脑挫裂伤或皮质静脉撕裂，多见于额颞部。急性硬膜下血肿症状类似硬膜外血肿，但昏迷时间长，中间清醒期不明显。症状取决于血肿的扩展。除有颅内压增高的症状外，常随着血肿推移脑组织导致脑疝危及生命。一旦确诊需要立即手术第5页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三病因急性硬脑膜下血肿是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，属复合型硬膜下血肿。急性硬膜下血肿出血来源多为脑挫裂伤皮质动静脉破裂，多为复合型硬膜下血肿，即与同部位脑内血肿、脑挫伤并存，个别与硬膜外血肿并存；部分急性硬膜下血肿出血来源于桥静脉损伤，原发损伤轻微，此类血肿多不伴有脑挫裂伤或脑挫伤轻微，称为单纯性血肿第6页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三临床表现急性硬膜下血肿多合并较重脑挫伤，临床分类大多数为重型颅脑损伤，伤后原发昏迷多较深，复合性硬膜下血肿中间清醒期少见，多表现意识障碍进行性加重，较少出现中间清醒期，即使意识障碍程度曾一度好转，也为时短暂，随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。在脑挫伤的基础上随着血肿的逐渐形成可迅速形成脑疝进入深昏迷。与单纯脑挫伤比较颅内压增加更加显著，患者伤后意识障碍更为严重。颅内压增高症状如呕吐、躁动比较常见；生命体征变化如血压升高、脉压差增大、呼吸及脉搏缓慢、体温升高等明显。伤后早期可因脑功能区的损伤和血肿的压迫产生相应的神经系统局灶性体征，如：中枢性面舌瘫及偏瘫、失语、癫痫等；出现小脑幕切迹疝时出现同侧瞳孔散大、眼球固定，对侧肢体瘫痪，治疗不及时或无效可迅速恶化出现双侧瞳孔散大、去皮质强直及病理性呼吸，进入濒危状态。特急性颅内血肿常见于减速性对冲性损伤所致硬膜下血肿。单纯性急性硬膜下血肿多有中间清醒期，病情进展相对较慢，局部损伤体征少见，颅内压增高表现及出现小脑幕切迹疝后表现与复合性硬膜下血肿相似。若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。。第7页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三检查辅助检查首选CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；颅骨X线平片检查，约有半数患者可出现骨折。1.CT扫描可于就诊后迅速完成，表现为脑表面的新月形高密度影，内侧皮质内可见点片状出血灶，脑水肿明显，同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位，是目前颅脑损伤、颅内血肿首选且最常用确诊依据。2.MRI可清晰显示血肿及合并损伤的范围和程度，但费时较长，有意识障碍者不能配合检查，多不应用于急性期颅脑损伤患者。第8页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三诊断对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其临床表现各具特点；小儿脑受压症状出现较早，较重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，易有神经功能缺损，癫痫较多，预后较成人差；老年人因血管硬化，脑萎缩，脑的活动度大，故轻微头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿反应不如青年人重，但组织修复能力差，恢复慢，并发证多，病死率亦高。治疗急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应刻不容缓，争分夺秒地尽早施行手术治疗。第9页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三1.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿>40ml，并且引起脑组织受压着2.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿<40ml，但同侧局部合并凹陷性骨折，脑挫裂伤或脑内血肿并且引起中线结构向对侧偏移>1cm、脑室或脑池受压明显或引起小脑幕切迹疝者。3.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿<40ml但引起明显神经系统功能损伤者4.经钻孔探查术证实有硬膜下血肿者麻醉方式：气管插管全身麻醉手术体位：侧卧位或根据外伤部位选择体位第二部分：手术适应症第10页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三病例介绍姓名：刘振明：男性：别籍贯：河南省永城市年龄：46岁婚姻状况：已婚入院日期：2015-3-29职业：农民病史陈述者：患者家属与患者关系：父女主诉：意识不清90分钟现病史：患者于90分钟前无明显诱因突然出现意识不清，摔倒在地，伤及头部，当即昏迷（持续时间不详）枕部流血，醒后恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，期间又摔倒一次后再次昏迷，呼吸困难，无大小便失禁，无四肢抽搐。院外未做治疗，急来我院就诊，予以行颅脑CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿。双侧额顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，弥漫性脑脓肿，枕骨骨折，以颅脑损伤收住院，患者入院以来呈昏迷状态。既往史：患“癫痫”10年，平时口服药物治疗。否认：高血压、糖尿病、冠心病史“否认”肝炎、结核、“等传染病史。无其他外伤及手术史，无药物过敏史体格检查：T：36.4℃P:80次/分R：20次/分BP：140/85mmHg第11页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三CT意见左侧额颞顶部硬膜下血肿，双侧额顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，弥漫性脑肿胀，枕骨骨折。右肺上叶肺挫伤，双肺下叶坠积征。心电图示：大致正常心电图第12页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三初步诊断：一、急性特重度闭合性颅脑损伤

1.左侧硬膜下血肿

2.外伤性蛛网膜下腔出血

3.双侧额叶脑挫裂伤

4.脑疝形成

5.左侧额叶脑内血肿

6.枕部皮肤挫裂伤二、癫痫第13页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三巡回护士（1）术前准备1.急性硬脑膜下血肿多为急诊手术，接电话时需了解病情，做好接诊准备。接通知后应快速准备好所需物品和抢救设备，（如抢救车，吸引器，电刀，脑科用电钻）护士、麻醉师和医生及时到位。2.接患者时携带患者病例，片子，术中所需物品。因患者意识程度与患者沟通注意事项，加床档防止坠床。注意转运途中安全。3.接患者入手术间立即建立两条静脉通路，吸氧，协助摆放好手术体位。第三部分：手术配合第14页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三（2）术中护理1.抢救程序要严谨，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。2.认真清点物品，迅速配合医生上台，连接好电刀、双极、吸引器、电钻并保证其功能良好3.术中严格执行查对制度，保持尿管通畅，若发生大出血时做好取血和输血工作：巡回护士再配合麻醉师紧急抢救的同时，还要配合手术台上各种物品的供应，同时要密切观察患者的生命体征，尿量、四肢末梢循环、皮肤颜色、温度、等4.关闭体腔前再次与器械护士清点物品5.执行无菌技术的监督6.注意病人保温，防止术中患者体温下降7.手术结束，病情稳定后同医生、麻醉师共同送病人回ICU第15页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三（3）术后1.各种管道标示准确2.护理文件书写无误3.安全转运4.认真做好交接工作第16页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三专科操作：（器械护士）手术物品准备：敷料包、衣服、脑科包、盆、镊子筒、1、4、7号慕丝线，11、22号刀片，脑科手术贴膜、电刀、双极电凝、脑科电钻、一次性吸引器，手套，脑室引流管、骨蜡、止血纱布、棉片、头皮夹、凝胶海绵，脑科头架外科洗手，穿手术衣，整理器械台与巡回护士一起共同查对台上器械、纱布、纱垫、小纱布、棉片、缝针、刀片、电刀头数目及是否完整、能否正常使用协助手术医生铺手术巾注意无菌原则第17页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三手术步骤及手术配合1.体位：仰卧位或根据外伤部位选择体位2.切口：根据CT结果设计马蹄形皮肤切口3.手术野皮肤消毒上至眉弓下肢颈肩部，前至耳廓后缘，后超过中线5cm4.弧形切开皮肤、皮下及腱膜层。用头皮夹钳夹持头皮止血，用吸引器持续吸引5.游离皮瓣止血，拉开皮瓣、暴露骨板，用电凝止血，用头皮拉钩牵开皮瓣。切开及剥离骨膜，显露颅骨。用23号刀切开，剥离子剥离骨膜6.于血肿骨板上方钻孔。用脑科电钻钻孔，边钻边用冲洗器滴注生理盐水浸湿骨孔，骨蜡止血第18页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三7.用线锯导板、线锯条、线踞手柄锯骨瓣。撬开骨瓣湿纱布包裹8.切开硬脑膜。用脑膜钩勾起脑膜、11号刀片切开，吸引器吸出血块，电凝止血。检查脑室内积血，清理血中彻底止血。用脑压板排出凝血块，吸出残余血块及破碎脑组织电凝止血9.缝合硬脑膜（清点用物：纱布，缝针、脑棉片、刀片及手术器械）用小圆针、3-0丝线缝合，生理盐水冲洗；放置脑室引流管，对颅内高压及脑组织水肿者可去骨瓣减压10.用大圆针2-0丝线间断缝合帽状腱膜；缝合皮肤，覆盖切口，消毒皮肤包扎伤口第19页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三护理评估术前评估患者与3月29日17点在全麻下行左侧去骨瓣减压硬膜下血肿清除术术后评估第20页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三三专科护理评估1.评估患者精神意识状态和病情2.评估手术方式、手术部位、手术体位的摆放及术中并发症的发生率3.预评估手术失血量及备血情况。4.评估患者外周静脉、全身皮肤状况5.潜在问题的评估（1.实验室检查阳性结果2.手术中出血3.术后感染6.评估患者生命体征，带入手术室各种管道通畅性7.手术间环境评估第21页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三护理诊断1.语言沟通障碍、行为紊乱、不合作：与疾病导致的意识障碍有关2.有呼吸、心跳鄹停的危险：与术中大出血、手术损伤脑组织及中枢神经有关3.有皮肤完整性受损的危险：与手术体位、手术时间及个体营养情况有关4.有组织灌注量改变的危险：与手术创伤、手术出血、体液补充不足有关5..术中异物残留的危险：与手术前物品请点、手术中物品添加计数、手术医生操作有关6.有感染的危险：与手术创伤、抵抗力下降有关第22页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三护理措施1.体位护理：准备充足合适的体位保护用具，安置患者体位时动作一致，操作轻柔，保持患者躯体平稳。消毒术区皮肤前注意保护眼和耳2.建立良好的外周静脉通路1-2条，必要时穿刺中心静脉监测中心静脉压准备足够的血及止血器材：如单双极电凝、棉片、骨蜡、明胶海绵、止血纱布等。保持术中循环稳定，准确记录出入量及失血量，失血过多时及时快速的输液、输血以维持患者组织关注充分3.各急救全套，保证2条通畅的负压吸引，以便紧急救治呼吸心跳骤停患者4.防止术中异物残留：器械护士提前洗手仔细检查包内物品数量、性能、完整性（2）术中所用物品必须是显影材质（3）按照手术器械清点规范与巡回护士对点并准确记录（4）器械护士集中精力观察手术进展，知晓器械和物品去向（5）术中添加物品有巡回护士完成和记录（6）关闭体腔前后器械数目正确无误方可逐层关腔5.严格执行无菌技术操作，防止感染的发生；手术时间长时应用抗生素；减少出血防止术中低体温，保证手术间适宜温湿度第23页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三开颅手术护理要点1.多为急诊手术，接通知后快速准备好所需物品和抢救设备2.脑疝形成后颅内压力较高，可快速静脉滴注甘露醇250毫升，防止切开硬膜时脑组织溢出或突然降压引起脑组织移位、血压下降3.术中出现脑组织急性膨出，应考虑其他