恶性心律失常的处理

关于恶性心律失常的处理第1页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三心律失常处理的原则要考虑的问题：

——是哪一种心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第2页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三心源性猝死心源性猝死的发病率：

300,000－350,000/年，冠心病死亡率下降≠猝死绝对数字降低时间依从性的危险临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后6－18个月年龄、遗传、性别、种族猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定CRP高血压：LVH、LBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式第3页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三流行病学没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的PVC＜运动实验PVC年龄小于30岁＜年龄大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩

器质性心脏病患者出现PVC与NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标ACS时的室速与室颤

心梗24－48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVC和NSVT

第4页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三室速分类根据临床症状来分类

血液动力学稳定血液动力学不稳定根据心电图来分类

非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤根据心脏疾病来分类

第5页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三室性心律失常的分类以心脏基础分类

——不合并器质性心脏病

——合并器质性心脏病以预后分类

——良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。

——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。

——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。

第6页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三室性心律失常的治疗

药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）植入性和体外心脏复律装置消融外科和血管重建治疗第7页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三药物治疗抗心律失常药的评价

——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实

——除β阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法

——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗

——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用第8页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三抗心律失常药物β－阻滞剂——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石第9页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三抗心律失常药物胺碘酮：

——胺碘酮总的长期生存益处还有争议

——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益

——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死

——SCD–HeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益

第10页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三抗心律失常药物索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常没有明显的改善生存的作用第11页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三抗心律失常药物可能应用的特殊情况

胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔第12页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者

——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗

——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用

——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗第13页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD误放电的患者

——β-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂

——如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率

——药物治疗无效时可能需要消融房室结第14页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤第15页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三无器质性心脏病室早的处理首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”第16页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三无器质性心脏病的室速发作时的治疗：

——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激

——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效

——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复第17页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三特发性室速右室流出道室速左室特发性室速第18页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三QRS(V1-V3)左室QRS(V1-V3)右室V2V1V3V6体表心电图定位先定左右第19页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三QRS(下壁导联)流出道QRS(下壁导联)心尖或近瓣环IIIIIIavF体表心电图定位再定上下第20页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三心电图特征LBBB图形，胸前导联移行绝少出现在V3之前，下壁导联高振幅R波第21页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三右室流出道间隔部第22页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三右室流出道特发室速药物治疗：维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺苷、利多卡因

第23页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三左室特发性室速第24页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三持续发作的左室特发性室速的处理

（包括电复律后不能维持窦律）

药物治疗首选维拉帕米！临时起搏治疗起搏心房？起搏心室？起搏频率？起搏时间？

起搏多用于血流动力学稳定的室速。静脉注射阿托品？急诊射频消融！！！第25页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：

——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右

——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天

——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高第26页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三一、联律间期极短反复发作的多形性室速临床特点：1通常无明显诱发因素，反复发作多形性快室速；2室速通常由联律间期极短的室早触发；间期多在280-320ms，有报道偶联间期短至0.20～0.24s。3窦律T波U波形态及QT间期均正常。4多数无明显器质性心脏病证据。5长期预后不良，易猝死。

Leenhardt报道一组14例患者，随访7年5例死亡，4例属猝死。第27页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

联律间期极短的室早第28页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三治疗首选维拉帕米有效。无反应时可试用：（1）静脉胺碘酮或与利多卡因联合。（2）静脉β-受体阻滞剂+胺碘酮（3）维拉帕米+倍他乐克维拉帕米并不能有效预防猝死。稳定后应植入ICD，室速可能长时间不发作后再次突然发作。第29页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三异搏定治疗特殊类型室性心动过速的临床疗效与安全性研究

目的探讨异搏定治疗特殊类型室性心动过速(室速)的临床疗效与安全性。方法对23例特发性单形性室速和短联律间距室性早搏(室早)诱发的多形性室速患者,使用异搏定每次5～10mg稀释后缓慢静脉注射,监测注药前后的心电与血压改变。室速终止后口服该药40～80mg,每日3次维持治疗。结果1例患者死亡,余22例均予静注该药而及时终止了室速发作,部分静注总量超过20mg的患者出现短时血压下降和窦房结功能抑制。16例口服维持治疗并随访8个月至6年的患者,室速未再发作或发作次数明显减少。结论异搏定对于这类特殊类型室速的疗效肯定,安全性较好,副作用少。不良反应发生与剂量有关。但异搏定不能防止短联律间距室早诱发的多形性室速患者猝死发生。第30页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三维拉帕米合用倍他乐克控制极短偶联间期多形性室性心动过速1例

患者男,16岁。因心悸4个月伴晕厥5次入院。X线胸片、超声心动图未见心脏扩大。血清钾4.0mmol/L。心电图(附图)示频发室性期前收缩,呈R-on-T现象,极短偶联间期多形性室性心动过速。未见其他类型心律失常。室性心动过速频率为250次/min。给予5％葡萄糖20ml+维拉帕米5mg静脉注射,室性心动过速终止。继予维拉帕米80mg口服,4次/天,室性心动过速仍有反复发作,加量至160mg,1次/8h,仍有室性心动过速发作。停用维拉帕米,改用双异丙吡胺、普罗帕酮、硫酸镁静脉滴注、利多卡因静脉滴注、倍他乐克、莫雷西嗪、胺碘酮等分别联用,均不能控制室速发作。后用维拉帕米80mg,1次/6h;倍他乐克75mg,2次/天,睡前加服倍他乐克50mg。再未见室性心动过速发作。出院后嘱继续服药,随访半年,无晕厥发作。第31页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三病例1男性，57岁，务农、以“反复心悸1月，晕厥3次”为主诉入院。当地县医院心电图“室性心动过速，心率240次/分”，予抗心律失常治疗不能控制。彩超、胸片等正常入院诊断：右室流出道室速心源性晕厥第32页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三14ECGV1第33页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三9ECGII第34页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三10ECGIII第35页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三13ECGaVF第36页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三EnsiteArray20第37页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三1第38页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三EnsiteArray腔内电解剖电位图中室速起源点（EA）及突破口（BO）之间放电形成线性消融。放电后观察期间仍偶发单发室早，与临床发作频发室早心电图有变异，等电位图示不同起源点（EA2、EA3）及突破口（BO2、BO3）发出的室早，分别于局部放电消融终止室早，经多次放电消融后，

ISO静滴下不再诱发。第39页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三第40页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤第41页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和ACEI都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物第42页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三有器质性心脏病的非持续性室速很可能是恶性室性心律失常的先兆评价预后并寻找诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一第43页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三有器质性心脏病的非持续性室速如诱发持续室速，或是心梗后伴EF明显下降：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗射频消融未诱发持续室速：药物治疗第44页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三有器质性心脏病的非持续性室速

药物治疗：治疗器质性心脏病和祛除诱因应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作第45页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤第46页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三有器质性心脏病的持续室速、室颤

（摘自“心律失常药物治疗建议”）发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、寻找可能存在的诱因外，必须及时治疗室速本身对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发第47页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg

——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg

——最高不超过2000mg（国内推荐）复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

第48页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类宽QRS心动过速如果诊断不清，应按照VT处理（证据级别：C）持续单形性VT伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）

第49页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）

血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）第50页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIb类稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C）

III类对于不明原因的宽QRS波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）第51页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南药物治疗注意点：

——注意低血压和促心律失常作用

——胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发

——胺碘酮在静脉后可以口服

——胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因

——胺碘酮转复稳定的VT并不理想

——普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压

——与缺血有关的VT利多卡因有效第52页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三无休止的室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过无休止室速：持续超过数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整ICD参数病因治疗第53页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三无休止的室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建（证据级别：Ｃ）

IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）

第54页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三IIb类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinalcordmodulation）（证据级别：Ｃ）第55页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三器质性心脏病室速---挑战！心梗后单形性室速（血流动力学相对稳定）？快频率VT慢频率VT无休止VT？ICD风暴？心肌病室速？第56页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三病例2患者：男性35岁，以乏力1年，反复黑朦、心悸、气促1月为主诉入院。辅助检查：

ECG：右室源性室速；心脏彩超：右房、右室扩大伴三尖瓣返流++；右室前壁运动减弱伴局部矛盾运动；左右心室舒缩功能改变诊断：致心律失常性右室心肌病（ARVC）右室源性室速；心功能II—III级

第57页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三术前窦律心电图第58页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三术前室速心电图第59页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三手术情况（08-4-8）

与考虑的问题1、电生理检查（ICD植入前）发现右室心肌电位低，…….？第60页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三手术情况（08-4-8）2、ICD植入过程：选用主动固定除颤电极；反复定位，右室各部位感知均很低，起搏阈值不良，最后仅在低位间隔感知5.5mv，起搏阈值0.8v，固定于该部位；考虑的问题：1、这类心肌病病人，应该选择何种类型的除颤电极？2、心肌病，感知不理想，是否还要继续植入ICD还是放弃？3、除颤电极是否可以放到中、高位间隔或更高的流出道？第61页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三DFT测试前，感知3.5-4.5mv第62页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三手术情况（08-4-8）DFT测试：T-Shock诱发280ms的VF，20J一次除颤转为136bpm的VT（临床型），手动ATP（Burst、Ramp、Ramp+）治疗不能中止；第63页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三DFT过程记录TShockVF诊断成立充电放电第64页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三手术情况（08-4-8）再次植入射频大头电极，电生理诊断‘右室流出道室速’成立，行射频消融术；因右室心腔内起搏带动不良，不能中止VT；可达龙150mg缓慢静推，仍未能中止。再次测试和透视，证实电极感知、阈值、位置无变化，结束手术。第65页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三术后治疗过程

（持续VT和低血压）术后第一天：再发VT，HR128bpm，BP70/46mmHg，停用可达龙，予多巴胺维持血压。术后第二天：使用多巴胺后VT频率升至138BPM，多巴胺减量维持。VVI超速起搏，VT不能终止。床旁超声示：起搏导线位置良好；心包未见明显积液。术后3-4天：持续VT，室率110-130BPM，根据BP、HR间断使用可达龙及多巴胺。术后第五天，VT110-130BPM，低血压状态持续不能改善，予20J手动ICD电复律，VT立即转复为窦律75bpm，血压恢复为110/70mmHg，VVI70-110BPM起搏，BP74/46mmHg，停起搏，4个多小时后，VT再次发作，140+bpm,血压53/34mmHg；继续静脉可达龙治疗，室速频率降至100-110bpm；第66页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三术后第六天（4月14日），再次ICD电复律，维持10小时后复发；术后第七天：行临时起搏，予AAI110-130bpm起搏，可夺获VT，血压恢复为106/60mmHg，VT未再发作；术后第八-九天：观察，停AAI起搏，维持窦律。术后第十天：持续窦律，撤除心房临时起搏导线；继续常规对症治疗，病情稳定，维持窦律，ICD各参数随访正常，出院随访。第67页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三治疗引发的问题该病例如提高右室起搏频率对预防VT复发有无作用？

——病人的VT有低血压的血流动力学改变，提示我们他如有右心室起搏时，很可能出现起搏器综合征，所以考虑应尽量减少右室起搏AAI起搏对该病例的意义

——予以快速心房起搏，旨在维持房室同步，防止室速持续发作。第68页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三AAI第69页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三综合处理，控制室速！！！第70页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三持续室速或室颤：预防发作Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效