发热的诊断思路课件

发热的诊断思路..Higherthan37.4℃(temperatureinaxillary)(orally>37.5℃)(vectal>37.8℃)定义..体温的测量：肛温、舌下、腋下(difference:0.3~0.5)程度:低热<38℃

中热38~39℃高热>39℃

超高热>41℃热型：稽留热、弛张热、间歇热等..致热原性发热非致热原性发热外源性致热源(病毒,细菌,内毒素等)内源性致热源(IL-1,IL-6,TNF)在下丘脑刺激前列腺素E2的产生体温调定点升高产热过多散热减少CNS体温调节功能失常..

细胞因子致热原:

IL-1,6TNFINF

急性期蛋白(APPs):

I型(升高):CRP、纤维蛋白原

淀粉样物质A、Lp(a)

铜蓝蛋白、血清铁蛋白

II型(降低):白蛋白转铁蛋白..病理生理调动机体免疫力：

急性期蛋白的合成增加白细胞释放及合成干扰素增加有助于辅助T细胞的增殖抑制微生物功能变化:

大脑皮层过度兴奋或抑制代谢增快，心肌耗氧量增加

消化道运动减慢，消化酶活力下降..Isfeverafriendorafoe?..原因不明发热(FUO)国外经典：不明原因发热体温>38.3℃，持续3周以上，入院后1周不能明确诊断Feverformorethan8dafterthoroughhistory,physicalexam,andpreliminarylabevaluationfailtoidentitythecauseoffever国内成人：发热持续3周以上，体温>38.3℃

儿童：体温>37.5℃持续2周以上..感染性疾病细菌感染：中耳炎、泌尿道感染、肝胆感染骨髓炎及深部脓肿感染性心内膜炎

各种传染病慢性咽炎、扁桃体炎和鼻窦炎病毒感染：CMV、EB等真菌感染衣原体、钩端螺旋体、立克次氏体寄生虫结核..结核诊断困难的原因临床表现不典型、变化多样、发病部位隐蔽治疗效果不好时易被否定诊断(深部、耐药)肿瘤、风湿性疾病等用激素/免疫抑制剂者发病率高，病情重易与原发病混淆应注意及时查找证据，新方法的开发(ELISPOT—检测抗原特异性T淋巴细胞)..非感染性疾病结缔组织病：恶性肿瘤：变态反应性疾病：组织破坏和坏死：产热过多：散热减少：体温调节功能失调：植物神经功能紊乱：风湿热、类风湿、SLE白血病、淋巴瘤药物热、血清病吸收热甲亢、肾上腺皮质功能亢进外胚层发育不良、广泛性皮炎暑热症、颅脑损伤功能性低热..DatafromBeijingChildrenHospital(744cases)感染63.2%风湿病13.7%FUO：13.0%恶性肿瘤4.7%其他5.4%..DatafromPUMCHospital(118cases)..治疗

对症和支持治疗对乙酰氨基酚:10~15mg/kgq4h

布洛芬:5~10mg/kgq6-8h

SeriousinjuryfromibuprofenoverdoseisunusualDonotuse

aspirin(associatedwithReye’ssyndrome)Tepidspongebathinginwarmwater(notalcohol)VeryyounginfantsSevereliverdiseaseHistoryofhypersensitivitytoantipyreticdrugs..Case1患儿女，12岁，间断发热1月余入院。患儿于1月前开始无明显诱因发热，体温达39℃，无明显寒颤，伴疲乏无力、咽痛等，无头痛、咳嗽、呕吐及腹泻等，当地医院按“扁桃体炎”治疗后好转，以后又反复，情况同前。发病以来患儿精神食欲尚可，无皮疹、关节痛，无脱发及光过敏，体重无明显减轻，大小便正常。既往史、个人史及家族史无特殊记载。

..查体：T38.9℃，P110次/分，R26次/分，BP100/60mmHg。发育正常，精神尚可。全身皮肤未见皮疹及黄染。颈部可触及数个黄豆大小的淋巴结，活动度好，无压痛。巩膜无充血及黄染，耳鼻(-)，咽部充血(+)，扁桃体II度，表面散在少许白色点状分泌物。心肺未见异常，腹软，无压痛，肝于肋下1cm，脾于肋下2cm，质软，肠鸣正常。脊柱四肢无异常，神经系统(-)。Case1..血常规：WBC15.6x109/L,N45%,L50%,M5%尿常规(-)，便常规(-)血生化：肝酶轻度升高，肾功能正常抗衣原体、支原体抗体(-)，乙肝5项(-)，血培养(-),TORCH(-)，咽拭子培养(-)血涂片、骨髓穿刺未见异常胸片正常，PPD(-)ESR64mm/hANA(-)，dsDNA(-),ENA(-)EB病毒IgM抗体1：80(+)Case1..Case2患儿男，2岁11月，间断发热1年8月余入院。患儿于1年8月前开始无明显诱因发热，体温达39.9℃，无头痛、咳嗽、呕吐及腹泻等症状，当地医院经各种抗生素治疗无效，因ptc、CRP和RF增高，按“Still病”给予强的松(10mgBid)后好转，但减量至5mg后又反复。因B超提示肝大，血异淋和EBV-DNA增高，给予更昔洛韦加干扰素治疗无效。发病以来患儿精神食欲尚可，无皮疹、关节痛。既往史、个人史及家族史无特殊。

..Case2查体：T38.5℃，P106次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。发育营养可。轻度Cushing征。颈部可触及数个黄豆大小的淋巴结，活动无压痛。巩膜轻度黄染，咽部轻度充血。心肺未见异常，腹软，肝于肋下3cm，脾4cm，质中等，肠鸣正常。脊柱四肢无异常，神经系统(-)。..血常规：WBC5.9x109/L,N65%,Hb96g/L，ptc497x109/L，尿便常规(-)血生化：ALT53，AST77，Bil22.9mmol/LTBA和GGT正常，肾功正常，TG/PT+A正常血培养(-),TORCH(-)，抗CP/MP抗体(-)，乙肝5项(-)，血涂片、骨髓穿刺未见异常胸片片状阴影，PPD(-)ESR29mm/h，EEG为窦速ANA(-)，dsDNA(-),ENA(-)Case2..B超：肝脾增大，胆囊结石心脏彩超：少量心包积液，肺动脉高压头颅CT：多发钙化及钙化周围低密度影T细胞亚群：NK细胞比例减低CD8+T细胞异常激活Case2肝穿刺活检：肝细胞肿胀，可见灶性坏死，汇管区淋巴细胞浸润原位杂交显示较多EBER(+)细胞..全球范围内广泛感染多发生在儿童时期我国3~5岁儿童中抗EBV衣壳抗原(VCA)-lgG抗体阳性率达90%以上可分为急性和慢性感染EBV感染..EBV抗体/EAEBV不同的抗原成分刺激机体产生不同的抗体抗EA抗体在感染的急性期出现较早，持续时间较短，随病程进展其水平渐降低，约2/3的患者在出现症状时，抗EA抗体已消失

EA-D/R：复制增加鼻咽癌的marker抗EBNA抗体一般于发病1个月后开始出现，逐渐升高，终生持续存在,表示EBV血清阳性..EBV抗体/EBNA抗EBNA抗体一般于发病1个月后开始出现，逐渐升高终生持续存在,表示EBV血清阳性注意：EBNA(+)不能除外急性感染，EBNA(-)也不能肯定过去感染..EBV抗体/VCA抗VCA抗体：

IgM：原发性近期EBV感染

感染后出现较早发病后3～4周达高峰，2个月末消失

IgA：EBV复制增加为鼻咽癌的marker

IgG：EBV血清阳性

持续时间比IgM长..EBV抗体的意义由急性原发感染进入潜伏感染后：VCA-IgG抗体、EA-IgG抗体水平逐渐下降；EBNA-IgG开始出现，随后VCA-IgG与EBNA-IgG维持在低水平CAEBV时：VCA-IgG及EA-IgG抗体滴度均升高，而EBNA-IgG滴度却较低或测不到VCAEAEBNAIgGIgM既往无感染----IM(急性期)+++-IM(恢复期)++/-+/--既往感染+-低+/-+慢性活动性感染高++/-高+-..EBV抗体的检测IFA(间接免疫荧光)对EBNA的检测阳性率高于ELISAELISA

对VCA-IgM的检测阳性率高于IFA对VCA-IgG的检测，以上两种方法相当嗜异凝集试验，见于70%左右的急性感染病例..传染性单核细胞增多症(IM)慢性活动性EBV感染(CAEBV)EBV相关性嗜血细胞综合征(EBV-HLH)X连锁淋巴细胞增生综合征(XLP)Burkitt’s淋巴瘤(BL)鼻咽癌(NPC)霍奇金氏淋巴瘤(HD)儿童风湿病(SLE，JIA等)淋巴增生性疾病：淋巴增生性间质性肺炎(LIP)

EBV相关的疾病..传染性单核细胞增多症(IM)..发热、咽峡炎、淋巴结病、肝脾肿大、皮疹婴儿原发性EBV感染大多数均无症状，儿童期以后约50%表现为IM血淋巴细胞(白细胞可或)

(淋巴细胞50%以上/总数高于5.0x109/L)异形淋巴细胞>10%(或总数高于1.0x109/L)IM的临床表现..EBV感染的证据以下1项为阳性VCA-IgM抗体阳性双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高EA抗体升高外周血中EBV-DNA拷贝数增高..为一种自限性,预后良好抗病毒药可以抑制EB病毒的复制，但临床上无减轻症状、减少并发症或缩短病程的作用有严重并发症者可以小剂量糖皮质激素短程治疗IM治疗和预后..慢性活动性EBV感染(CAEBV)..CAEBV概况EBV感染后出现慢性或复发性IM样症状，伴随EBV抗体的异常改变亚洲发病率高：日本报道最多,欧美相对较少难诊断：经常与儿童时期其它的常见疾病相混淆，如某些病原体的慢性感染性疾病、恶性淋巴瘤、幼年特发性关节炎全身型—Still病等死亡率高：约半数患儿于4~5年后死亡..CAEBV发病机制急性EBV主要感染B淋巴细胞，CAEBV时除感染B细胞外，主要感染T细胞和NK细胞—EBV特异的CTL功能异常逃逸免疫监控：一方面病毒本身抗原的变异，另一方面宿主本身的免疫监控异常遗传学因素：外周血单个核细胞染色体畸变、穿孔蛋白基因突变等..发热100.0%肝大83.3%脾大91.7%淋巴结肿大75.0%皮疹41.7%贫血75.0%黄疸33.3%CAEBV临床表现是经常困扰临床医生的需要仔细鉴别诊断的问题

..CAEBV临床表现黄疸、腹泻肝炎、肝衰牛痘样水疱病基底结钙化心肌炎、冠脉瘤间质性肺炎CNS浸润肾脏损害等..持续或复发性IM样症状，包括发热、淋巴结肿大、肝脾肿大，同时有其它系统的并发症如：血液系统、消化道、神经系统、肺、眼、皮肤和/或心血管系统(包括动脉瘤和血管病变)EBV的证据慢性病程不能用其它疾病所解释

CAEBV的诊断标准2005年，Okano..EBV证据的检查VCA和EA抗体的升高：VCA-IgG≥1:640

EA-IgG≥1:160VCA-IgA(+)和/或EA-IgA(+)和/或检测到受累组织(包括外周血)中EBV-DNA拷贝的增高..检测受累组织包括外周血中EBV-DNA、RNA、相关抗原及其克隆性,明确EBV感染的靶细胞:PCR(定量，定量)；原位杂交(例EBERs)；Southern杂交(包括EBV的克隆性)组织病理和分子学检测：常规组织病理、免疫组化、染色体分析、基因重排的研究(例免疫球蛋白、T细胞受体)免疫学的检测:一般的免疫学检查、外周血标记物分析(包括HLA-DR)、细胞因子的检测推荐的实验室检查..慢性EBV感染(CEBV)：由EBV引起的具有持续性传染性单核细胞增多症样的临床表现，但不伴有异常升高的与EBV复制抗原相关的抗体滴度，预后良好

严重CAEBV(SCAEBV)：具有更严重的临床及血液学的异常表现，以及异常升高的EBV相关抗原的抗体滴度，预后差CAEBV分型..SCAEBV诊断标准间断发热、淋巴结肿大、肝脾肿大血液学异常：贫血、血小板减少、淋巴细胞减少或增多、中性粒细胞减少、多克隆的免疫球蛋白病EBV的证据慢性病程不能用其它疾病所解释..阻碍DNA多聚酶合成的药物：阿昔洛韦、更昔洛韦阿昔洛韦加抗真菌药西咪替丁、雷尼替丁免疫调节剂：干扰素、IL-2、IVIG皮质激素、抗肿瘤药物(CsA)EBV特异的CTL、干细胞移植脾切除等CAEBV的治疗目前无令人满意的治疗措施，应控制疾病进展..影响CAEBV预后的因素ComparisonoflaboratorydataatdiagnosisofCAEBVbetweenlivinganddeceasedpatientslaboratorydataatdiagnosisLivingpatientsdeceasedpatientspWBC,cells/l6030476040102880.01RBC,cells×104/l4225639474.002Ptc,cells×104/l22.111.115.98.6.004AST,U/L143163146169.94ALT,U/L158210131143.54LDH,U/L8151130900868.94Ferritin,ng/ml1340464022608040.62IgG,mg/dl1870101019201190.85IgE,IU/ml36206380437822.03VCAIgG,GMT11701160.97EA-DRIgG,GMT200370.25EBNA,GMT3030.97..影响CAEBV预后的因素UnivariateanalysisoffactorrelatedwithCAEBV-associatedmortalityFactorOddsratio(95%CI)pLiverdysfunction6.0(1.80-20.4).004Thrombocytopenia5.5(2.12-14.5).0005Fever>1day/week5.0(1.62-15.8).005Splenomegaly4.8(1.46-15.9).01Hepatomegely3.0(0.87-10.1).08Anemia2.5(1.01-6.17).047Ageatdiseaseonset1.07(1.01-1.13).01InfectionofTcells2.5(0.90-6.9).08Lymphadenopathy1.4(0.48-2.8).74MonoclonalityofEBV0.70(0.19-2.6).58InfectionofNKcells0.36(0.13-1.01).05Hypersensitivitytomosquitobites0.24(0.09-0.71).006..影响CAEBV预后的因素MultivariateanalysisoffactorrelatedwithCAEBV-associatedmortalityFactorOddsratio(95%CI)pLiverdysfunction5.2(0.78-34.8).07Thrombocytopenia7.9(1.15-54.6).02Fever>1day/week2.5(0.52-12.2).25Splenomegaly5.5(0.73-42.0).07Anemia2.7(0.38-18.6).30Ageatdiseaseonset1.08(1.01-1.15).02..Case3患儿男，15岁，间断发热2年余，皮肤黄染、浮肿1周入院。患儿于2年前开始无明显诱因发热，体温达39~40℃，时有寒颤、头痛、恶心、呕吐及心慌等，就诊当地多家医院查骨穿、腰穿等正常，用抗生素和退热药后体温可降至正常，但最多1周后又反复。患儿8个月前因出现膝关节和双手PIP肿胀，北京儿童医院确诊为JIA，给予扶他林和MTX治疗，患儿出院后未规律服药，仍有反复发热。4周前可疑麻疹(皮疹、咽部疱疹)，1周前出现皮肤黄染、眼睑和双下肢浮肿、黑便。..发病以来患儿精神食欲尚可，体重无明显减轻。既往史、个人史及家族史无特殊记载。

Case3查体：T38.9℃，生命体征平稳。发育营养正常。皮肤巩膜轻度黄染，颜面及双下肢轻度指凹性浮肿。结膜口唇苍白。颌下及腋下可及黄豆大小淋巴结。心肺未见异常，腹软，肝于肋下5cm，脾4cm，移动性浊音(+)。各关节无异常，神经系统(-)。..血常规：WBC2.44x109/L,N77%,Hb74g/L，ptc193x109/L，尿pro0.3g/L，便OB(+)血生化：ALT124，AST77，TBil85mmol/LALB18g/L，肾功正常，TG稍高，Fib降低ESR9mm/h，CRP3.5mg/LRF155u/ml，AKA(-)，APF(-)，补体稍高血培养(-),TORCH(-)，CP/MP(-)，乙肝(-)EB-VCA/IgA(+)，VCA/IgG(+)胸片未见异常，超声心动示少量心包积液腹部B超：肝脾肿大，中等量腹水Case3骨髓穿刺可见组织细胞增生并有吞噬血细胞现象..嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症(Hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)

原发性家族性散发的免疫缺陷综合征

[X-linkedlymphoproliferativesyndrome(XLP)]继发性

外源性(感染相关性,常见EBV，CMV)

内源性（组织损伤，代谢产物）

风湿性疾病：MAS

肿瘤相关性

..细胞毒功能的异常—T细胞活化、增殖

细胞毒性T细胞(CTL)和NK细胞的细胞毒功能表现在清除病毒等感染原、使活化的T细胞凋亡活化的T细胞可分泌细胞因子巨嗜细胞活化、增殖吞噬自身血细胞发生机制..临床特征

临床表现轻重不等，变化急剧，重者预后差热型改变，从1~2个热峰变为3个峰或持续高热肝、脾、淋巴结肿大，肝肋下≥3cm且常进行性增大肝功严重受损：黄疸，肝酶升高，凝血功能障碍，出血倾向，DIC神经系统受累(激惹、倦怠、头痛、肌张力改变、颅压增高、惊厥等)其他：多系统受累

—ARDS、心脏、肾脏改变等..实验室检查

血细胞减少，尤其WBC和PLT在原有很高的基础上突然下降血清铁蛋白明显上升(>5000~10000ug/L)Fib明显下降(≤2.5g/L，甚至0)，ESR突然减慢LDH>1000ug/LTG升高(≥220mg/dl)骨穿或组织活检：大量分化良好的组织细胞吞噬血细胞现象..HLH2004诊断指南确定诊断—符合以下1或2中的任何一项：

1、符合HLH的基因学的诊断：家族性HLH有关的基因XLP有关的基因Chédiak-Higashi综合征有关的基因Griscelli综合征有关的基因2、符合以下8项标准中的5项：有继发因素或EBV初次感染的证据..HLH2004诊断指南(1)发热(2)脾肿大(3)血液学改变(影响外周血3系中的2系或以上)：Hb<90g/L(<4周的新生儿Hb<100g/L)Plt<100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L(4)高TG血症和/或低纤维蛋白原血症：空腹TG≥3.0mmol/L(265mg/dl)纤维蛋白原≤1.5g/L(5)NK细胞活性降低或缺如(根据当地的实验室标准)(6)血清铁蛋白≥500mg/L(7)可溶性CD25(即可溶性IL-2受体)≥2400U/ml(8)组织病理学标准：

骨髓/脾脏/淋巴结中噬血细胞现象，无恶性肿瘤的证据

..HLH2004诊断指南诊断时注意应尽量寻找噬血的证据，如果骨髓穿刺未见噬血现象，应进行其他脏器的检查，必要时重复骨穿以下异常对诊断有高度提示意义脑脊液单核细胞异常增多和/或脑脊液蛋白升高肝脏活检病理符合慢性持续性肝炎其他支持诊断的临床和实验室检查包括：脑/脑膜症状、淋巴结肿大、黄疸、浮肿、皮疹、肝酶异常、低蛋白血症、低钠血症、极低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白降低..EBV-HLH的治疗应该在抗病毒感染的同时治疗HLH，由于HLH病情严重、进展迅速、病死率高，确定诊断后应立即开始治疗，甚至在高度怀疑但尚不完全符合诊断时就应开始治疗主要的治疗药物包括糖皮质激素环孢霉素(CsA)依托泊苷(足叶乙苷，VP-16)IVIG..HLH

2004治疗指南初始治疗(1~8周)：地塞米松：10mg/(m2·d)×2wks5mg/(m2·d)×2wks2.5mg/(m2·d)×2wks1.25mg/(m2·d)×1wks，然后渐减停VP-16：150mg/m2，2次/周×2wks，然后改为1次/wk。如中性粒细胞<0.5×109/L同时骨髓增生低下则可开始即为1次/wkCsA：初始剂量为6mg/(kg·d)，分2次口服维持目标血浓度在200mg/L(肾功正常)如果2周后神经系统症状持续进展或脑脊液检查没有改善，建议应用鞘内注射治疗，每周1次，共4次

..维持治疗：

地塞米松：

10mg/(m2·d)，隔周连用3天VP-16：150mg/m2，1次/隔周

CsA：同初始剂量应该强调初始治疗期间的支持治疗每4周一次IVIG、预防性抗生素的应用、保护胃肠道等，必要时抗胸腺细胞球蛋白[ATG，10mg/(kg·d)×5d]、烷化剂抗肿瘤药物等HLH

2004治疗指南..Case4患儿女，九月，因“发现耳周肿物1个半月，发热半月”入院。于入院前1个半月发现左侧耳周肿物，约1.5×2cm，一周后右耳周亦出现肿物，质软，肿物进行性增大，质地转硬，似有触痛。入院前半月开始发热，体温最高达39.2℃，无其它伴随症状，曾于外院抗感染治疗，效果不佳。查体：中度贫血貌，双侧耳周明显肿胀，颌下可及数枚硬性结节，直径约1~2cm，质韧，活动差，触痛(+),心肺(-)，肝肋下3.5cm，脾肋下1.5cm，质软，边锐，神经系统查体(-)..血常规：Hb77g/L，WBC9.3x109/L，N0.58，L0.32，PLT100x109/L；ESR86mm/h，CRP171mg/L，血培养(-)，EB/VCA-IgM(-)，MP-IgM(-)，Rub-IgM(-)，Hsv-IgM(-)，CMV-IgM(-)，弓形虫-IgM(-)，铜兰蛋白637mg/L，血、尿淀粉酶(-)；尿CMV-DNA8.8×103拷贝Case4..BUS提示肝脾增大，双侧腮腺弥漫性肿大，其内探及多个大小不等的均匀低回声结节，血流观察不满意。复查提示颈部多发淋巴结肿大；胸骨骨穿：三系增生骨髓象；X线检查：双肺纹理重，呈间质性改变。左侧第四肋骨前端、左肱骨近端、左侧肩胛骨、右侧肱骨近端均可见骨质破坏影像，颅骨多发缺损；淋巴结活检：找到增生的组织细胞。诊断：朗格罕细胞组织细胞增生症、巨细胞病毒感染Case4..Case4..予更昔洛韦抗病毒，VP方案化疗，仍有发热，10天后血1-3-β-D葡聚糖598.2pg/ml,予氟康唑10天，仍发热，复查1-3-β-D葡聚糖4295pg/ml，停化疗，改用伊曲康唑。Case45天后体温正常，一般情况好转，2周后颈部淋巴结明显缩小，肝肋下2cm，脾未及，Hb86/L；继用伊曲康唑，3周后Hb100g/L，1月后复查1,3-β-D葡聚糖2636pg/ml，3月后6pg/ml..侵袭性真菌感染定义：侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症发病率增加：

广谱抗生素的普遍应用大剂量长时间抗肿瘤化疗药物的联合应用

HIV感染和AIDS发病率增多免疫功能低下患者(肿瘤、血液病、骨髓及器官移植等)增加试验室检测技术的改进..曲霉菌属白色念珠菌非白色念珠菌(平滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、吉列蒙念珠菌、热带念珠菌等)隐球菌毛霉菌组织胞浆菌侵袭性真菌感染..念珠菌曲霉菌隐球菌组织胞浆菌..侵袭性真菌感染中，白色念珠菌发病仍占第一位，曲霉菌第二位，但曲霉菌感染病死率位居第一主要的病理学改变：慢性肉芽肿样炎症、溃疡和组织坏死、急性化脓性炎症感染部位：肺部最多，其他包括血流感染、中枢神经系统、骨骼、关节、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤、心血管系统侵袭性真菌感染..念珠菌性食道炎..肺曲霉菌病....新型隐球菌肺炎..侵袭性真菌感染诊断宿主的高危因素临床症状、体征内窥镜检查、灌洗高分辨CT实验室检查：2次阳性

(1,3)-β-D葡聚糖(G试验)

半乳糖甘露聚糖(GM试验)

病原学—金标准：

组织学检查、培养(血、组织、无菌体液)..血清(1,3)-β-D葡聚糖为真菌细胞壁一种特有的主要成分(包括念珠菌和曲霉菌)，用于早期诊断深部真菌感染正常人血浆浓度低于4pg/ml，真菌感染者血液中该物质含量迅速增多，治疗后含量显著下降操作简便，2小时可出结果G试验..G试验敏感性为90%，特异性100%可监测其血浆中含量变化，提示对抗真菌药的治疗反应假阳性：用具被葡聚糖污染大剂量丙种球蛋白临床应用了多种抗生素

(头孢霉素、碳青霉稀类、氨苄西林/舒巴坦)..GM试验血清半乳甘露聚糖(GM)测定GM是曲霉菌细胞壁上的一种多聚抗原，在曲霉侵犯早期就可释放入血，这种抗原血症可持续1~8周对侵袭性肺曲霉菌病的诊断：GM敏感度为85.7%，特异度为95.7%..GM试验假阳性：双歧杆菌定植的新生儿应用抗生素(哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸等)支气管肺泡灌洗液中应用了勃脉力(plasmalyte)其他侵袭性霉菌病(青霉菌、组织胞浆菌病、芽生菌病)..抗真菌药物多稀类：

二性霉素:0.5~1mg/kg/d

二性霉素B脂质体复合物：3~5mg/kg/d三唑类：

氟康唑:3~6mg/kg/d,Qd

伊曲康唑:6mg/kd/次，Q12hx2dQdx2w5mg/kg/d,Q12h口服

伏立康唑:6~7mg/kg/次,Q12hx1d4mg/kg/次,Q12h维持

100mg(<40kg)~200mg(>40kg)，口服，Q12h白棘素类：卡泊芬净、米卡芬净..真菌感染的治疗确诊治疗—2~3个月

念珠菌(光滑、克柔除外):足量氟康唑，耐药可依次

伊曲康唑/伏立康唑/卡泊芬净/米卡芬净/二性霉素B脂质体

曲霉菌：首选伏立康唑，备选

二性霉素B脂质体/卡泊芬净/米卡芬净/泊沙康唑/伊曲康唑不能确定真菌种类时应选择广谱药物预防治疗：广谱抗真菌药接受高强度免疫抑制剂治疗的骨髓移植患儿急性淋巴细胞白血病诱导阶段粒细胞缺乏并同时接受大剂量糖皮质激素的患儿淋巴瘤接受联合化疗出现粒细胞及淋巴细胞双重减少者..Case5

男，8岁，1年前无明显诱因开始发热，体温达39℃，用退热药可退至正常，发热时伴全身淡红色斑丘疹，抗生素治疗无效，后出现右髋关节疼痛，3天前出现双手背肿胀疼痛。查体除双手关节肿胀外，可见表浅淋巴结肿大和肝脾轻度肿大，余无特殊异常。..血WBC36.78x109/L,N87.7%,Hb105g/L,ptc428x109/LCRP7.66mg/dl,ESR53mm/h,ANA(-),RF(-),血清铁蛋白831mg/dl肝功能ALT45u/L,CH5068.4u/ml,C436.8mg/dlTORCH(-),Mp-Ab(-),CP-Ab(-),EB(-),PPD(-)。骨髓穿刺未见特殊异常双手ｘ线示腕骨骨质疏松。幼年特发性关节炎(全身型)Case5..幼年特发性关节炎(JIA)起病年龄在16岁以下有一个或多个关节炎关节炎症状至少6周以上原因不明..关节炎的定义—

关节肿胀或关节腔积液并伴有至少两项下列指征活动受限活动时疼痛或关节触痛关节局部发热仅有关节痛或触痛不能诊断为关节炎幼年特发性关节炎(JIA)..全身型临床特点体温于每日或隔日高达39℃以上，甚至41℃以傍晚或凌晨较多持续数小时或更长，突然降至正常伴有寒战、肌肉酸痛等全身中毒症状热退后嬉戏如常发热的特点皮疹的特点随体温升降而显现或隐退分散分布，常为2~5mm大小的红色麻疹样斑丘疹最常见于躯干及肢体近端皮肤搔抓、摩擦或热等物理刺激可诱发皮疹出现..肝脾淋巴结肿大肝功能异常(多为轻度)心包炎或其它浆膜炎弥漫性肺间质纤维化神经系统症状系统受累的表现..JIA关节外的表现骨骼发育的影响生长停滞—骨龄落后、骨转化迟缓、骨骺过早闭合发生在某一局部如下颌—小颌畸形早期炎症刺激使骨化中心和骨骼发育增快，病侧肢体较健侧更长慢性色素膜炎—较严重的并发症

少关节型，且ANA(+)的女孩易患多为(2/3)双侧，一侧患病后另一侧常在一年内受累裂隙灯检查：前房液中细胞数增多，角膜背部表面有点状角膜沉淀物......JIA分型全身型幼年特发性关节炎(systemicJIA)少关节型幼年特发性关节炎(oligoarticularJIA)

持续性关节型JIA

扩展性关节型JIA

多关节型幼年特发性关节炎(polyarticularJIA)，

类风湿因子(+)多关节型幼年特发性关节炎，类风湿因子(-)银屑病性幼年特发性关节炎(psoriaticJIA)与附着点炎症相关的幼年特发性关节炎

(enthesitisrelatedJIA,ERA)未定类的幼年特发性关节炎(undefinedJIA)..JIA的治疗原则缓解症状，保持关节活动和肌肉力量防止或减少关节损害，最大程度地保持功能状态治疗药物：非甾体类抗炎药(NSAIDs)慢作用药(SAARDs)

改变病情药物(DMARDs)肾上腺皮质激素..糖皮质激素应用原则有致命的严重合并症如心包炎或致盲的虹膜睫状体炎等情况，要毫不犹豫的使用大剂量或冲击疗法全身型或多关节炎型的患儿临床症状严重，用NSAIDs无效时，可应用最小有效剂量

—治疗桥对少关节炎型可用关节内局部注射：德宝松0.5-1.0ml/关节..美国FDA批准用于小儿的NSAIDs

萘普生：10~20mg/(kg.d)(<1.25g/d)

布洛芬：20~40mg/(kg.d)(<3.2g/d)

痛灭定：15~30mg/(kg.d)(<1.8g/d)我国儿科的NSAIDs

萘普生：5mg/(kg.d)(<1g/d)

双氯芬酸钠：2~3mg/(kg.d)(<200mg/d)

布洛芬：10~30mg/(kg.d)(<2.4g/d)NSAIDs(非甾体类消炎药)..MTX(甲氨喋呤)10mg/m2.w，<20mg/w小剂量开始，逐渐加量次日服用叶酸5mg减少不良反应来氟米特(爱若华)20mg/d连用3天，改为10mg/d维持SASP(柳氮磺胺吡啶)10mg/kg.d，逐渐增加至30-50mg/kg.d，<2g/dDMARDs(改善病情药物)

(disease-modifyinganti-rheumaticdrugs)对JIA病人尽早进行DMARDs治疗已经成为儿童风湿病学界的共识..DMARDs(改善病情药物)

其它免疫抑制剂

CTX：1~3mg/kg.d，<100mg/d雷公藤多甙：1mg/kg.d，<60mg/d羟氯喹：5~6mg/kg.d，<200mg/d环孢霉素A(CsA)：2~5mg/kg.d，<300mg/d霉酚酸酯(MMF)：0.75-2g/d硫唑嘌呤：1~2.5mg/kg.d，<100mg/d

IVIG..生物制剂

Etanercept(依坦西普，TNF抑制剂)

Infliximab(英弗利西马，TNF抑制剂)

Adalimumab(阿达里马，TNF抑制剂)

Anakinra(阿即今拉，白介素抑制剂)

MRA(人类IL-6受体抗体)..Etanercept(Enbrel)依那西普(恩利)为可溶性TNF-α受体0.4mg/kg(最大25mg)皮下注射，每周2次不良反应有：局部反应(39%)、上呼吸道感染(35%)、胃肠道反应、皮疹等水痘易感患儿治疗前3个月应接种水痘疫苗，有水痘接触史时应中止使用..Etanercept:MechanismofactionMechanismsinRheumatology©2001EnrbrelTNF..Infliximab(Remicade)(英夫利昔，因福利美)一种人鼠嵌合的抗TNF单克隆抗体2000年被美国FDA批准用于中到重度类风湿关节炎的治疗3~10mg/kg/次有少数低血压病例，还可出现头痛和呼吸道充血..MechanismsinRheumatology©2001Infliximab:Mechanismofaction

TNFInfliximab..Case6男，13岁，间断发热2年余，再发11天入院。患儿于2年钱无明显诱因出现发热，体温38℃(偶有高热)，当地给予抗生素和对症治疗后好转。以后发热反复发作，多为高热，体温达39.5~40.5℃，热峰1~2次/d，可自行退热，持续时间1~20天不等，间歇期数天~2月。每次发热前患儿均有声音嘶哑、咽痛、口腔溃疡、颈淋巴结肿大，高热时有头痛、双膝关节疼痛和肌痛。..Case6患儿起病后1年曾行扁桃体切除手术，术后仍有发热。2年来生长发育正常。3岁前有多次高热惊厥史。查体：体温38.5℃，营养发育正常。双侧颈部可触及黄豆大小淋巴结，活动，无触痛。咽部充血，咽后壁多量淋巴滤泡增生，舌尖可见2x4mm大小的溃疡。心肺腹及脊柱四肢未见异常。..Case6血WBC3.11x109/L,N47.0%,Hb110g/L,ptc109x109/L；ESR20mm/h,ALT56u/L,ANA(-),RF1:80(+),IgG稍高，TORCH(-),Mp-Ab(-),CP-Ab(-),EB-IgG(+),PPD(-)。胸片、ECG、心脏彩超、头颅CT以及两次骨髓检查均未见异常。..Case6起病后1年时十二指肠引流胆汁培养奥斯陆莫拉菌。抗感染2周后体温正常，2个月后又开始发热。本次入院后胆汁培养为白色假丝酵母菌，给予斯皮仁诺治疗1周症状无改善。加用强的松20mgBid，1天后体温正常。激素逐渐减量后又出现发热发作，发作时强的松加量可控制症状。周期性发热综合征..周期性发热综合征(periodicfeversyndrome,PFS)复发性和周期性发热发热持续时间大多相同，从2~8天到2~4周多系统炎症(滑膜、浆膜和/或眼、皮肤等炎症)自限性急性期蛋白升高，但查不到感染的病原无症状间歇期可以完全正常..分型无热间歇期固定的PFS

PFAPA综合征(Marshall综合征)—传统型(periodicfever-aphthous

stomatitis-pharyngitis-cervicaladenitis)

周期性中性粒细胞减少症(CN)无热间歇期不固定的PFS

高IgD综合征(HIDS)TNF受体I相关性PFS(TRAPS)

Muckle-Wells综合征(MWS)缺乏无热间歇期的PFS—新生儿期多系统炎性疾病PFS为一组疾病的统称..PFAPA特征为周期性发热、口疮性口腔炎、咽炎、颈部淋巴结炎(首次发作多在5岁以内)可有中性粒细胞升高、血沉增快诊断标准：①

5岁以前开始的周期性发热②没有上呼吸道感染而出现以下至少一种体征

口腔溃疡、颈淋巴结炎、咽炎③

除外周期性中性粒细胞减少④发作间歇期完全无症状⑤生长发育正常..周期性中性粒细胞减少症因嗜中性弹性蛋白酶(ELA-2)基因(19p13.3)突变所致多为散发，25%为常染色体显性遗传每隔21天出现粒细胞减少症(<0.5x109/L)，同时伴4~5天发热多在1岁以内或幼儿期发病可有口腔咽部炎症、皮肤感染、颈淋巴结肿大..高IgD综合征常染色体隐性遗传，相关基因为甲羟戊酸酶(MVK)基因(12q2.4)多在婴儿期起病，发热持续3~7天，无热间歇不一致(4~8周)发热多伴有寒颤、头痛、呕吐、腹泻等症状可有斑丘疹、淋巴结和肝脾肿大持续性多克隆性血清IgD升高，至少1个月内2次，可达145~5300u/ml(正常<100)确诊需测定MVK活性(5~28%)..原发性免疫缺陷病主要抗体缺陷病

常见变异型免疫缺陷病(CVID)、IgA缺乏症T细胞和B细胞联合免疫缺陷重症联合免疫缺陷(SCID)其他已明确的免疫缺陷综合征

Wiskott-Aldrich综合征(WAS)、DiGeorge综合征免疫失调性疾病家族性HLH、X连锁淋巴组织增生综合征..原发性免疫缺陷病吞噬细胞数目、功能先天性缺陷

周期性中性粒细胞减少症、X连锁慢性肉芽肿病天然免疫缺陷

无汗性外胚层发育不良伴免疫缺陷自身炎症性疾病

家族性地中海热、家族性冷自身炎症性反应Syn补体缺陷性疾病..Case7

患儿女，4岁，主因反复发热伴三系减低2月余再次入院。患儿