慢性疾病的免疫预防及控制

关于慢性疾病的免疫预防及控制第1页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三目录慢性病流行状况肺炎球菌性疾病流行和肺炎疫苗接种流感流行情况和流感疫苗接种第2页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三一、慢性病流行状况第3页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三快速城镇化社会决定因素对慢性病的影响29748元381元快速工业化人均GDP1978年2010年快速老龄化快速城镇化18%50%55%1978年2010年2015年2000年2010年10.33%13.26%带来生活方式的快速转变第4页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三2006年中国卫生事业发展情况统计公报恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡专率（1/10万）慢性病：我国主要致死原因第5页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三我国庞大的慢性病高危人群中国心血管病报告2010人数（亿）第6页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三人口老龄化对慢性病的影响数据来源：世行慢病报告，2011。第7页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三人口老龄化趋势在中国11个省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水平。其中的大多数省/城市位于东海岸地区。这对当地的医疗保险系统将是一种日益增重的负担第8页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三烟草暴露、空气污染数据来源：2004、2007、2010中国慢病行为危险因素监测现在吸烟率现在每日吸烟率现在吸烟率现在每日吸烟率现在吸烟率现在每日吸烟率2010年男性居民现在吸烟率较2007年下降了7%，男性现在每日吸烟率下降了4%。男性吸烟者戒烟率和成功戒烟率呈缓慢上升总计男女第9页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三(死亡率按2000年世界人口年龄结构进行标化)

我国脑血管疾病死亡率在所列国家中最高，比欧美国家高4-5倍，比日本高3.5倍;我国恶性肿瘤死亡水平接近美国、英国、法国，高于日本、澳大利亚、印度和泰国；我国呼吸系统疾病死亡水平高于各国;我国心脏病死亡率水平低于印度，接近美国和英国，明显高于日本、法国、澳大利亚和泰国。国家总计脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心脏病损伤中毒消化系统疾病内分泌营养代谢疾病泌尿生殖系统疾病围生期疾病传染病和寄生虫病中国661.5149.4139.5110.3100.162.017.911.59.1-14.2美国543.531.9134.438.6123.546.820.624.712.17.316.0日本364.345.0119.216.038.239.415.17.57.70.58.2英国516.843.7142.734.4106.025.625.89.36.75.75.1法国442.928.2141.619.346.948.423.615.96.43.97.4澳大利亚417.033.4126.924.384.835.213.515.48.05.06.0印度1,291.5122.0108.788.8261.2116.743.325.016.157.6211.3泰国856.465.1129.269.787.573.631.450.633.611.5182.5中国与部分国家常见死因死亡率（1/10万）第10页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三中国慢性病防治工作规划（2012-2015）8个目标24个指标3项原则7项策略5项保障基本原则：坚持预防为主、防治结合。坚持分工负责、分级管理。坚持关口前移、重心下沉。第11页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三“工作规划”工作目标（至2015年）高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区）。慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）。营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。12第12页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三行动以社区为平台以全科医生培养为重点以健康档案为手段以信息化为核心以医改公共卫生均等化为抓手以公立医院改革为契机以健康城市为载体以创建示范区为契机以健康生活方式行动为载体以控烟为重点以癌症早诊早治为突破口13应对策略与行动第13页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三主要做法制定个性化治疗方案确诊评价自我管理教育病情稳定门诊或住院发现异常高危人群/自愿筛查慢性病前期登记随访干预慢性病患者慢性病疑似登记指标控制不佳，急症、并发症等复杂情况定期随访、监测、自我管理支持教育患者管理效果评估健康人群质控督导评估总结计划社区卫生服务中心医院疾控中心1.以社区为平台，实现慢性病防控有效运转。应对策略与行动第14页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三现状：合格全科医生匮乏。全国全科医生仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。主要做法2.以全科医生培养为重点，提供规范化慢性病防治服务。培训：通过对口支援、招聘执业医师、全科医师培训等加强基层人才培养。逐步建立统一规范的全科医生培养制度，即全科医生“5+3”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养。应对策略与行动第15页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三新生儿婴幼儿学龄前儿童童年-小学生青春期-中学生青年中年老年出生信息儿童保健计划免疫高血压防治肿瘤防治糖尿病防治孕产妇保健居民健康体检中小学生保健截止2012年1月，全国累计建档9.82亿，其中规范化电子健档8.52亿。3.以健康档案为手段，实现慢性病全程管理。主要做法应对策略与行动第16页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接种第17页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三老年人和肺炎肺炎是感染相关死亡的最常见原因；USA（2005）：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位50%以上的肺炎患者是≥65岁的老年人因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人；“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage”“Pneumoniaisthefriendoftheaged”

WilliamOsler1892第18页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三19疫苗可预防疾病死亡数(WHO,2003年6月)/vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf.肺炎球菌疾病轮状病毒流脑ACHib黄热病乙型肝炎百日咳破伤风脊灰麻疹白喉5岁以内5岁以上合计肺炎球菌疾病

全球疫苗可预防疾病的第1位死因第19页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三10个欧洲国家26篇研究资料，

5,961例CAP病原分布情况肺炎链球菌肺炎衣原体呼吸道病毒肺炎支原体军团菌流感嗜血杆菌G-肠杆菌鹦鹉热衣原体考斯克斯体金葡菌黏膜炎莫拉氏菌其他WoodheadM.Chest1998;183S-187S510152025％

肺炎链球菌－CAP（社区获得性肺炎）首位致病因素％第20页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三肺炎球菌是60岁以上人群社区获得性肺炎的主要病因芬兰>60岁人群中社区获得性肺炎微生物学病原谱

[1a]Adaptedfrom[1]Jokinenetal.ClinInfectDis.200132(8)020406080研究对象总数(n=140)流感嗜血杆菌衣原体肺炎支原体呼吸道病毒肺炎球菌卡他莫拉菌未明原因4%13%3%12%48%3%34%第21页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三我国肺炎链球菌性疾病的研究情况我国在18个省、市、自治区27个医院和科研单位从病人标本中分离到712株肺炎链球菌，共有42个血清型，主要流行的8个血清型依次为5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。最近研究表明：从肺炎患儿痰中分离到55株细菌，肺炎链球菌占21.82%；从296例化脑患儿脑脊液、硬膜下积液、血液中培养出104株细菌，肺炎链球菌占7.96%；在18例反复呼吸道感染患者中，肺炎链球菌阳性率为22.6%；57例化脓性中耳炎中，肺炎链球菌占31.7%第22页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三实验室确诊的细菌性脑膜炎病例构成74例实验室确诊的细菌性脑膜病例18(24.3%)为CSF培养结果

62(83.8%)为PCR检测结果39(52.7%)S.pneumoniae肺炎球菌26N.meningitidis

流脑(predominantlygroupC)9Hib流感嗜血杆菌急性脑膜炎脑炎监测结果AcuteMeningitisandEncephalitisSurveillance第23页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三滥用抗生素可导致并加速耐药性的产生由于各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产生的最主要因素，而不适当的选用抗菌药、剂量不足、疗程不足、药品质量低劣等同样可导致并加速耐药性的产生抗生素治疗选择性压力肺炎球菌耐药汪复、张婴元主编.实用抗感染治疗学,2004版第24页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三肺炎球菌多重耐药率可高达88%以上

耐药模式四地(n=279)北京(n=63)上海(n=65)广州(n=61)深圳(n=90)青/呋/红134(48.0)16(25.4)42(64.6)30(49.2)46(51.1)红35(12.5)14(22.2)4(6.2)6(9.8)11(12.2)青/呋/红/曲30(10.8)5(7.9)2(3.1)12(19.7)11(12.2)青/呋/红/曲/亚19(6.8)13(20.6)1(1.5)3(4.9)2(2.2)青/红16(5.7)6(9.5)4(6.2)1(1.6)5(5.6)青/呋/红/亚15(5.4)6(9.5)1(1.5)5(8.2)3(3.3)青/呋/红/曲/阿9(3.2)1(1.6)3(4.6)3(4.9)2(2.2)青/呋/红/曲/阿/亚8(2.9)04(6.2)1(1.6)3(3.3)其他(8种)13(4.7)2(3.2)4(6.2)07(7.8)多重耐药*224(80.3)42(66.7)57(87.7)54(88.5)71(78.9)抗菌药物简写:青=青霉素;阿=阿莫西林;呋=头孢呋辛;曲=头孢曲松;红=红霉素;亚=亚胺培南。*多重耐药：同时对3种或以上抗菌药物不敏感，抗菌药物包括：青霉素类(包括阿莫西林)、头孢菌素类、红霉素、万古霉素、氧氟沙星、亚胺培南。姚开虎等.中国当代儿科杂志2008;10(3):275-279不同地区肺炎球菌的耐药模式及多重耐药状况株(%)第25页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三肺炎球菌疫苗接种WHO的建议

[1]7价肺炎球菌结合疫苗:<2岁儿童;

以及2-5岁有接种需要的儿童≥2岁可接种的23价疫苗的人群:≥65岁老人,特别是那些生活在养老院等机构中的之前有确诊的/疑似的肺炎球菌性肺炎病史的有慢性疾病:心，肺，肝或肾慢性疾病糖尿病，肾病综合征，酒精中毒，脑脊髓液漏…有免疫缺陷:脾功能障碍或无脾脏先天性免疫缺陷，全身性恶性肿瘤...器官/骨髓移植免疫抑制治疗（包括皮质类固醇）不推荐常规复种[1]WHO.WER,2003;78(14)第26页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三23价肺炎球菌多糖疫苗在严重的即时反应和潜在的长期的不良后果方面是安全的

[2]没有绝对的接种肺炎球菌疫苗禁忌症（除对疫苗的任何组份过敏或前一剂发生过敏性反应）

[1,3]局部不良事件（发红，肿胀和疼痛）:[3]30-50％的疫苗接种者发生持续1至3天在年轻和中年人中较常见短时和中度发热并不常见（2％），严重发热罕见。其他全身性反应报告也在预期内

[4]疫苗接种前肺炎球菌多糖抗体较高，有可能更容易发生局部和全身反应[3][1]SPCPneumo231998[2]WHO.WER,2008;83(42)[3]FedsonandMusher.In:Vaccines,4thed.,2004[4]SPPneumo23productprescribing200523价肺炎球菌多糖疫苗接种的安全性第27页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的美国CDC应用14年全国监测调查资料表明，肺炎球菌多糖疫苗对老年人和有潜在疾病的人预防侵袭性肺炎球菌疾病有效果(美国,1978-92)[1a]Graphadaptedfrom[1]Butleretal.JAMA,1993;270(15)

0102030405060708090100潜在疾病(在接种组./未接种组的分离菌株数.)

效果(%)糖尿病(9/122)解剖性无脾(89/23)冠状动脉血管疾病(15/73)

充血性心力衰竭(20/96)肺部疾病(50/186)

≥65岁有I免疫功能正常的人群

(70/373)95%CI:50-95%84%95%CI:14-95%77%95%CI:23-90%73%95%CI:17-88%69%95%CI:26-83%65%95%CI:57-85%75%疫苗效果并未随接种时间的延长而降低:5-8年后71%;≥9年后80%[1b]注：资料为接种14价或23价肺炎疫苗的病例.接种23价肺炎疫苗总的效果60％第28页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三最新临床研究：

“老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年”MusherDM,etal.Antibodypersistencetenyearsafterfirstandseconddosesof23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine,andimmunogenicityandsafetyofsecondandthirddosesinolderadults.HumVaccine.2011;7(9):919-28.该研究于2011年9月发表在《HumanVaccine》上，题为:“老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年，及接种第2剂和第3剂的免疫原性和安全性”第29页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三接种第1剂PPV23，抗体水平可持续10年MusherDM,etal.Antibodypersistencetenyearsafterfirstandseconddosesof23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine,andimmunogenicityandsafetyofsecondandthirddosesinolderadults.HumVaccine.2011;7(9):919-28.接种第1剂PPV23后，10年中抗体水平持续高于接种前水平*8种血清型包括：3、4、6B、8、9v、12F、14和23F第30页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三≥65岁老人接种疫苗对预防肺炎球菌性菌血症是节约成本的(美国)老人接种疫苗预防肺炎球菌菌血症的成本效用分析

(社会角度)

[1a]:老年人接种肺炎球菌疫苗增加的成本效果比(ICER)和质量调整生命年(QALY)，1993年美元价格年龄组增加的成本获得的增加的质量调整生存日期ICER≥85-8.58+0.58节约成本75-84-10.91+0.97节约成本65-74-6.68+1.48节约成本

所有≥65岁-8.27+1.21节约成本[1]Sisketal.JAMA,1997;278(16)仅在预防菌血症方面，这些结果强烈支持目前美国老年人接种肺炎球菌疫苗的建议注：如果肺炎球菌疫苗的效果包括对非菌血症性肺炎球菌肺炎和对非住院肺炎在内，节约的成本会更大.[1b]第31页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三10个欧洲国家中，65岁以上老年人接种肺炎球菌疫苗非常具有成本效果

[1a]这些结果支持在西欧等国家，对老年人广泛接种肺炎球菌疫苗

[1a]欧洲老年人接种肺炎球菌疫苗预防IPD有成本效果(10个国家)…0100,000成本效果比(CER)/QALY(€)>65岁人群接种肺炎球菌疫苗的成本效果比(CER)发病率=50/100,000病死率=20%5,00010,00020,00015,000无成本效果

[2]中等程度的成本效果可接受的成本效果BelgiumDenmarkEnglandFranceGermanyItalyNetherlandScotlandSpainSweden &Wales22,8479,23917,44417.22817.093欧洲10个国家与流感疫苗接种同时进行的肺炎球菌疫苗接种预防IPD的成本效果分析

[1a]Adaptedfrom:[1]Eversetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2007;26(8)[2]Amentetal.ClinInfectDis,2000;31(2)16,54413.74013.92012.02723,657第32页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三中国肺炎球菌疫苗目前我国使用疫苗种类：23价肺炎球菌多糖疫苗7价肺炎球菌结合疫苗2010年1-10月疫苗接种报告情况：23价肺炎球菌多糖疫苗1,762,692剂次7价肺炎球菌结合疫苗235,037剂次第33页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三三、流感的流行及疫苗接种第34页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三中国流感的季节性两种流行模式：北方冬季流行高峰：温带模式南方全年流行：亚热带和热带模式ShuYLetal.EmergInfectDis2010第35页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三流感活动情况-全国554家哨点医院ILI监测南方省份北方省份第36页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三流感病原学监测南方省份北方省份第37页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三流感疾病负担：仅是冰山一角流感慢性病恶化继发感染其它-痛苦不堪-缺课或缺勤-就医-使用抗生素-住院-死亡第38页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡2003-2008年，流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡率：北方城市：12.4/10万(范围:7.4-22.2)南方城市：8.8/10万(范围:5.5-13.6)超额死亡率与西方国家和亚热带、热带地区类似>86%的死亡发生在65岁以上人群期间，B型流感对死亡影响最大FengLuzhaoetal.BullWorldHealthOrgan2012.第39页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三荆州2010年4月-2011年3月实验室确诊流感住院率估计中国CDC,未发表数据.第40页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三中国的流感疫苗接种情况中国市场共17家流感疫苗厂家供应过三价灭活流感疫苗(TIV)（目前14家供应）5家跨国公司（4家供应）12家国内公司（10家供应）2009年最大生产能力为1.263亿人份裂解和亚单位TIV采用WHO推荐的北半球疫苗成分第41页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三流感疫苗市场自2002年显著增长，但似乎受环境因素推动2003SARS2005AvianfluthreatSource:NetsalesafterdeductionofreturnsWithnoexternaldrivers,theaveragegrowthisestimatedat~10%peryear…BJoutbreak-7%第42页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三2004-5至2008-9季节流感疫苗的供应和销售TIV每年供应量稳步增长：从1690万剂增加至3250万剂TIV实际销售率为75%：25%的疫苗返回公司销毁国内厂家供应68%的TIV2008-9年度，共销售2500万剂TIV，疫苗覆盖率仅为1.9%FengLetal.Vaccine2010第43页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三2004-5至2008-9年度各省流感疫苗销量与收入水平西南省份＜5剂/1000人至北京108剂/1000人在2007-8年度，北京、四川、新疆、贵州、宁夏，其销售率显著增高TIV年均销售量与各省人均GDP正相关上海和陕西例外第44页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三中国季节性流感疫苗推荐时间表2003200520072008200920102011…卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见(试行)卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见中国CDC:流感预防控制技术指导意见/流感疫苗预防接种技术指导意见

……第45页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三中国季节性流感免疫策略未纳入计划免疫：自愿和自费个别地区财政补助或医保政策北京：2007年开始，免费为≥60岁老人和学生接种克拉玛依：2008年开始免费为≥60岁老人和3-7岁儿童接种上海：为保障世博会，2009-10年季节为高危人群（≥60岁老人）、学生和公共服务人员（医务工作者）免费接种西安、珠海、苏州、昌吉等地：纳入到医疗保险中……第46页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三2012-13年度疫苗类型、抗原组份疫苗类型：灭活疫苗裂解疫苗：≥6月龄亚单位疫苗：≥6月龄WHO推荐的2012-2013年度北半球流感疫苗组份A/California/7/2009(H1N1)类似株A/Victoria/361/2011(H3N2)类似株，代替A/Perth/16/2009B/Wisconsin/1/2010（Yamagata系）类似株，代替B/Brisbane/60/2008（Victory系）疫苗剂型婴幼儿剂型：含每种组份7.5μg血凝素，6－35月龄婴幼儿成人剂型：含每种组份15μg血凝素，成人和≥36月龄儿童第47页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三建议优先接种人群原则上，接种单位应为≥6月龄所有愿意接种疫苗的人提供免疫服务优先推荐患流感后并发症发生风险较高的人群，以及有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员接种第48页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三2012-2013年度流感疫苗接种剂次6月龄-8岁儿童接种过≥2剂的季节性流感疫苗，且2010-2011年度以来接种过≥1剂或接种过甲型H1N1流感疫苗，本年度仅需接种1剂。其他6月龄-8岁儿童，建议接种2剂，间隔≥4周8岁以上儿童和成人仅需接种1剂第49页，讲稿共58页，2023年5月2日，星期三患流感后发生并发症风险较高的人群孕妇及计划在流感季节怀孕的妇女5岁及以下儿童，尤其是2岁及以下的婴幼儿60岁及以上老年人心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢病（包括糖尿病）等慢性病患者患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童（包括药物或HIV感染引起的免疫抑制）18岁以下青少年长期接受阿司匹林治疗者长期居住在养老院和慢