急性痛风性关节炎的诊断与治疗

关于急性痛风性关节炎的诊断与治疗第1页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三第2页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三痛风定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。临床特点：高尿酸血症(hyperuricemia)痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石慢性间质性肾炎(痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成第3页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三原发性痛风

多数原因不明，常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化等。少数(<1%)是酶缺陷(HGPRT或PRPPS)继发性痛风由肾脏病、血液病及药物等多种药物引起痛风的分类第4页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三血尿酸水平与高尿酸血症正常值范围高尿酸血症

mol/L(mg/dl)mol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）>420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）>350（6.0）更年期后同男性同男性注：尿酸1mg/dl=59.48mol/L第5页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三血尿酸水平与痛风发生率血尿酸水平(mg/dl)痛风发生率

>9.0 7.0~8.9%7.0~8.9 0.5~0.37%<7.0 0.1%高尿酸血症痛风约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风第6页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三

痛风及高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖：

有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药

物

诱

发：维生素B12、胰岛素、青霉素、利尿剂、抗痨药、环孢菌素A创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮

食

习

惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食第7页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三对痛风的认识历史公元前4世纪至18世纪帝王病富贵病古希腊医圣Hippocrates的三句名言1太监不会得痛风2女人在更年期以后才会得痛风3年轻男性除非荒淫无度不会得痛风第8页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三1776年瑞典药剂师CarlW.Scheels从痛风患者的肾结石中分离出尿酸对痛风的认识历史里程碑之一第9页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三1824年英国AfredB.Garrod发现痛风患者有高尿酸血症对痛风的认识历史里程碑之二第10页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三1898年Fischer阐明尿酸的化学结构，确认尿酸是由嘌呤形成对痛风的认识历史里程碑之三第11页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三痛风的流行病学20世纪50年代以前，是西方的一种流行病二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升上海(1998年)：男性0.44%，

女性0.03%全国(近十年)：男性0.46~0.83%，女性0~0.23%戴生明,等.临床内科杂志2002;19:S53-4DaiSM.RheumatolInt2009;30:inpress第12页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三痛风的好发年龄与性别男性---中年以上占患病率的95％

---患病高峰年龄在50岁左右女性---约占患病率的5％左右

---多发生在绝经期后第13页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三嘌呤代谢和尿酸合成途径图第14页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3第15页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三

肾脏对尿酸的排泄药物(利尿剂、小剂量阿斯匹林、抗痨药、环孢素A)引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关第16页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三原发性痛风的病因90%10%主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人升高尿酸排泄减少尿酸产生过多10%90%第17页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三痛风性关节炎(GA)的发病机制急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致-血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐-血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶第18页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三急性痛风性关节炎的临床特点起病急骤，突发于夜间或凌晨发展快，24-48h达高峰关节明显红、肿、热、痛疼痛剧烈70%首发于足第一跖趾关节初发单关节（85%）3-10天自行缓解缓解期不遗留任何不适第19页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三绝经期妇女和老年人痛风性关节炎的特点绝经期后妇女的急性痛风关节炎受累部位以寡关节炎或多关节炎比较常见老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变第20页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三痛风性关节炎首发与再发的间隔首发后（年）再发频率（%）<1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%>107%第21页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三痛风的实验室检查血尿酸增高>420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg

常规饮食<1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶第22页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三尿酸盐晶体第23页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三痛风的X线检查软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损第24页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解第25页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三A.关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶C.有以下12条中的6条者1.＞1次发作的急性关节炎 7.单侧跗骨关节2.最大炎症在1天内 8.可疑痛风石3.单关节炎 9.血尿酸高4.关节发红 10.关节非对称性肿(x-线)5.趾MTP痛或肿 11.无破坏的皮质下囊肿6.单侧趾MTP 12.关节炎发作时滑液培养阴性急性GA分类标准（ACR

1977年)符合其中三项中之一项中可确诊：第26页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三鉴别诊断

急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎

蜂窝织炎，丹毒骨性关节炎化脓性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎第27页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三血尿酸不高的单关节炎鉴别1急性痛风性关节炎2假性痛风3银屑病关节炎

(指或趾受累)4反应性关节炎5丹毒

关节软骨钙化第28页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三急性痛风性关节炎血尿酸不高

可能原因1目前的血尿酸上限是指饱和浓度，而否生理上限2急性发作时，机体应激血尿酸排泄增加3肢体末端的实际温度低于37C(30C时，溶解度268mol/L即4.5mg/dl)4微创伤导致尿酸盐结晶脱落5局部乳酸增加，PH下降第29页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三

治疗急性期－迅速控制炎症反应(止痛、消肿)

间歇期－纠正高尿酸血症－预防急性关节炎的再次复发－预防尿酸沉积对关节、肾造成损害

血尿酸维持在理想目标值：

297-357μmol/L（5-6mg/dl）

第30页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三一般治疗低嘌呤饮食戒酒减肥——控制总热量，多运动碱化尿液：尿PH6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物第31页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三控制急性发作尽早使用抗炎、镇痛或抗痛风药物治疗

——

秋水仙碱

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NSAIDs

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糖皮质激素

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镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”第32页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三秋水仙碱有诊断意义首次1mg，以后每2～3小时0.5mg，直至

①疼痛缓解②出现恶心、呕吐或腹泻③24h总量达6mg

以后改0.5mg，tid维持仅75%的患者在12-18h见效

50-80%的患者有毒副反应第33页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三非甾体抗炎药(NSAIDs)

NSAIDs能在24h内明显缓解AGA症状，作为一线药物使用。越早用越好头1～2天药量可加倍疗效迅速，用法简便疗程1周左右可与秋水仙碱联用，禁止2种NSAIDs合用第34页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三非甾体抗炎药(NSAIDs)传统NSAID:(胃肠道不良反应多)

吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等COX-2抑制剂：（胃肠道不良反应降低50%）塞来昔布、依托考昔第35页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三糖皮质激素口服：强的松10mgqd~tid肌注：得宝松关节腔内注射第36页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三降尿酸治疗痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈”即要将血尿酸水平控制在357µmol/L(6mg/dl)以下降尿酸药物的使用原则：小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素第37页，讲稿共39页，2023年5月2日，星期三痛风